Спосіб оцінки ефективності і адекватності терапії силденафілом у хворих з легеневою гіпертензією

Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, конкретно до кардіохірургії і може бути використана при підготовці пацієнтів з легеневою гіпертензією до кардіохірургічних операцій по радикальній корекції вад серця, проведення профілактичної терапії легеневих кризів в ранньому післяопераційному періоді і призначенні паліативної терапії хворим з неоперабельною формою вроджених вад серця (ВВС), ускладнених легеневою гіпертензією. Серед вроджених пороків розвитку, вади серця займають третє місце, після аномалій опорно-рухового апарата і функціональних порушень центральної нервової системи. Однак у структурі летальності вони знаходяться на першому місці [1]. ВВС зустрічаються в 8-10 випадків на 1000 немовлят [3]. Без хірургічного втручання в перші двадцять вісім днів життя вмирає до 50% дітей із ВВС, а до року - 80-90% [4]. Єдиним ефективним методом, що рятує життя цих пацієнтів, є своєчасна хірургічна корекція вади. Близько половини всіх ВВС складають вади із переповнюванням малого кола кровообігу, природний перебіг яких може привести до розвитку легеневої гіпертензії, що зустрічається в 30% - 50% випадків, та має тенденцію до поступового прогресу [1]. Наявність цього ускладнення різко збільшує госпітальну летальність і суттєво впливає на якість віддалених результатів хірургічного лікування [2]. Важливість терапії легеневої гіпертензії у хворих із вадами серця обумовлено також тим, що, незважаючи на радикальну хірургічну корекцію вади, зворотна динаміка патологічних змін судин малого кола кровообігу спостерігається протягом багатьох років, а в 25% випадків ці зміни можуть навіть наростати [4]. У значному відсотку випадків, подібні ускладнення зв'язані з дисфункцією або пошкодженням ендотелію, який відповідальний за виробку вазоактивних медіаторів [2]. Ендотелій судин володіє здатністю реагувати на різні зміни навколишнього середовища продукцією судинорозширювальних і судинозвужувальних чинників, порушення балансу яких може грати важливу роль у формуванні вазоконстрикції артерій [1]. Результати експериментальних і клінічних досліджень, які проведені в останні роки, свідчать про порушення функції ендотелію в великих і резистивних артеріях при ВВС, які супроводжуються легеневою гіпертензією [3]. Ці проблеми в даний час вирішуються призначенням препаратів, що потенціюють виділення судинним ендотелієм судинорозширювальних чинників, зменшуючи тиск в малому колі кровообігу і ступінь легеневої гіпертензії. Однак, при призначенні подібного роду терапії, і зокрема терапії силденафілом, не існує чітких рекомендацій по дозуванню препарату, і оцінці його ефективності, що може привести до передозування або навпаки, до неефективності лікування, що проводиться. До того ж при призначенні силденафілу, без врахування індивідуальних особливостей функціонального стану судинного ендотелію, неможливо передбачити реакцію судинного русла пацієнта. В основу корисної моделі покладено спосіб оцінки ефективності і адекватності терапії силденафілом у хворих з легеневою гіпертензією, який передбачає призначення силденафілу пацієнтам з легеневою гіпертензією в дозі, яка призначається виходячи з функціональної здатності судинного ендотелію, і по кількісних результатах тесту на ендотелій-залежну дисфункцію визначають дозу силденафілу. Спосіб використання даної методики здійснюється наступним чином: 1. Після 20-хвилинного відпочинку у спокої, лінійним датчиком ультразвукового апарату з частотою сканування 7,5Мгц, вимірюється діаметр ліктьової артерії в діастолу в подовжньому перерізі на 2-3см дистальніше за ліктьовий згин. Ультразвукове дослідження проводять в триплексному режимі (В-режим, кольорове доплерівське картирування потоку, спектральний аналіз доплерівського зсуву частот). 2. Потім за допомогою манжети сфігмоманометра, накладеної на передпліччі, протягом 5 хвилин створюють оклюзію ліктьової артерії шляхом роздування манжети сфігмоманометра і створення в ньому тиску, який був би на 40-50мм.рт.ст. вище середнього артеріального тиску. 3. Відсутність кровотоку по артерії контролюється за допомогою кольорового доплерівського картирування потоку апаратом УЗД в режимі, вказаному в п. 1. 4. Через 5хв. оклюзії здувають манжету сфігмоманометру і кожні 15сек. протягом 2хв. апаратом УЗД оцінюють діаметр і показники кровотоку в ліктьовій артерії. Режим доплерівського сканування вказаний в п.1. 5. Використовуючи програмне забезпечення сканера, визначають дилатацію ліктьової артерії, викликану струмом крові (%). 6. По наступному графіку корегують дозу силденафілу (див. Фіг.). Таким чином, завдяки запропонованій методиці можна призначати силденафіл у дозі, яка прив'язана до функціонального стану ендотелію пацієнта, тим самим уникаючи передозування препарату, або його неефективної дії. Приклад Хворий К. М., госпіталізований у відділ хірургії вроджених вад серця із скаргами з боку батьків на задишку при фізичному навантаженні, підвищення частоти серцевих скорочень, слабкість, збільшення печінки. Серцева вада встановлена півроку тому. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, артеріальний тиск 80/45мм.рт.ст, частота серцевих скорочень 120 за 1 хвилину, пульс ритмічний, печінка - +1,5см. При аускультації над верхівкою серця вислуховується посилення І-го тону, ІІ-й тон акцентований та розщеплений над легеневою артерією, над областю серця - систолічний шум. Рентгенологічно - збільшення розмірів серця за рахунок гіпертрофованих правого та лівого шлуночків та передсердь. ЕКГ - комбінована гіпертрофія обох шлуночків та передсердь. ЕхоКГ - дефект міжшлуночкової перетинки з 70% легеневою гіпертензією. Разом із загальноприйнятими обстеженнями, пацієнтові проводився тест на визначення функціональної здатності судинного ендотелію для призначення адекватної дози сілденофілу для зниження тиску в легеневій артерії перед проведенням операції. Тестування на визначення функціональної здатності судинного ендотелію проводилося наступним чином. Після 20-хвилинного відпочинку у спокої, лінійним датчиком ультразвукового апарату з частотою сканування 7,5Мгц, вимірювався діаметр плечової артерії в діастолу в подовжньому перерізі на 2-3см дистальніше за ліктьовий згин. Ультразвукове дослідження проводиться в триплексному режимі (В-режим, кольорове доплерівське картирування потоку, спектральний аналіз доплерівського зсуву частот). Потім за допомогою манжети сфігмоманометру, накладеної на передпліччі, протягом 5 хвилин створювали оклюзію ліктьової артерії шляхом роздування манжети сфігмоманометра і створення в ньому тиску, який був на 40-50мм.рт.ст. вище середнього артеріального тиску. Відсутність кровотоку по артерії контролювали за допомогою кольорового доплеровского картирування потоку апаратом УЗД в В-режимі. Через 5хв. оклюзії манжету сфігмоманометра було здуто і кожні 15сек. протягом 2хв. апаратом УЗД оцінювали діаметр і показники кровотоку в ліктьовій артерії. Використовуючи програмне забезпечення сканера, визначали дилатацію ліктьової артерії, викликану струмом крові, яка дорівнювала 4,9%. Використовуючи графік кореляційної залежності між дилатацією ліктьової артерії, викликаної струмом крові, і призначенням дози силденафілу, була визначена і призначена доза даного препарату, яка дорівнювала 0,82мг/кг×3р/доб. При контрольному дослідженні через 1 місяць, тиск в легеневій артерії знизився до 50% від системного, що трактувалося, як позитивна реакція судинного русла і дитині провели операцію по радикальній корекції ВВС. Операція проведена зі стернального розтину в умовах штучного кровообігу, при помірній гіпотермії. Час перетискування аорти склав 28хв. Після пластики дефекту міжшлуночкової перетинки синтетичною заплатою та профілактики повітряної емболії був знятий затискач з аорти. Відновлення серцевої діяльності було зафіксовано через 1хв. після того. Серцевий викид був адекватним за допомогою малих доз симпатоміметиків. Тиск в легеневій артерії складав 30% від системного. Операцію закінчено звичайно. Тривалість операції - 4 години. Час штучного кровообігу склав - 55 хвилин. Час перетискання аорти - 28 хвилин. У ранньому післяопераційному періоді при проведенні тесту на визначення функціональної здатності судинного ендотелію, показники дилатації ліктьової артерії, яка була викликана струмом крові, дорівнювали 5,7%. Виходячи з цього, не дивлячись на те, що тиск в легеневій артерії був знижений до 30% від системного, пацієнтові продовжували терапію силденафілом в дозі, яка була визначена по графіку кореляційної залежності між дилатацією ліктьової артерії, викликаної струмом крові і призначенням дози силденафілу. Доза силденафілу при цьому була визначена рівною 0,63мг/кг×3р/д. Післяопераційний період проходив без особливостей. Кризів в легеневій артерії зафіксовано не було. Хворого було виписано з клініки у задовільному стані. По способу, що пропонується, було прооперовано 56 хворих. Отриманий позитивний результат дозволяє рекомендувати його до впровадження в практичну медицину. Джерела інформації: 1. Белецкий Ю.В. Прогнозирование и оценка резерва кровообращения у кардиохирургических больных: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 1990. - 24с. 2. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В. Врожденные пороки сердца: состояние проблемы в России // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №3. - С.31-34. 3. Старк И. Достижения и прогресс в лечении врожденных пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - №1. - С.35-38. 4. Хучин Б., Тласкал Т., Костелка М. и др. Операции на сердце у новорожденных // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1997. - №1. - С.27-31.