Спосіб підвищення ефективності лікування загострень хронічного обструктивного захворювання легень

Реферат: Спосіб комбінованої терапії тяжкого загострення (без загрози життю) хронічного обструктивного захворювання легень включає базисну медикаментозну терапію Додатково здійснюють внутрішньовенне введення озонованого фізіологічного розчину натрію хлориду і внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (синім і червоним випромінюванням), на фоні прийому 200 мг аскорбінової кислоти. При цьому насичуюча концентрація озону в фізіологічному розчині нарощується від 4,0 мг/л в озоно-кисневій суміші при першій процедурі (крок - 2,0 мг/л) до 12,0 мг/л з подальшим введенням 200,0 мл озонованого фізіологічного розчину з такою концентрацією озону до 10 процедур. Перші три процедури проводять щоденно, далі чергують з внутрішньовенним лазерним опроміненням крові синім і червоним променями, яке проводиться через кубітальну вену, потужність на кінці світловоду синього випромінювання (λ-0,445 мкм) 4,5-5,0 мВт, частота модуляцій 100 Гц протягом 15 хвилин, перерва п'ять хвилин не виходячи з вени і опромінення крові червоним лазером (λ-0,658 мкм) потужність на кінці світловоду 4,0 мВт, тривалість процедури 15 хвилин, кількість сеансів 7. UA 96278 U (12) UA 96278 U UA 96278 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини і може бути використана в галузі пульмонології. Задачею даної корисної моделі є створення ефективного способу лікування тяжкого загострення (без загрози життю) хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) шляхом раціонального поєднання базисної терапії з комбінацією еферентних методів (озоно-, лазеротерапії), що в результаті дає можливість мінімізувати пошкоджуючу дію поточного загострення та попередити розвиток ускладнень та наступних загострень, падіння якості життя хворих. На сьогоднішній день загострення ХОЗЛ розглядається як гостра подія, яка характеризується поглибленням респіраторних симптомів - змінами задишки, кашлю та/або виділенням харкотиння відповідно базисного рівня, які вийшли за межі звичайної повсякденної варіабельності і призводять до змін в регулярній терапії ХОЗЛ. Профілактика загострень ХОЗЛ є одним з найважливіших завдань базисної терапії цього захворювання. Кожне загострення вимагає обов'язкового медичного втручання, під час якого необхідно здійснювати корекцію терапії, яка проводилась до загострення. Відомий спосіб лікування загострення хронічного обструктивного захворювання легень, відповідно до міжнародного узгоджувального документу GOLD, вітчизняних наказів МОЗ України (наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 p.), полягає в проведенні базисної медикаментозної терапії (бронхолітики, кортикостероїди, антибіотики) та оксигенотерапії, яка є однією з найважливіших напрямків комплексного лікування хворих з загостренням ХОЗЛ важкого ступеня в умовах стаціонару і її метою є досягнення значень РаО 2 > 60 мм рт. ст. або SaO2 > 90 %. Недоліком застосування цього методу лікування у хворих даної категорії є недостатність впливу на обструкцію дихальних шляхів, сумацію інфекційної інтоксикації та токсичної дії антибактеріальних препаратів, що є наслідком накопичення недоокислених продуктів обміну, на наростаючу гіпоксемію (РаО 2 50 мм рт. ст.) і/або важкий наростаючий респіраторний ацидоз (рН < 7,3). Крім цього недоліком існуючого методу є те, що він, вирішуючи проблему транспорту та доставки кисню, не вирішує проблеми споживання кисню тканинами. Корекція терапії при загостренні ХОЗЛ передбачає гальмування впливу на активовані ланки патогенезу, що є запорукою більш повільнішого прогресування ХОЗЛ. Першим і обов'язковим кроком в лікуванні хворих з загостренням ХОЗЛ є інтенсифікація бронходилятуючої терапії: комбінація бронхолітиків (В2-агоністів з АХС), теофілінів, проте необхідно враховувати достатньо вузький діапазон їх терапевтичної дії, можливі кардіотоксичні ефекти і сумісність з іншими препаратами, що призначаються. Порушення бронхіальної прохідності є однією з основних причин низької ефективності лікування. Це відбувається переважно за рахунок наростання бронхіальної обструкції, яка обумовлена прогресуванням ХОЗЛ. Порушення кровообігу на мікроциркуляторному рівні, зростання рівня тканинної гіпоксії при прогресуванні ХОЗЛ протидіє реалізації фармакокінетичних властивостей препаратів, що значно знижує рівень ефективності терапії. Клінічні прояви (задишка, кашель, виділення мокротиння - гнійного) та наростання обструкції бронхів, що тягне за собою поглиблення гіпоксемії з можливою гіперкапнією залежать від особливостей перебігу метаболічних процесів, генетичних чинників, імунологічного статусу організму, морфологічних особливостей, бронхіальної прохідності, а також від наявності супутніх захворювань, етіології типу загострення. Ключова роль у реалізації запальних реакцій належить білкам гострої фази, процесам перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Інтенсифікація процесів перекисного окислення ліпідів є ключовим фактором, що індукують запальну реакцію та гострофазну відповідь організму і можуть спричинювати патологічну дію на клітини та тканини. Баланс ПОЛ та антиоксидантний захист (АОЗ) утворює своєрідну функціональну систему, що зберігає гомеостаз клітини в нормі. Дисбаланс у системі ПОЛ-АОЗ призводить до деструкції клітинних мембран, порушення іонного транспорту, виникненню синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації та ін. Відомо, що процеси вільнорадикального окислення різко активуються, знижується антиоксидантний потенціал організму при наявності запальних процесів (у тому числі при ХОЗЛ), дії ряду фармакологічних препаратів, отруюючих речовин, та будь-яких інших пошкоджуючи факторів (див. Неверов И.В., Чурилова Е.В., Попкова A.M. свободнорадикальное окисление липидов в его роль в патологи бронхолегочной системы. Об-зор //МРЖ, раздел 1, 1990. - № 7. - С. 6.-9. В основі корисної моделі поставлена задача, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих з загостренням ХОЗЛ шляхом використання властивостей внутрішньовенного введення розчиненого у фізіологічному розчині NaCl (0,9 %) озону у відповідних дозах, а саме: бактерицидної, протизапальної, антиоксидантної, детоксикаційної, знеболюючої та 1 UA 96278 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 імуномодулюючої дії в поєднанні з внутрішньосудинним лазерним опроміненням крові (ВЛОК) червоного та синього спектра, яке найбільш універсально впливає на всі системи організму (покращення мікроциркуляції, зниження ішемії тканин, нормалізація енергетичного метаболізму клітин та ліпідного обміну, протизапальна, десенсибілізуюча та біостимулююча дії, корекція імунітету, позитивний вплив на процеси перекисного окислення ліпідів). З огляду на те, що аскорбінова кислота бере участь у зв'язуванні вільних радикалів, руйнуванні перекисів і прямому інгібуванні процесів аутоокислення, стабілізуючи мембрани клітин (див. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 530 с.) додаткове призначення аскорбінової кислоти в межах разової середньо терапевтичної дози (200 мг) 1 раз на добу протягом 10 днів запобігає вичерпанню субстратів антиоксидантного потенціалу організму. В результаті активації мікроциркуляції досягається розкриття капілярів та колатералей, підвищення трофіки, нормалізація нервової збудливості. ВЛОК потужно впливає на процеси бронходилятації, тим самим має безпосередній етіологічний вплив на відновлення прохідності бронхів. Висока ефективність ВЛОК червоного та синього спектрів базується на його властивості здійснювати регуляцію і відновлення нормальних фізіологічних реакцій організму. Спосіб здійснюється наступним чином. Хворому з загостренням ХОЗЛ ІІІ ступеня тяжкості порушень бронхіальної прохідності до традиційного лікування - базисної медикаментозної терапії призначають внутрішньовенне введення озонованого фізіологічного розчину натрію хлориду з насичуючою концентрацією озону в фізіологічному розчині, що нарощується від 4,0 мг/л в озоно-кисневій суміші при першій процедурі (крок - 2,0 мг/л) до 12,0 мг/л з подальшим введенням 200,0 мл озонованого фізіологічного розчину з такою концентрацією озону до 10 процедур на фоні прийому 200 мг аскорбінової кислоти. При цьому перші три процедури озонотерапії проводяться щоденно, далі щоденна озонотерапія доповнюється внутрішньовенним лазерним опроміненням крові (ВЛОК) синім (λ-0,445 мкм) і червоним променями (λ-0,658 мкм), яке проводиться через кубітальну вену, потужність на кінці світловоду синього випромінювання 4,5-5,0 мВт, частота модуляцій 100 Гц протягом 15 хвилин, перерва п'ять хвилин не виходячи з вени і опромінення крові Червоним лазером, потужність на кінці світловоду 4,0 мВт, тривалість процедури 15 хвилин, кількість сеансів 7. Озонування 0,9 % фізіологічного розчину проводили на апараті "Озон УМ-80" універсальний медичний, тиск кисню в системі становить 0,2 атм., швидкість потоку - 1 л/хв., час барботажу 10 хв. Швидкість внутрішньовенного введення озонованого фізіологічного розчину складає 100120 крапель на хвилину. При введенні озонованого 0,9 % фізіологічного розчину в потік крові утворюються озоніди - відповідні активні сполуки, які реалізують практично всі вищенаведені ефекти озонотерапії. Внутрішньовенне лазерне опромінення крові проводили з використанням лазерних апаратів: "Міт-1-Lika" - червоний промінь та "Ліка-терапевт М" синій промінь. ВЛОК розпочинали після виконання 3-ї процедури внутрішньовенного введення озонованого фізіологічного розчину. Почергове опромінення крові синім лазерним променем (довжина хвилі λ=0,445 мкм, потужність на кінці світловоду 4,5-5,0 мВт, частота модуляцій 100 Гц протягом 15 хвилин) далі, після 5хвилинної перерви, не виходячи з вени при зміні головки на кінці магістрального світловоду опромінення крові червоним випромінюванням (довжина хвилі λ=0,658 мкм, потужність на кінці світловоду становить 4,0 мВт, час опромінення 15 хвилин). Курс лікування ВЛОК становить 7 сеансів. Опромінення крові здійснюють через одну з периферичних вен методом її пункції голкою, через просвіт якої проводиться одноразовий світловод діаметром 0,6 мм. Перед використанням індивідуальний світловод замочують в 6,0 % розчині перекису водню, потім протирають його стерильним тампоном, змоченим в 70,0 % етиловому спирті. Після п'ятої процедури застосування еферентних методів проводилась попередня оцінка ефективності комплексної терапії. Зменшення проявів інтоксикації, зниження температури тіла, вираженості задишки при фізичних навантаженнях, інтенсивності кашлю кількості та гнійності мокротиння давало підставу для продовження застосування озоно- та лазеротерапії та зменшення дозування застосовуваних препаратів. Для об'єктивізації ефектів від застосування озоно-лазеротерапії у 48 хворих з загостренням ХОЗЛ III ступеня тяжкості порушень бронхіальної прохідності проведено комплекс клінічних, функціональних, біохімічних, імунологічних методів дослідження, і які, в залежності від застосованих методів лікування, були розділені на дві групи. Перша група - основна - (27 осіб) отримувала озоно-лазеротерапію за розробленим способом. Друга група - контрольна - 21 хворий на ХОЗЛ в фазі загострення, яка за клініко-рентгенологічною картиною, характером 2 UA 96278 U 5 10 15 20 25 30 35 зміни функції зовнішнього дихання була ідентичною першій групі хворих отримувала відповідні режимами базисної терапії згідно до наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія". Всі хворі були обстежені до початку лікування, а також по завершенні терапії. Вік хворих коливався від 38-65 років, середній вік склав 51,5±2,3 роки. Стаж захворювання від 12 до 27 років. Супутні захворювання визначались у 72,5 % хворих. Середня частота захворювання ХОЗЛ протягом останнього року у обстежених хворих складала 2,0±0,3 рази, у 18 (33,3 %) пацієнтів дане захворювання протягом року виникло втретє. Причиною госпіталізації у 28 (58,3 %) хворих був тяжкий стан та неефективність попереднього лікування в амбулаторних умовах. Основу медикаментозного лікування обстежуваних хворих складала посилена базисна терапія, обсяг якої залежав від тяжкості перебігу загострення ХОЗЛ. Базисна терапія, яка застосовувалась хворим, які знаходились на стаціонарному лікуванні включала: 1) інгаліційні бронхолітики: В2 - агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) та холінолітики пролонгованої дії (тіопропіум). Теофіліни призначались до попередньо призначених бронхолітиків з метою підвищення ефективності лікування; 1) інгаляційні глюкокортикоїди та оральні кортикостероїди (беклометазон, будесонід, флютіказон) в помірних та високих дозах; 2) як препарат швидкої допомоги застосовувався сальбутамол (100 мг по вимозі), 3) антибіотики, 4) киснева терапія. Антибактеріальна терапія хворим із інфекційним загостренням ХОЗЛ, як правило, призначалась емпірично. Режими базисної терапії призначались індивідуально для кожного хворого з врахуванням тяжкості проявів симптомів, ступеня порушень ФЗД, частоти і тяжкості загострень, наявності і тяжкості перебігу супутніх захворювань, загального стану хворого. Хворим основної групи озоно- та лазеротерапія долучалась з другого дня базисної терапії. Обстеження хворих, загальний аналіз крові, сечі, біохімічні та імунологічні дослідження, посів мокротиння на неспецифічну флору, функція зовнішнього дихання проводились до і після завершення курсу базисної терапії загострень ХОЗЛ та еферентних методів (озоно-, лазеротерапії). Рівень гіпоксії за показниками сатурації крові SaO2 та частота пульсу визначались щоденно в процесі лікування. Основними клінічними проявами загострення у хворих при госпіталізації були скарги на задишку та збільшення її частоти: при звичайних фізичних навантаженнях задишка спостерігалась у 56,3 % пацієнтів, у стані спокою у 43,7 %; значно обмежуючи активність хворого (табл. 1). Виникнення загострень ХОЗЛ призвело до збільшення кількості мокротиння або його гнійності, продуктивний кашель (більше вранці) зі збільшенням обсягу мокротиння та гнійності відзначався у 66,6 % з кількістю мокротиння 60-90 мл у 25,0 %; 30-60 мл у 43,8 %, непродуктивний кашель - у 33,3 %. Таблиця 1 Характеристика клінічних симптомів у хворих на загострення ХОЗЛ III ступеня тяжкості до початку лікування (n=47) Симптоми Кашель Продуктивний кашель: Кількість мокротиння 60-90 мл Кількість мокротиння 30-60мл Непродуктивний кашель Задишка при звичайних фізичних навантаженнях в стані спокою Хрипи: Розсіяні сухі Загальна слабкість, швидка втомлюваність Подовження фази видиху, коробковий відтінок перкуторного звуку Ціаноз Підвищення ШОЕ 40 абс. ч. 48 32 12 21 16 48 27 21 % 100 66,6 25,0 43,8 33,3 100 56,3 43,7 37 42 48 12 32 77,6 87,5 100 25 66,6 При фізикальному обстеженні виявлено подовження фази видиху і коробковий відтінок перкуторного звуку у 100 %, наявність сухих хрипів у 77,6 %, загальна слабкість, швидка 3 UA 96278 U 5 10 15 20 втомлюваність - у 87,5 %, ціаноз і наявність периферичних набряків у 25,0 % хворих, підвищення ШОЕ у 66,6 % осіб (табл. 1). Рентгенологічно відзначались прояви хронічного обструктивного захворювання легень III ступеня (збільшення об'єму легень, сплощення і низьке стояння діафрагми, перибронхіальний пневмосклероз, емфізематозні зміни). Для виявлення тяжкості порушень бронхіальної прохідності проводили спірографічне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), а саме його швидкісних показників, таких як об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), пікова швидкість (ПТВ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) та співвідношення ОФВ1,/ФЖЄЛ. Функція зовнішнього дихання досліджувалась за допомогою спірометра "Microlab" фірми Micro Medical 069-12г Версія 1,0. Для загострення ХОЗЛ III ступеня тяжкості порушення бронхіальної прохідності характерне зменшення 30,0 %