Засіб у формі гелевої композиції для лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта методом фотофорезу

Реферат: Винахід належить до медицини, а саме стоматології і може використовуватись для консервативного лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта, а також в до- та післяопераційному періоді хірургічного лікування генералізованого пародонтиту. UA 102500 C2 (12) UA 102500 C2 Засіб за винаходом для лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонту методом фотофорезу виконаний у формі гелю та містить як активні компоненти хондроїтину сульфат, метронідазол, повідон-йод, хлоргексидину біглюконат у визначеному співвідношенні. UA 102500 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід стосується медицини, а саме стоматології і може бути використаний для консервативного лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта, а також в до- та післяопераційному періоді хірургічного лікування генералізованого пародонтиту. Сучасний рівень знань про етіологію і патогенез захворювань тканин пародонта характеризує вірулентні бактерії пародонтопатогенних видів як домінуючий причинний фактор у виникненні гінгівіту та пародонтиту. При запальному процесі, спричиненому умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою, посилюються реакції окислення цілого ряду біосубстратів та відбувається викид медіаторів запалення. За їх участі проходить процес руйнування міжклітинної речовини, розлади мікроциркуляції крові, деструктивні зміни зв'язкового апарату та альвеолярного відростка, порушуються процеси регенерації. Колонізація пародонтальних тканин різними видами мікроорганізмів та продуктами їх життєдіяльності (токсини і ферменти мікробних клітин збільшують проникність тканин, руйнують їх) призводить до розвитку гнійнозапальних ускладнень при хірургічних втручаннях. За таких умов необхідним є призначення на тривалий час антибіотиків широкого спектра дії. Однак антибіотикотерапія, як відомо, призводить до побічних ефектів у вигляді формування антибіотикостійких асоціацій мікроорганізмів, дисбактеріозів, гепатотоксичності, алергічних реакцій, переходу захворювання у хронічну форму, імуносупресії. Разом з тим, тотальна ерадикація пародонтопатогенних видів мікроорганізмів унеможливлена стійкістю бактерій до різних фізичних і хімічних впливів, зокрема за рахунок їх здатності до внутрішньоклітинного паразитизму. З метою протизапальної та стимулюючої терапії при лікуванні захворювань пародонта, зокрема катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту різного ступеня важкості, існує велика кількість фармакологічних засобів. Поява різних побічних реакцій організму, зокрема алергічних, в результаті медикаментозної терапії зумовлює, певною мірою, ширше використання різних фізичних і фізико-фармакологічних методів лікування. За останні роки у медичній практиці набув поширення новий фізико-фармакологічний метод - фотофорез, що представляє собою поєднане застосування лазерного випромінення та медикаментних засобів, нанесених на шкіру чи слизові оболонки, що дозволяє посилити ефективність проведеного лікування. Лазерне випромінення, як самостійний метод лікування, забезпечує стимуляцію, в першу чергу, місцевих факторів захисту, має помірний вплив на регенеративні процеси. Стосовно антибактерійних властивостей у науковій літературі [Абакарова С.С., Царева Т.В., Ипполитов Е.В., Царев В.Η., Арутюнов С.Д., Григорьянц Л.А. Комплексный микробиологический и молекулярно-биологический контроль при применении лазерных технологий в практике хирургической стоматологии // Стоматология. - 2010. - № 5. - С. 52-58] є дані про те, що застосування лазерних технологій, які базуються на високоімпульсному впливові лазерного випромінення як з гідродинамічним водним ефектом, так і без нього, в ділянці втручання дозволяє отримати зниження кількості пародонтопатогенних бактерій, але повного їх усунення не відбувається. Проблемним у певних випадках є післяопераційний період, що супроводиться в'ялим перебігом регенеративних процесів, повільним загоєнням та реінфекцією. З огляду на це, виникає потреба поєднання дії лазера з середником, який одночасно володіє посиленою антимікробною дією та потенціює регенеративні процеси в тканинах пародонта. Відоме застосування фотофорезу мазі "Хондроксид", яку тонким шаром наносять в проекції лінії перелому нижньої щелепи [Герасименко М.Ю., Хамитова Г.С., Банков Μ.А. Ультрафонофорез и фотофорез мази хондроксид в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2004. - № 4. - С. 36-38]. Інфрачервоне лазерне випромінення здійснюють у постійному режимі при довжині хвилі 0,85 мкм, при вихідній потужності 5-15 мВт, по 5 хв на кожне поле. Курс лікування 8-10 процедур. Однак мазь "Хондроксид" призначена тільки для зовнішнього використання на шкірі. На слизову оболонку її наносити не можна, особливо у стані запалення. Крім того, хондроїтину сульфат, який є основним компонентом цієї мазі, не володіє протимікробними властивостями і, на відміну від засобів у формі гелів, фотофорез з мазями демонструє меншу проникність в тканини. Найближчим аналогом запропонованого винаходу є фотофорез гелю Метрогіл Дента при комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту [Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Московец О.Н., Сковородько С.Н. Фотофорез геля Метрогил Дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 18-23]. Вплив на тканини пародонта світла низькоінтенсивного напівпровідникового лазера з 1 UA 102500 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 довжиною хвилі 0,85-0,95 мкм, потужністю 5-6 Вт в імпульсному режимі з частотою 1,5-4,0 кГц передбачає попередню аплікацію на ясна з вестибулярного та орального боку гелю Метрогіл Дента (виробник "Юнік Фармасьютикал Лабораторії", Індія). 1 г гелю містить: метронідазолу бензоат 16,0 мг, що еквівалентно метронідазолу 10,0 мг, хлоргексидину біглюконат 20 % розчин 2,5 мг, що еквівалентно хлоргексидину біглюконату 0,5 мг, гелева основа (пропіленгліколь, карбомер-940, динатрію едетат, натрію сахаринат, левоментол, натрію гідроксид, вода). Перевагою застосування цього засобу є покращення пародонтальних індексів та стійкого терапевтичного ефекту у більшості хворих основної групи через 12 місяців. Недоліком вказаного засобу є те, що автори не проводили хірургічного втручання при лікуванні генералізованого пародонтиту середнього та важкого ступеня, а обмежувались лише консервативним лікуванням у вигляді зняття зубних відкладень та фотофорезу. Окрім того, авторами не обґрунтована антимікробна дія гелю Метрогіл Дента у поєднанні з фотофорезом, адже низькоінтенсивне випромінення здатне стимулювати ріст мікроорганізмів. Немає даних рентгенологічного дослідження впливу цього засобу лікування на регенеративні процеси кісткової тканини пародонтального комплексу. В основу винаходу поставлено задачу, розробити засіб для лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта, у вигляді гелевої композиції з інтенсивними антимікробними властивостями, яка завдяки удосконаленому складу та кількісному співвідношенні компонентів у поєднанні з низькоінтенсивним випроміненням у видимому діапазоні червоного спектра забезпечить протизапальну, протинабрякову, знеболюючу дію, підвищить репаративні процеси в тканинах ясен та регенерацію кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп, а отже скоротить терміни лікування та забезпечить відсутність побічних явищ. Поставлена задача досягається тим, що засіб у формі гелевої композиції для лікування запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта методом фотофорезу, який містить як активні компоненти метронідазол, хлоргексидину біглюконат та пропіленгліколь у складі гелевої основи, яка містить пропіленгліколь і воду очищену, згідно з винаходом додатково містить як активні компоненти хондроїтину сульфат та повідон-йод, а як гелеву основу додатково містить метилцелюлозу, сахарин, сорбіт, олію м'ятну, етанол 95 % та ніпагін, при наступному співвідношенні компонентів, мас. %: хондроїтину сульфат 0,5-1,2 метронідазол 0,5-1,0 повідон-йод 0,5-1,5 хлоргексидину біглюконат 0,01-0,05 метилцелюлоза 3,0-5,0 сахарин 0,02-0,05 сорбіт 7,0-10,0 олія м'ятна 1,0-2,0 етанол 95 % 3,0-5,0 пропіленгліколь 3,0-5,0 ніпагін 0,05-0,1 вода очищена до 100. Новим у досягненні задачі є те, що запропонований засіб для лікування запальних і дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта методом фотофорезу - гелева композиція "Повіхондрогексизол" - із спеціально підібраними компонентами дозволить отримати посилений тривалий антимікробний ефект та протизапальну дію за допомогою синергічної дії повідон-йоду, хлоргексидину та метронідазолу. Включення в гелеву композицію "Повіхондрогексизол" хондроїтину сульфату оптимізує репаративні процеси тканин пародонта при гінгівіті та, одночасно, профілактично запобігає поширенню патологічного процесу на кісткову складову пародонта. Разом з тим, запропонований засіб можна використовувати при лікуванні генералізованого пародонтиту в період передопераційної підготовки, що скоротить терміни її проведення та буде ефективним заходом у проведенні профілактичної підтримуючої терапії у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періоді, забезпечивши тривалу ремісію. Перевагою запропонованого засобу лікування є відсутність подразнюючої дії чи алергічних реакцій, доступність виготовлення композиції та простота виконання. Винахід ілюструється результатами мікробіологічного дослідження, що демонструють процес підбору складників гелю та остаточну комбінацію, яка володіє найкращими антимікробними властивостями. Дослідження чутливості мікроорганізмів, виділених з пародонтальних кишень хворих на хронічний генералізований пародонтит І та II ступеня важкості, до дії вибраних середників проводили методом дифузії в агар. 2 UA 102500 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 На фіг. 1 представлено результати з використанням гелю з хондроїтину сульфатом, що демонстрували повну відсутність зон затримки росту бактерій (0) і розцінювались як незадовільний результат (метод дисків); на Фіг. 2 - гель з хондроїтину сульфатом і метронідазолом, що здійснив незначний вплив на затримку росту бактерій (зона пригнічення росту становить менше як 10 мм в діаметрі). На фіг. 3 представлено гель з хондроїтину сульфатом і повідоном-йоду (метод дисків), що також дозволив констатувати відсутність зон видимої затримки росту мікроорганізмів. На фіг. 4 - гель з хондроїтином сульфату і хлоргексидином (метод дисків) дозволив отримати задовільний результат у вигляді зон помірної чутливості (++) до 25 мм. На фіг. 5 - гель, що включав хондроїтину сульфат, метронідазол, повідон-йод, хлоргексидин та гелеву основу, продемонстрував найкращі результати у вигляді повного пригнічення росту мікрофлори (метод дисків). Зони пригнічення росту більш як 40 мм засвідчили дуже високу чутливість (+++) мікроорганізмів пародонтальних кишень до вказаної композиції. На фіг.6 - контрольний зразок - зубний гель "Метродент", до складу якого входить метронідазол та хлоргексидин, дозволив отримати зони малої чутливості діаметром до 15 мм (+) (метод скляних циліндриків), що засвідчувало недостатню бактерицидну дію гелю, зокрема при лікуванні генералізованого пародонтиту розвинених ступенів важкості. Оптимальне співвідношення у гелевій композиції "Повіхондрогексизол" таких медикаментних середників, як повідон-йод, метронідазол і хлоргексидин зумовлює досягнення стійкого посиленого антибактерійного ефекту, а наявність у гелевій композиції хондроїтину сульфату в поєднанні з лазерним опроміненням посилює репаративні процеси в тканинах ясен, оптимізує регенеративні можливості кісткової тканини альвеолярного відростка, усуває больовий чинник, ексудацію з пародонтальних кишень, стимулює захисні властивості та дозволяє досягнути високого терапевтичного ефекту шляхом скорочення терміну лікування хворих з катаральним гінгівітом, генералізованим пародонтитом початкового, І та II ступеня важкості, зумовлюючи тривалу ремісію. Хондроїтину сульфат - високомолекулярний мукополісахарид, що сповільнює резорбцію кісткової тканини, знижує втрату кальцію і покращує фосфорно-кальцієвий обмін. Цей компонент гелевої композиції бере участь у біосинтезі сполучної тканини, одночасно запобігаючи процесам руйнації як сполучної, так і кісткової тканин. Хондроїтину сульфат стимулює утворення гіалуронової кислоти, синтез протеогліканів і колагену, пригнічує активність еластази та гіалуронідази. До позитивних властивостей хондроїтину сульфату відноситься також його здатність сповільнювати резорбцію кісткової тканини та знижувати інтенсивність больової реакції. Метронідазол - протипротозойний і протимікробний препарат, механізм дії якого полягає у біохімічному відновленні 5-нітрогрупи метронідазолу внутрішньоклітинними транспортними протеїнами анаеробних мікроорганізмів і найпростіших. Відновлена 5-нітрогрупа метронідазолу взаємодіє з ДНК клітин мікроорганізмів, інгібує синтез їх нуклеїнових кислот та призводить до загибелі бактерій. Препарат є активним по відношенню до бактероїдів, фузобактерій, вейлонел, превотел, пептококів, пептострептококів, клостридій. Повідон-йод - антисептик, основною діючою речовиною якого є йод. Препарат діє на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, включаючи резистентні штами і грибки, віруси та найпростіші. Бактерицидна дія препарату проявляється у перші 30-60 с після нанесення та має тривалу дію. Препарат зберігає антимікробні властивості у присутності крові та гною. Хлоргексидину біглюконат антисептик, що є активним по відношенню до вегетативних форм грамнегативних і грампозитивних бактерій, дріжджів та вірусів. Компоненти гелевої композиції "Повіхондрогексизол" володіють фармакологічним синергізмом. Запропоноване співвідношення вказаних середників гелевої композиції "Повіхондрогексизол" є оптимальним і забезпечує необхідну терапевтичну дію. Дози медикаментних речовин встановлені експериментально. Гелеву композицію виготовляють екстемпорально. При її виготовленні хондроїтину сульфат застосовують у вигляді готового препарату Мукосат (розчин для ін'єкцій, виробник РУП "Бєлмедпрепарати", Республіка Беларусь), повідон-йод - у вигляді готового препарату Бетадин (розчин для зовнішнього застосування, виробник "Erie", Угорщина). Першим етапом технології гелевої композиції є приготування гелю метилцелюлози, до якого вводять інші компоненти композиції. Метилцелюлозу відважують, додають частину гарячої води і залишають для набухання. Після охолодження гель ретельно перемішують. Сахарин, сорбіт та ніпагін розчиняють у частині води при нагріванні, одержаний розчин змішують з гелем метилцелюлози. Метронідазол розчиняють у пропіленгліколі, додають 20 % розчин хлоргексидину біглюконату, хондроїтину сульфат - препарат Мукосат, повідон-йод - препарат Бетадин та частинами додають приготовану гелеву основу. Олію м'ятну розчиняють в етанолі 3 UA 102500 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 та додають до одержаної композиції, ретельно перемішують. Упаковують гелеву композицію у контейнери, які запобігають дії світла. Гелеву композицію "Повіхондрогексизол" використовують при лікуванні захворювань тканин пародонта методом фотофорезу таким чином. Проводять орошення порожнини рота розчинами антисептиків, аплікаційну або інфільтраційну анестезію, професійну гігієну порожнини рота, що включає зняття м'яких та мінералізованих зубних відкладень за допомогою ультразвукового приладу "Top Selector" (Apoza, Тайвань). Запропонований гель наносять шпателем на ясна з вестибулярного та орального боку. Крізь гель на тканини пародонта спрямовують вплив низькоінтенсивного випромінення у видимому діапазоні червоного спектра лазерним апаратом "Laser Energy" (Optica Laser, Болгарія) потужністю 25 mW (режим випромінення - неперервний, довжина хвилі 650 nm). Програмований час для терапії на одному полі - 3 хв. Максимальний сумарний час на одну процедуру становить 21 хв. Курс лікування становить 5-7 процедур. Мікробіологічне дослідження антимікробної активності гелевої композиції "Повіхондрогексизол" здійснювали у порівняльному аспекті. Для цього проводили оцінку чутливості змішаних культур мікроорганізмів пародонтальних кишень 15 хворих з генералізованим пародонтитом І та II ступеня важкості при нанесенні на досліджувані поверхні таких гелевих композицій: гель з хондроїтину сульфатом; гель з хондроїтину сульфатом та метронідазолом; гель з хондроїтину сульфатом та повідон-йодом; гель з хондроїтину сульфатом та хлоргексидином; гель "Повіхондрогексизол" з хондроїтину сульфатом, метронідазолом, повідон-йодом, хлоргексидином та гелевою основою; гель "Метродент" - контроль (основні складники - метронідазолу бензоат, хлоргексидину глюконат 20 % розчин). Як контроль використано гель Метродент, який є аналогічним за складом до гелю-прототипу (1 г гелю містить: метронідазолу бензоат 16,0 мг, що еквівалентно метронідазолу 10,0 мг), хлоргексидину біглюконат розчин 2,5 мг, що еквівалентно хлоргексидину біглюконату 0,5 мг), допоміжні речовини: карбомер 940 Р, пропіленгліколь, вода очищена, ментол). Перевіряли дію вказаних гелів на мікробні асоціації, що містили паличкоподібні, кокоподібні мікроорганізми та дріжджі. Дослідження чутливості виділених мікроорганізмів до дії вибраних середників проводили методом дифузії в агар, суть якого полягає в реєстрації зон пригнічення росту досліджуваних мікробних асоціацій медикаментним середником, що дифундує в агаризоване середовище. Матеріал з пародонтальних кишень брали стерильною турундою. Бактеріологічне дослідження проводили шляхом посіву матеріалу на стерильний ΜΠΑ, розлитий у чашки Петрі. На поверхню засіяних агаризованих середовищ накладали самостійно виготовлені паперові диски, просочені різними зразками гелів та скляні циліндрики з вмістом гелів. Обидва способи однаковою мірою дозволяють отримати об'єктивний результат. Чашки протягом двох годин витримували при кімнатній температурі, а наступні 18-20 годин - у термостаті при температурі 37 °C. Результати оцінювали згідно із загальноприйнятою схемою за величиною зон пригнічення росту досліджуваних асоціацій [Методы бактериологического исследования в клинической микробиологии: Метод. реком. / Сост.: Е.Н. Левина и др. МЗ СССР. - Москва, 1983. - 38 с]. Перевіряли на бактерицидну дію зразки гелевих композицій шляхом визначення величини зон затримки росту бактерій на поживних середовищах діаметром до 15 мм, що відповідало малій чутливості (+), зона від 15 до 25 мм вказувала на помірну чутливість (++), зона більше 25 мм свідчила про високу чутливість мікроорганізмів до гелевих композицій (+++). Відсутність зони затримки росту мікроорганізмів розцінювали як відсутність чутливості (0). Дослідження гелевих композицій на мікрофлору пародонтальних кишень дозволило отримати такі результати. При випробуванні гелю з хондроїтином (метод дисків) отримали відсутність зон затримки росту бактерій (0) (Фіг. 1). Гель з хондроїтину сульфатом та метронідазолом (метод дисків) демонстрував незначне пригнічення росту бактерій менш як 10 мм в діаметрі (Фіг. 2). Чашка Петрі, що містила гель з хондроїтину сульфатом і повідоном-йоду, представила практичну відсутність зон затримки росту бактерій (Фіг. 3). Гель з хондроїтином та хлоргексидином демонстрував появу зон затримки росту до 25 мм, що розцінювали як помірну чутливість (+). Однак цей результат не задовольнив істинних антибактерійних властивостей, якими має бути наділена композиція для лікування захворювань пародонта (Фіг. 4). Тільки гелева композиція під назвою "Повіхондрогексизол", що містила хондроїтину сульфат, хлоргексидин, метронідазол, повідон-йод, пропіленгліколь та гелеву основу, 4 UA 102500 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 дозволила отримати повне пригнічення зон росту мікроорганізмів, що становили більше 40 мм в діаметрі та доводили дуже високу чутливість (+++) пародонтопатогенів до вказаної композиції (Фіг. 5). Контрольний зразок, який представляв собою зубний гель "Метродент", дозволив отримати зони малої чутливості, що становили у середньому 12-15 мм, що засвідчувало недостатню протимікробну дію гелю, зокрема при лікуванні генералізованого пародонтиту II та III ступеня важкості (Фіг. 6). Отже, мікробіологічне дослідження дозволило виявити високу протимікробну дію розробленої гелевої композиції "Повіхондрогексизол", що містила хондроїтину сульфат, метронідазол, повідон-йод та хлоргексидину біглюконат, у порівнянні з контрольним зразком зубним гелем "Метродент", що містив у своєму складі хлоргексидин та метронідазол. Ефективність заявленого засобу лікування підтверджується прикладами конкретного виконання. Всього було обстежено 67 пацієнтів без виражених соматичних захворювань віком від 22 до 35 років з катаральним гінгівітом та генералізованим пародонтитом початкового, І та II ступеня важкості. Пацієнти скаржилися на самовільну кровоточивість ясен та під час чищення зубів, неприємний присмак і запах у роті, больові відчуття у яснах. При обстеженні виявляли недоліки індивідуальної гігієни порожнини рота, оцінювали стан слизової оболонки альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелеп, наявність та глибину пародонтальних кишень, реєстрували індекс гігієни порожнини рота Гріна-Вермільона (OHI-S), папілярномаргінально-альвеолярний індекс (РМА), пародонтальний індекс (РІ) у модифікації Рассела, індекс кровоточивості ясенних сосочків (РВІ). Для диференційної діагностики гінгівіту з пародонтитом проводили ортопантомографію та при необхідності - серію прицільних знімків. Усім пацієнтам призначали комплексне лікування, що включало навчання індивідуальної гігієни порожнини рота, підбір гігієнічних засобів, проведення професійної гігієни, призначення місцевих протизапальних середників. При катаральному гінгівіті та пародонтиті початкового ступеня важкості курс лікування передбачав консервативний підхід з включенням заявленого способу. При пародонтиті І та II ступеня важкості проводили закритий і відкритий кюретаж та клаптеві операції за показаннями. При необхідності застосовували шинування та раціональне шинуюче протезування. Пацієнти методом випадкової вибірки були розділені на дві групи. В основній групі (37 хворих) у комплексне лікування включили метод фотофорезу з гелевою композицією "Повіхондрогексизол". У контрольній групі (30 хворих) обмежились лише аплікаціями зубного гелю "Метродент". Контрольне обстеження хворих проводили через 6 і 12 місяців та через 3 роки. Клінічні спостереження за хворими основної групи показали, що застосування заявленого засобу на фоні комплексної терапії дозволило знизити показники гігієнічного індексу до 1,09, а в пацієнтів з хронічним генералізованим пародонтитом - до 1,14-1,18. Вже через 5 днів пацієнти відзначали відсутність кровоточивості та больових відчуттів, зменшення гіперемії та набряку ясен. Простежувалось помітне зниження індексів РМА і РІ (р0,05). Зменшення індексів РМА, PI, PBІ також простежувалось в обох групах. Однак показники у контрольній групі були нижчими, ніж в основній групі, де використовувався фотофорез з гелевою композицією "Повіхондрогексизол" (різниця у більшості випадків достовірна (р