Спосіб прогнозування виникнення ускладнень у пацієнтів після аортокоронарного шунтування залежно від появи фібриляції передсердь у ранньому післяопераційному періоді

Реферат: Спосіб прогнозування виникнення ускладнень у пацієнтів після аортокоронарного шунтування залежно від появи фібриляції передсердь у ранньому післяопераційному періоді включає проведення стандартних діагностичних заходів у різні терміни спостереження. Додатково вивчають перебіг післяопераційної фібриляції передсердь та при зазначених показниках, а саме наявність зниження ФВ ≤ 40 %, анемія (Нb ≤ 120 г/л), збільшення кількості лейкоцитів (L ≥ 10 г/л), підвищення рівня С-реактивного протеїну ≥ 6 мг/л, зниження швидкості клубочкової фільтрації ≤ 60 мл/хв, виникнення післяопераційної фібриляції передсердь з 4 дня після операції, більша тривалість епізоду з більшою частотою серцевих скорочень, прогнозують виникнення серцево-судинних та інших небезпечних для життя ускладнень у різні терміни після АКШ. UA 101832 U (12) UA 101832 U UA 101832 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана у практичній медицині для прогнозування виникнення ускладнень при 6-місячному спостереженні у пацієнтів після АКШ залежно від появи ФП у ранньому післяопераційному періоді. Актуальність корисної моделі зумовлена тим, що післяопераційна фібриляція передсердь (ПОФП) на цей час залишається найпоширенішим ускладненням операції аортокоронарного шунтування (АКШ), яка виникає у 25-43 % випадків. Виникнення ПОФП після проведення АКШ асоціюється з удвічі більшою післяопераційною летальністю, передусім через збільшення кількості внутрішньогоспітальних пневмоній, медіастинітів і цереброваскулярних подій. Вказані ускладнення зумовлюють збільшення тривалості госпіталізації хворих у середньому на 4-5 днів, що веде до зростання загальних витрат на стаціонарне лікування. Водночас більш тривалі наслідки ПОФП та її роль у стратифікації ризику після АКШ поки що залишаються нез'ясованими. Доступні дані дозволяють припускати, що виникнення пізніх ускладнень у пацієнтів з ПОФП може залежати від наявності рецидивів та перебігу аритмії, динаміки показників функціонального стану серцевого м'яза і проявів серцевої недостатності. Існуюча доказова база досить обмежена, і тому прогностичне значення та підходи щодо ведення пацієнтів з ПОФП чітко не визначені в узгоджених рекомендаціях. Таким чином, задачею заявлюваної корисної моделі є визначення факторів, які асоціюються з виникненням післяопераційних ускладнень у пацієнтів з ПОФП у різні терміни спостереження. Задача вирішується тим, що протягом періоду перебування у клініці у ранні терміни після АКШ та при плановому обстеженні через 6 місяців після операції пацієнту проводять стандартні діагностичні заходи, згідно з корисноюї моделлю, додатково вивчають перебіг післяопераційної фібриляції передсердь та при зазначених показниках, а саме наявність зниження ФВ ≤ 40 %, анемія (Нb ≤ 120 г/л), збільшення кількості лейкоцитів (L ≥ 10 г/л), підвищення рівня Среактивного протеїну ≥ 6 мг/л, зниження швидкості клубочкової фільтрації ≤ 60 мл/хв, виникнення післяопераційної фібриляції передсердь з 4 дні після операції, більша тривалість епізоду з більшою частотою серцевих скорочень (ЧСС), прогнозують виникнення серцевосудинних та інших небезпечних для життя ускладнень у різні терміни після АКШ. До даного рішення автори прийшли шляхом проведення трирічних спостережень і подальшого аналізу. Шляхом використання логістичної регресії було визначено прогностичну значущість зазначених показників для виявлення вірогідності розвитку ускладнень у зазначеної категорії. Авторами у Київській міській клінічній лікарні «Київський міський центр серця» в період з серпня 2011 р. до лютого 2012 р. було відібрано 79 пацієнтів з ІХС після аортокоронарного шунтування у ранньому післяопераційному періоді зареєстрували виникнення фібриляції передсердь (ФП). Серед них було 73 чоловіків і 6 жінок, медіана віку 63 (квартилі 55-69) років. У всіх 79 пацієнтів до операції АКШ була діагностована стенокардія, у 56 - післяінфарктний кардіосклероз, у 18 - післяінфарктна аневризма лівого шлуночка (ЛШ), у 4 - перенесене раніше ГПМК. У 64 обстежених була зареєстрована гіпертонічна хвороба: у 16 пацієнтів - II стадії та у 48 - III стадії. У 20 пацієнтів виявили цукровий діабет 2-го типу, у всіх 79 - ознаки хронічної серцевої недостатності (СН) (серед них у 8 - 1-го, 58 - 2-го, 12 - 3-го, в 1 - 4-го функціонального класу за класифікацією NYHA). Відбір пацієнтів здійснювали у Київській міській клінічній лікарні «Київський міський центр серця» у період з серпня 2008 р. до листопада 2012 р. У дослідження не включали пацієнтів, в яких до операції була зареєстрована будь-яка форма ФП. Післяопераційні ускладнення діагностували протягом періоду перебування в клініці у ранні терміни після АКШ, а також оцінювали при плановому обстеженні пацієнтів через 6 місяців після операції. Реєстрували усі ускладнення, загрозливі для життя, а також ті, які спричинили потребу в госпіталізації пацієнтів, зокрема випадки інфаркту міокарда, інсульту, декомпенсації серцевої недостатності, пневмонії, гострого пошкодження нирок тощо. Крім того, враховували випадки погіршення функціонального класу серцевої недостатності за NYHA, а також зниження ФВ ЛШ більш ніж на 10 %. Загалом, діагностували 22 ускладнення у 16 пацієнтів, в тому числі у 8 - в ранньому післяопераційному періоді, у 8 - упродовж 6 місяців після АКШ (табл. 1). Зокрема, у ранньому післяопераційному періоді у 5 випадках виникла гостра серцева недостатність, у 3 ішемічний інсульт, у 2 - пневмонія, в 1 - гостра нефропатія. У трьох випадках гостра серцева недостатність поєднувалася з гострою нефропатією, ішемічним інсультом та з пневмонією. Середня тривалість перебування пацієнтів з ускладненнями у клініці була достовірно більшою порівняно з пацієнтами без ускладнень (відповідно, 21 (15,5-33,5) і 14 (11-17) днів, Р < 0,05). Протягом шести місяців після операції було зареєстровано ще 11 ускладнень, у тому числі один випадок інфаркту міокарда, три - гострої серцевої недостатності, один - ішемічного інсульту. У чотирьох пацієнтів спостерігали погіршення функціонального класу серцевої недостатності, у двох - зниження фракції викиду лівого шлуночка більше ніж на 10 %. 1 UA 101832 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 У трьох пацієнтів ускладнення виникали і в ранньому, і в пізньому періодах. У одного пацієнта двічі виникала гостра серцева недостатність. А у двох пацієнтів, що в ранньому періоді мали ішемічний інсульт, через 6 місяців спостерігали зниження фракції викиду ЛШ більше ніж на 10 %. Протягом періоду спостереження не було зареєстровано жодного летального випадку. Передопераційне обстеження включало загальноклінічні, лабораторні методи дослідження та реєстрацію ЕКГ у 12 відведеннях. Перед і на 3-5 добу після операції АКШ оцінювали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою MDRD та рівень С-реактивного протеїну (СРП) імунотурбодиметричним методом. Серцево-судинний ризик у пацієнтів з ПОФП визначали за шкалою CHA2DS2-VASc. Exo- і допплерехокардіографічне дослідження виконували на ультразвуковій системі «iЕ33» фірми «Philips» (США). Оцінка морфофункціонального стану міокарда включала визначення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), кінцево-діастолічного об'єму (КДО) ЛШ, товщини задньої стінки (ЗС) ЛШ, міжшлуночкової перегородки (МШП), індексу маси міокарда ЛШ, розміру лівого передсердя, ступеня вираженості клапанної регургітації, легеневої гіпертензії. Коронарографію та вентрикулографію здійснювали двоплановою рентгенівською ангіографічною системою з плоскими детекторами «Axiom Artis dBC» фірми «Siemens» (Німеччина). У 30 пацієнтів здійснили ізольоване АКШ. У 20 випадках АКШ поєднувалося з іншими втручаннями: у 14 пластикою лівого шлуночка, у 4 - протезуванням аортального клапана, у 2 - протезуванням мітрального клапана. Крім того, в 4 випадках здійснювалася пластика мітрального клапана, ще в 4 - пластика тристулкового клапана. Медикаментозне лікування у передопераційному періоді призначалося згідно з узгодженими рекомендаціями. Фібриляцію передсердь у ранньому післяопераційному періоді (не менше 7 днів від операції АКШ і до моменту виписки з кардіохірургічної клініки) діагностували: у 49 пацієнтів - за даними безперервного моніторування ЕКГ протягом 48-72 годин після операції у відділенні реанімації та інтенсивної терапії з допомогою систем моніторного спостереження «IntelliVue MP70» компанії Philips (Німеччина) або при здійсненні рутинної реєстрації ЕКГ у 12 відведеннях, починаючи з третьої доби після операції, на електрокардіографі «HS80G-L» компанії «Innomed» (Угорщина); в одного пацієнта - при проведенні Холтерівського моніторування ЕКГ, здійсненого у 30 пацієнтів у період через 5-7 днів після операції АКШ за допомогою програмного забезпечення та реєстратора «DiaCard» компанії Солвейг (Україна). У 41 пацієнта було зареєстровано єдиний пароксизм ФП, в 9 - два і більше епізодів ФП. У 24 пацієнтів зареєстрували спонтанне відновлення синусового ритму серця, у 25 виникла потреба в застосуванні аміодарону; в одному випадку була здійснена електрична кардіоверсія. У ранньому післяопераційному періоді всі 50 пацієнтів отримували ацетилсаліцилову кислоту, 30 клопідогрель, 49 - статини, 48 - бета-блокатори, 44 - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, 47 - спіронолактон, 50 - петлеві діуретики. В 11 пацієнтів протягом наступних 6 місяців були зареєстровані рецидиви ФП: в одному випадку сформувалася постійна форма, в одному - персистентна і в 9 - пароксизмальна форма ФП. Групи пацієнтів з і без життєво загрозливих ранніх післяопераційних ускладнень не мали значущих відмінностей за віком, статевою структурою, антропометричними показниками та частотою виявлення супутніх хвороб, а також рівнем ризику за шкалою CHA2DS2-VASc. Погранично значущими були відмінності порівнюваних груп щодо відсотка пацієнтів із цукровим діабетом. Рівень креатиніну в сироватці крові до операції був вищим, а швидкість клубочкової фільтрації - нижчою у пацієнтів, в яких виникли важкі післяопераційні ускладнення. У пацієнтів з ускладненнями був достовірно нижчим гемоглобін. Крім того, у групі хворих з ускладненим перебігом післяопераційного періоду вищим був рівень С-реактивного протеїну та лецкоцитів перед операцією АКШ (табл. 2.). Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету прикладних програм Statistica for Windows 5.0. Оскільки групи були різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них не відповідав закону нормальності (згідно з критерієм ШапіроВілкса), їх описували за медіаною (нижній-верхній квартилі) і порівнювали між групами з допомогою непараметричного критерію Манн-Уітні. Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій χ2. Відмінності вважали статистично значущими при значеннях р