Спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла

Спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла, що включає виконання верхньо-серединної Лапаротомії скелетизацію ділянки малої кривизни шлунка мобілізацію і перитонізацію шлунка, введення шлункового зонда скорочення об'єму шлунка, вшивання і дренування операційного Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги і може бути використаним для лікування хворих із надмірною вагою тіла, в тому числі хворих із кровотечею з гастродуоденальних виразок Існуючі методи консервативного лікування аліментарно-конституцюнального ожиріння - дієтотерапія, ппноз, рефлексотерапія, медикаментозна терапія - малоефективні (Mason Е Е , Doherty C Vertical gastroplasty for morbid obe^.ty \\ Digestive Surgery-1997-vol 14 -p 13355-1360) Тому хірургічне лікування хворих з ожирінням За останній час міцно ввійшло в клінічну практику Основним показанням до хірургічного лікування хворих з ожирінням є неодноразові безуспішні спроби лікування ожиріння консервативними методами і прогресуючі зміни ДІЯЛЬНОСТІ серцевосудинної і дихальної систем (Cuschien A , Steele R J С , Moossa A R , Oxford, Essential Surgical Practice -2000) В даний час в хірургічному лікуванні хворих з ожирінням застосовують дві основні операції одна спрямована на зменшення об'єму шлунка, що приводить до обмеження кількості їжі, яку вживають хворі, при збереженні пасажу по шлунково-кишковому тракті (ЖКТ) (горизонтальна, вертикальна гастропластика і гастрошунтування), інша - на зменшення всмоктувальної поверхні тонкої кишки поля, який відрізняється тим що скорочення об'єму шлунка виконують накладенням циркулярно вертикальних серозно-м'язових швів висотою 1-1,5см по умовній ЛІНІ», яка проходить по малій кривизні шлунка від стравоходу і по великій кривизн» - від нижнього полюса селезінки, з збереженням коротких шлункових артерій, що йдуть від судинної аркади у воріт селезінки, або вище чи нижче цієї лінії в залежності від ступеня ожиріння з наступним співставленням місць проколу голкою, стяганням лігатури, зв'язуванням н КІНЦІВ та їх обрізанням, при цьому шви виконують V і л подібними, чергуючи через один, і на відстані 0,5 см один від одного, а зонд видаляють після відновлення перистальтики шляхом вимикання н з пасажу їжі (різні види інтестинального шунтування) Найбільше розповсюджене - еюноілеошунтування (Лебедь Л В , Седлецкий, Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеинемий - Л Медицина, 1987 -216с) Операцію виконують наступним способом порожню кишку перетинають на відстані ЗО см від трейцевої зв'язки і анастомозують із клубовою кишкою на відстані 20 см від баупньової заслінки по типу «кінець в бік» 3 метою попередження рефлюкса харчових мас у виключений відрізок тонкої кишки дистально петлю клубової кишки проксимальніше міжкишкового анастомозу звужують поперечно до половини просвіту шляхом утворення складок, що інвагінують стінку кишки протягом всього напівкола за допомогою ряду вузлових серозно-м'язових швів В даний час це оперативне втручання не застосовують через наступні нестачі, високий ризик післяопераційних ускладнень до 30-50%, що зв'язані не тільки безпосередньо із самою операцією але і зі зміною процесів перетравлення їжі Після шунтування тонкої кишки розвиваються синдром мальабсорбцп, гіповітаміноз, розлади обміну електролітів, спостерігається прогрессування цирротичних процесів у печінці (Коморовский Ю Т , Данилишина В С //Врачебное дело 1979, № 2, с 67-69, Прудков Л И , Ранцев М А , Голубков и СО к. со О) 39760 соавт //Эндоскопическая хирургия 1998, № 3, с 15 16) Відомий також спосіб вертикальної гастропластики, що заключається в тому, що черевну порожнину розкривають за допомогою верхньо-серединно» лапаротомії За допомогою ранорозширювачів відкривають верхній поверх черевної порожнини Розкривають шлунково-ободову зв'язку Від зрощень звільняють задню стінку шлунка Через отвір у малому сальнику проникають у сальникову сумку і тупо пальцями формують канал у напрямку до кута Пса Безпосередньо латеральніше стравохідно-шлункового переходу створюють маленьке вікно Через сформований канал навколо подовжньої осі шлунка проводять гумовий катетер Фолея Навпроти кутової вирізки шлунка (біля 9см дистальніше стравохідно-шлункового переходу) і на відстані 3 см від малої кривизни циркулярним стиплером створюють вікно через обидві стінки шлунка При цьому стиплер розташовують таким чином, щоб край його робочої голівки стикався з раніше введеним у шлунок зондом діаметром 12мм Через сформований отвір вводять браншу ЛІНІЙНОГО стиплера і проводять до кута Пса Попередньо катетер Фолея прикріплюють до кінця ЛІНІЙНОГО стиплера, що відіграє роль провідника Завдяки такій методиці проведення ЛІНІЙНОГО стиплера і його положення стає безпечним і правильним Короткі судини шлунка залишаються зліва і не перев'язуються Після прошивання шлунка ЛІНІЙНИМ стиплером утворюється резервуар об'ємом 27-30 мол Завдяки введеному в шлунок зонду вихід із резервуара складає 10-12 мм Навколо стінки шлунка на зонді формують манжету з інертного матеріалу, який перешкоджає розтягу лінії скобкових швів У шлунок проводять назогастральний зонд (Саенко В Ф , Лаврик А С , Стеценко А П , Бубало А Ф , \ \ Современная технология хирургического лечения больных ожирением с использованием уменьшения объема желудка / метод рекоменд -Киев -2000 -17с) Спосіб горизонтальної гастропластики або гастрошунтування складається з наступних основних етапів виконання верхньо-серединної лапаротомії, при наявності каменю в жовчному міхурі - холецистоектоми, мобілізації лівого сегмента печінки, мобілізації і виділення стравоходу, мобілізації і ліпровання судин верхньої частини шлунка з боку малої і великої кривизни До недоліків даного оперативного лікування ожиріння необхідно віднести великий об'єм операції, можливість післярезекційних ускладнень - демпінг-синдром (Прудков А И , Ранцев М А и соавт Лапароскопическая гастропластика при патологическом ожирении // Эндоскопическая хирургия -1998 -№ 3 -с 15-17) Відомий також спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла шляхом бандажування шлунка Для бандажування шлунка використовують судинний протез При цьому в шлунок вводять зонд із балоном, що роздувається, діаметром 12 мм Балон, що роздувається, дозволяє, визначити резервну ємність сформованого «малого шлунка» Після лапаротомії скелетизують ділянку малої кривизни шлунка протягом 5 см, попередньо взявши на «держалки» стовбури блукаючих нервів При скелетизацО малої кривизни особливу увагу приділяють зберіганню зв'язок Латарже і ре тельній перев'язці судин Перитонізують малу кривизну Розкривають сальникову сумку, при необхідності розсікають зрощення між шлунком і капсулою підшлункової залози Проводять ревізію селезінки, видаляючи ґі зрощення із париєнтальною черевиною Ліпрують 3-5 коротких судин шлунка » перетинають шлунково-селезінкову зв'язку в проекції ворот селезінки Роздуваючи балон до 80 мл, на зонді формують малий шлунок Визначивши необхідну довжину манжети, витягають зонд і зшивають протез Накладену манжету по колу перитонізують 3 метою декомпресії в обидві частини шлунка вводять зонд Черевну порожнину дренують Рану пошарово ушивають, дренують підшкірну жирову клітковину поліхлорвініловими дренажами У перебігу першої доби дренажі промивають розчинами антисептиків, а надалі створюють розрідження за допомогою відкачувань (Саенко В Ф , Лаврик А С , Стенценко А И , Бубало А Ф Современная технология хирургического лечения больных ожирением с использованием уменьшения объема желудка // Методическая рекомендация -2000-Киев-17с) Існують і лапаросКОПІЧНІ методи вертикальної і горизонтальної гастропластики для зменшення об'єму шлунка Вони вимагають дорогого устаткування і спеціальної підготовки хірургів Зазначений спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла є найбільш близьким до того, що заявляється, по технічній сутності і результату, який може бути досягнутим, тому обраний нами в якості прототипу Основним недоліком зазначеного способу є те, що він травматичний або вимагає спеціального оснащення Крім того, спосіб зменшення об'єму шлунка не враховує ступінь ожиріння У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу покладена задача зменшення травматичності лікування хворих із надмірною вагою, а також дозування об'єму шлунка в залежності від ступеня ожиріння Задача, яка покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування хворих із надмірною вагою тіла, що включає виконання верхньо-серединної лапаротомії, скелетизацію ділянки малої кривизни шлунка, мобілізацію і перитонізацію шлунка, введення шлункового зонда, скорочення об'єму шлунка, вшивання і дренування операційної рани, ВІДПОВІДНО ДО винаходу, скорочення об'єму шлунка виконують накладенням циркулярно вертикальних серозно-м'язових швів висотою 1-1,5 см по умовній лінії, яка проходить по малій кривизні від стравоходу і по великій кривизні - від нижнього полюса селезінки, зберіганням коротких шлункових артерій, як» йдуть від судинної аркади у воріт селезінки, нижче або вище цієї лінії в залежності від ступеня ожиріння, з наступним зіставленням місць проколів голкою, стягуванням лігатури, зв'язуванням її КІНЦІВ І їх обрізанням При цьому шви виконують V і Л - подібними, чергуючи через один і накладають на відстані 0,5см один від одного, а зонд видаляють після настання перистальтики Зменшення травматичності способу лікування хворих із надмірною вагою досягається за рахунок того, що при формуванні манжети на шлунку 39760 не порушується його слизова Це дозволяє зберегти й мікроциркуляцію, кровопостачання не порушуючи тим самим фізіологічність травлення Дозованють сформованого об'єму шлунка досягається за рахунок того, що, у залежності від ступеня ожиріння, манжета, що обмежує об'єм шлунка, може бути сформована по умовній лінії, що проходить від стравоходу до нижнього полюса селезінки нижче або вище цієї лінії Надійність манжети за рахунок перешкоди й розтягу досягається завдяки застосуванню V і Лподібних серозно-м'язових швів, що накладають циркулярно, чергуючи один з одним Сукупність перерахованих вище суттєвих ознак способу, що заявляється, визначає його ІСТОТНІСТЬ відмінностей від прототипу і аналогів Спосіб виконують наступним чином Виконують верхньо-серединну лапаротомію Після лапаротомії скелетизують ділянку мало» кривизни шлунка протягом 5 см, попередньо узявши на "держалки" стовбури блукаючих нервів При цьому зберігають зв'язки і ретельно перев'язують судини Перитонізують малу кривизну Розкривають сальникову сумку і проводять ревізію селезінки Вводять шлунковий зонд На ньому формують манжету висотою 1-1,5 см по умовній лінії, що проходить по малій кривизні шлунку від стравоходу і по великій кривизні шлунку від нижнього полюса селезінки Формування манжети може бути виконане » вище, чи нижче цієї умовно» лжи Місце формування манжети, що обмежує об'єм шлунка, залежить від ступеня ожиріння пацієнта Особливу увагу приділяють зберіганню коротких шлункових артерій що йдуть від судинної аркади у воріт селезінки Манжету формують V » Л - подіб ними швами, що виконують через один, чергуючи один з одним, на відстані 0,5 см один від одного Місця проколу голкою серозно-м'язового шару шлунка зіставляють, лігатуру стягають, КІНЦІ лігатури зв'язують і обрізають Черевну порожнину дренують Рану пошарово ушивають, дренують підшкірну жирову клітковину поліхлорвжіловими дренажами У перебігу першої доби дренажі промивають розчинами антисептиків Надалі створюють розрідження за допомогою відсосів Зонд із шлунка видаляють також за допомогою вщсосів Спосіб ілюструє наступний приклад Хвора Б 58 років надійшла 02 03 2000р у клініку ХНДІОНХ через 12 годин після появи наростаючої слабості, запаморочення, дворазового рідкого дьоггьоподібного випорожнення, триразової блювоти типу «кав'ярною гущою» Відомо з анамнезу що, ДВІЧІ лікувалася консервативно в КЛІНІЦІ з приводу виразкової хвороби 12-палоі кишки, ОЖКК Загальний стан середньої тяжкості Шкіра і видимі слизові оболонки бліді Пульс 100 у хв AT 100/70 мм рт ст Язик сухуватий При пальпації живіт м'який незначно хворобливий у надчеревній області, печінка і селезінка не збільшені При пальцьовому дослідженні прямої кишки на рукавичці сліди калу чорного кольору Аналіз крові 2,7 х 1012 у л , нв 80 р/л гемотокрит 21%, Ц П 0,85, ШОЄ 20мм/с коагулограма час згортання 18 у хе , протромб індекс 78%, конц фібриногену 4,4 час рекальцифікаци 10/30" фібриноген н/о, активність 40%, КЩС крові Рн-7,41, Рсо2- 44, SB - 25,7, BE - 2,1, ВВ - 52,3, АВ - 26,8, ТСО 2 - 28, Ро2- 40, НЬо2 - 75 Класифікація надмірної ваги тіла Норма Надмірна вага тіла Ожиріння Морбідне ожиріння % склад жиру тіла = 1,2 (ВМ14 + 0,23 (вік) 10,8 (1 = чол , 0 = ж»н ) - формула Deurenberg % склад жиру тіла даної хворої =12 (40 63)+ + 0 23 (58) - 10,8 (0) = 62,1% (Cuschien A et a l , 2000, Oxford, Essential Surgical Practice, vol 1 , P227) ЕКГ горизонтальна позиція серця, гіпертрофія лівого шлунка, хронічна коронна недостатність Зроблено ургентну фіброгастроскопію в 12палій кишці на передній СТІНЦІ виразковий кратер до 4,5 в діаметрі заповнений фібрином, гематином, легко травматичний, цибулина не змінена Діагноз виразкова хвороба 12-палоі кишки, ускладненої ОЖКК III ступеня, сопутнє ожиріння IV ступеня Зроблена інфузійна терапія, гемотрансфузія і противиразкова терапія Загальний стан поліпшився, гемоглобін 120 р/л, ЕР 4,0 х 1012/л У плановому порядку виконують оперативне лікування верхньо-серединна лапаротомія За допомогою ранорозширювачів відкривають верхній поверх черевної порожнини Після мобілізації ДПК ВМ( 18,5-24,9 25.0-29,9 30,0-39,9 401 > ВОЗ ожиріння 1 ст ожиріння II ст ожиріння ПІ ст по Кохеру і шлунка, виконують СПВ у модифікації Шалімова О О , що розширююча пілородуоденопластика, скорочення об'єму шлунка виконано накладенням циркулярно вертикальних серозно-м'язових швів висотою 1,5см на відстані 0,5см нижче умовної лінії, яка проходить по малій кривизні від стравоходу і по великій кривизні - від нижнього полюса селезінки, з зберіганням коротких шлункових артерій, які ідуть від судинної аркади у воріт селезінки Резервуар шлунка об'ємом зменшений до 28-35 мол Дренування черевної порожнини з лівого і правого підребер'я рукавично-трубковими дренажами Рану пошарово ушивають, підшкірну жирову клітковину дренують поліхлорвініловими дренажами Протягом першої доби дренажі промивають розчинами антисептиків, а надалі створюють розрідження за допомогою вщсосів Післяопераційний перебіг без особливостей Хвора виписана 10 04 2000р із поліпшенням загального стану При огляд» через 6 міс скарг не має, стан задовільний, зменшено до 20% вихідної ваги, поліпшення з боку дихальної і судинно-серцевої систем 39760 Таким чином, спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла, що заявляється, є малотравматичним, ефективним способом хірургічного лікування хворих ВАГА/КГ. ПОКАЗНИК 104 даної категорії Не вимагає спеціального устаткування, простий у виконанні і може бути рекомендований для широкого впровадження в практику. РІСТ/CM" 160 ФАКТ повинний ЖЛ (МЛ.) 2420 4329 55 МОД (МЛ ) 6.4 5.9 108 ЧДД У ХВ. 6 ЗАД ДИХ НА ВД (С) 23 ЗАД. ДИХ. НА ВИД (С) 17 400 ДО (мл) BODY MASS INDEX (BMI) = 521 2 КІ7М = 40,63. Висновок: у стадії непостійної субкомпенсації. Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122) 3 - 72 -«9 (03122) 2 - 5 7 - 0 3 В % ДО ПОВ.