Спосіб прогнозування (профілактики) виникнення рецидиву у пацієнтів з першим зворотним епізодом фп при 6-місячному спостереженні

Реферат: Спосіб прогнозування виникнення рецидиву у пацієнтів з першим зворотним епізодом ФП при 6місячному спостереженні включає клініко-інструментальне обстеження, опитування пацієнта та покроковий мультиваріантний логістично регресійний аналіз, визначення предикторів. Додатково враховують такі фактори як старший вік, часта серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, а також виражена гіпертрофія лівого шлуночка, при показниках 2 і більше балів за шкалою CHA2DS2-VASс, а також при рівні СРП≥6 мг/л прогнозують ризик виникнення рецидиву ФП та призначають індивідуальне лікування. UA 123207 U (54) СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ (ПРОФІЛАКТИКИ) ВИНИКНЕННЯ РЕЦИДИВУ У ПАЦІЄНТІВ З ПЕРШИМ ЗВОРОТНИМ ЕПІЗОДОМ ФП ПРИ 6-МІСЯЧНОМУ СПОСТЕРЕЖЕННІ UA 123207 U UA 123207 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана у практичній медицині для прогнозування виникнення рецидиву у пацієнтів з першим зворотним епізодом ФП при 6-місячному спостереженні. Актуальність корисної моделі зумовлена тим, що однією зі змін в Європейських рекомендаціях з лікування ФП 2016 року в порівнянні з попередніми рекомендаціями 2010 року є введення визначення "вперше діагностований епізод" фібриляції передсердь, яке замінило поняття "перший епізод" (ФП). Це зумовлено накопиченням все більшої кількості даних, згідно з якими значна кількість епізодів ФП протікає безсимптомно, і визначити початок кожного епізоду в реальній клінічній практиці часто неможливо. Подальший перебіг вперше діагностованої ФП може бути різним. Хоча в більшості випадків вперше виявлений і/або перший епізод закінчується відновленням синусового ритму, проте в подальшому ФП зазвичай рецидивує, і зрештою може прогресувати до постійної форми. Взаємозв'язок між погіршенням прогнозу основного захворювання, насамперед СН, та рецидивуванням пароксизмів ФП двонаправлений. Часті пароксизми зумовлюють ремоделювання міокарда передсердь, дилатацію, зменшення серцевого викиду, і тим самим прогресування СН. З іншого боку прогресуюча СН, або прогресування захворювання, що зумовлює розвиток СН, призводить до швидкого розвитку відповідних змін в тканині передсердь, і збільшення ризику пароксизмів. В той же час у частини пацієнтів вперше діагностований зворотний епізод може бути наслідком минущого гострого стану, і вірогідність рецидивування буде низькою. Попри чітке уявлення про ФП як про хронічне прогресуюче захворювання швидкість прогресування від поодиноких рідких епізодів до постійної форми варіюється у різних пацієнтів від місяців до десятків років. Задачею корисної моделі, що заявляється, є виявлення факторів, що збільшують вірогідність рецидиву ФП та, відповідно, її прогресування. Поставлену задачу вирішують шляхом клініко-інструментального обстеження, опитування пацієнта та покрокового мультиваріантного логістично регресійного аналізу, визначення предикторів, при цьому, згідно з корисною моделлю, додатково для прогнозування виникнення рецидиву ФП враховують такі фактори як старший вік, часта серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, а також виражена гіпертрофія лівого шлуночка, при показниках 2 і більше балів за шкалою CHA2DS2-VASc, а також при рівні СРП ≥6 мг/л прогнозують ризик виникнення рецидиву ФП та призначають індивідуальне лікування. До вирішення поставленої задачі автори прийшли шляхом аналізу даних, отриманих при обстеженні 124 пацієнтів із УДФП, у тому числі 50 чоловіків і 74 жінок віком від 24 до 88 років, у середньому (62±14) років за період з жовтня 2011 р. до червня 2012 р. Перший епізод ФП завершився відновленням синусового ритму протягом 30 днів у 88 пацієнтів (71,0 % від загальної кількості обстежених), у тому числі 33 чоловіків і 55 жінок віком від 24 до 88 років, у середньому (62±14) років. Серед цих пацієнтів 30 (34,0 %) ургентно госпіталізували у спеціалізоване кардіологічне відділення з огляду на перший епізод ФП, 58 (65,9 %) пацієнтів звернулися в поліклінічне відділення або були оглянуті в інших відділеннях терапевтичного профілю. У 73 пацієнтів ФП було вперше зареєстровано протягом останнього місяця на 12-канальній ЕКГ, у 15 - при добовому моніторуванні ЕКГ, тривалість епізоду ФП становила не менше 30 с. Артеріальну гіпертензію було виявлено у 64 (72,0 %) пацієнтів, ішемічну хворобу серця (ІХС) - у 38 (43,8 %), серед них стенокардію - у 21 (30,6 %), післяінфарктний кардіосклероз - у 11 (12,5 %). У 6 (6,8 %) пацієнтів раніше були зареєстровані ГПМК або транзиторні ішемічні атаки. Цукровий діабет 2-го типу було зареєстровано у 8 (9 %) пацієнтів. Ознаки серцевої недостатності (СН) при першому візиті були наявні у 47 (53,4 %) пацієнтів: І ФК за NYHA - в 18 осіб, II - у 21, III - у 6, IV - у 1 пацієнта. У дослідження не включали пацієнтів із ВДФП на тлі гострих коронарних синдромів, гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), вроджених і набутих вад серця, з післяопераційною ФП. Кожну з найпоширеніших скарг (серцебиття, задишку, набряки, втомлюваність, запаморочення) оцінювали за чотирибальною шкалою: 0 - немає, 1 - турбують незначно, 2 турбують помірно, 3 - турбують значно. Крім того оцінювали вираженість симптомів за шкалою EHRA: у 5 (5,6 %) пацієнтів було зареєстровано симптоми І класу, у 25 (28,4 %) - II класу, у 46 (52,3 %) - III класу, у 12 (13,6 %) пацієнтів - IV класу. При опитуванні пацієнтів та аналізі наявної медичної документації отримували дані про наявність супутніх хвороб та систематичний прийом ліків. У всіх пацієнтів здійснювали загальноклінічні обстеження. Зокрема, визначали індекс маси тіла, рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також середню частоту скорочень серця (ЧСС) за даними аналізу ЕКГ, зареєстрованої під час епізоду ФП. Крім того, у 1 UA 123207 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 всіх пацієнтів при включенні в дослідження виконували біохімічний аналіз крові, у тому числі визначали рівень глюкози, глікозилованого гемоглобіну, креатиніну, калію плазми, Среактивного протеїну (СРП), показників ліпідного профілю, тиреотропного гормону. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) розраховували за формулою CKD-EPI. Нормальний показник 2 ШКФ (більше 90 мл/хв/1,73 м ) було зареєстровано у 16 (18,2 %) пацієнтів, II стадію хронічної 2 2 хвороби нирок (ШКФ 60-89 мл/хв/1,73 м ) - у 55 (62,5 %), III стадію (ШКФ 30-59 мл/хв/1,73 м ) - у 17 (19,3 %). Ехокардіографічне дослідження здійснювали на ультразвуковій системі SD 800 (Philips, США) за загальноприйнятим протоколом у М- і В-режимах для виключення клапанних вад серця, оцінки розмірів і функції передсердь, систолічної функції лівого шлуночка, структурнофункціонального стану інших камер серця, а також функції серцевих клапанів. З лівого парастернального доступу по довгій осі у М- і В-режимах вимірювали максимальний і мінімальний розміри лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ). З верхівкового доступу в чотирикамерній позиції визначали кінцевосистолічний і кінцеводіастолічний розміри ЛШ, фракцію викиду (ФВ) ЛШ за методом дисків. Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) визначали за формулою R.B. Devereux у модифікації ASEcube: 3 3 ММЛШ=0,8*{1,04*([КДР+ТЗСд+ТМШПд] -[КДР] )}+0,6 (г), де КДР - кінцеводіастолічний розмір; ТМШПд - товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу; ТЗСд - товщина задньої стінки ЛШ у діастолу. Індекс ММЛШ розраховували як співвідношення ММЛШ і площі поверхні тіла. Використовували такі критерії ступеня вираженості 2 2 гіпертрофії лівого шлуночка: І ступінь: у жінок 96-108 г/м , у чоловіків 116-131 г/м , II ступінь 2 2 2 2 відповідно 109-121 г/м і 132-148 г/м , III ступінь - ≥122 г/м і ≥149 г/м . Оцінку регургітації на мітральному і/або трикуспідальному клапанах здійснювали за відношенням площі потоку регургітації до площі передсердя. Стан діастолічного наповнення ЛШ оцінювали у випадку відновлення синусового ритму за такими показниками допплерівського трансмітрального потоку: співвідношення Е/А, час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT), час уповільнення раннього діастолічного потоку (DT). Легеневу гіпертензію діагностували за максимальним систолічним тиском у легеневій артерії, розрахованим за швидкістю регургітації на трикуспідальному клапані. Рішення щодо стратегії лікування приймали індивідуалізовано, за даними анамнезу, клінікоінструментального обстеження та з урахуванням думки пацієнта. У 22 випадках першого епізоду ФП з гемодинамічно значущими симптомами відновлення синусового ритму було досягнуте на фоні використання прокаїнаміду (на етапі швидкої допомоги) або аміодарону (в стаціонарі), у 8 після невідкладної електричної кардіоверсії. У двох пацієнтів здійснили планову електричну кардіоверсію, у двох - медикаментозну (аміодарон) кардіоверсію на фоні застосування ривароксабану в дозі 20 мг щодня протягом 3 тижнів. У 47 пацієнтів спонтанне відновлення ритму спостерігали протягом 7 днів, з них 23 отримували терапію бета-блокаторами, в тому числі 10 пацієнтів - комбінацію бета-блокаторів та дигоксину. Ще у десяти пацієнтів відновлення ритму на тлі лікування зазначеною комбінацією препаратів відбулося протягом 30 днів. У всіх випадках, згідно з діючими рекомендаціями [4, 11], призначали антитромботичні засоби. Таким чином, 44 пацієнта, у яких діагностували персистентну форму ФП, розподілились наступним чином: 10 електричних кардіоверсій, 24 медикаментозних кардіоверсій, 10 випадків спонтанного відновлення ритму більш ніж через 7 діб від встановлення діагнозу. У решти 44 пацієнтів ритм відновився спонтанно в період до 7 діб після встановлення діагнозу. Загалом, у 88 пацієнтів при спостереженні протягом 30 днів діагностували минущу (пароксизмальну або персистентну) ФП. На наступну добу після відновлення синусового ритму у 69 пацієнтів виконували добове моніторування ЕКГ апаратом Diacard II (Солвейг, Україна) з визначенням середньодобової ЧСС, кількості екстрасистол, наявності рецидивів ФП. Підтримуюча терапія у 37 (42,0 %) пацієнтів включала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, в 14 (15,9 %) - блокатори рецепторів ангіотензину II, 30 (34,0 %) - діуретики, 30 (34,0 %) - антагоністи альдостерону, 68 (77,2 %) - бета-блокатори, 29 (32,9 %) - антикоагулянти, 53 (60,2 %) - антиагреганти, 32 (36,3 %) - антиаритмічні препарати (з них 21 - аміодарон, 7 - пропафенон, 3 - етацизин, 1 - соталол), 44 (50,0 %) - статини. Для повторного обстеження всіх пацієнтів активно запрошували через 6 місяців після відновлення ритму. Оцінювали скарги, наявність документованих пароксизмів ФП протягом періоду спостереження. Здійснювали клініко-інструментальне обстеження, у тому числі вимірювання артеріального тиску, реєстрацію ЕКГ, ехокардіографію в М- і В-режимах, а у пацієнтів із синусовим ритмом на момент огляду - добове моніторування ЕКГ. 2 UA 123207 U 5 10 15 20 25 30 Таким чином, усього проаналізували 88 випадків ВДФП, яка завершилась відновленням синусового ритму. Для порівняння вихідних клініко-анамнестичних та інструментальних характеристик ретроспективно були сформовані групи пацієнтів з (n=44) і без (n=44) документованих рецидивів ФП при 6-місячному спостереженні. У 9 пацієнтів рецидиви аритмії були гемодинамічно значущими, що зумовлювало потребу у виконанні медикаментозної (6 випадків) або електричної (3 випадки) кардіоверсії. У 8 пацієнтів пароксизми ФП були зареєстровані при добовому моніторуванні ЕКГ під час повторного візиту. У 12 пацієнтів ФП була виявлена при реєстрації ЕКГ у 12 відведеннях під час повторного візиту. Ще у 15 пацієнтів протягом періоду спостереження були зареєстровані пароксизми ФП різної тривалості, що не потребували проведення кардіоверсії. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали за допомогою програмних пакетів Statistica v. 12.6 (StatSoft, Inc., USA), SPSS v. 24.0 (SPSS: An IBM Company, USA), MedCalc v. 17.7.2 (MedCalc Software bvba, Belgium), Minitab v. 17 (Minitab, Inc., USA) та EZR v. 1.35 (http://www.jichi.ac.jp/saitama-sct/SaitamaHP.files/statmedEN.html). Центральна тенденція та варіація кількісних показників позначались як Me (Q1-Q3), де Me - медіана, Q1-Q3 міжквартильний інтервал (перший і третій квартилі, відповідно). Аналіз відповідності розподілу кількісних ознак до закону нормального розподілу проводили за допомогою W-тесту ShapiroWilk. Розподіл більшості кількісних ознак відрізнявся від нормального, тому їх порівняння здійснювали за допомогою U-критерію Mann-Whitney. Порівняння абсолютної і відносної (%) частот виявлення якісних (номінальних і рангових) показників проводили за таблицями 2 спряження (кростабуляції) з оцінюванням критерію χ Пірсона. За наявності статистично 2 значущої відмінності за критерієм χ порівняння окремих категорій (рангів) якісних ознак здійснювали за допомогою z-тесту. Порівняння якісних номінальних ознак у зв'язаних вибірках проводили за допомогою критерію McNemar. Визначення асоціації якісних ознак проводили за допомогою V-критерію Крамера (VC) з його наступною інтерпретацією згідно з класифікацією Rea & Parker. Для визначення незалежних предикторів комбінованої кінцевої точки проводився уніваріантний та покроковий мультиваріантний логістичний регресійний аналіз. Рівнем статистичної значущості вважали р