Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки

Винахід, що заявляється, стосується медицини, точніше гастроентерології, призначений для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ДПК) і може бути використаний у практичній діяльності лікарів. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК) продовжує залишатися надзвичайно поширеним захворюванням в Україні, так саме як і в більшості країн світу [І]. При цьому в Східній Європі за останні десятиліття спостерігається навіть зростання захворюваності. Так, в Україні частота захворювання на виразкову хворобу становить 7 випадків на 1 тисячу населення [2]. При цьому, за останні 10 років захворюваність на виразкову хворобу в Україні, за даними Центру медичної статистики, зросла на 38,4% [3. Публікації останніх років свідчать про тенденцію до широкої розповсюдженості і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) [4,5,6]. Так, за даними світової літератури, клінічні ознаки ГЕРХ мають 20-40% дорослого населення, біля 13% отримують час від часу медикаментозне антирефлюксне лікування. При виразковій хворобі ДПК діапазон виявлення рефлюкс-езофагіту складає 13-60%. Треба зазначити, що перебіг ГЕРХ є прогресуючим та без відповідної корекції (або при її неадекватності), веде до розвитку ускладнень, стає причиною тимчасової втрати працездатності, інвалідизації і, навіть, летальних випадків. При поєднанні виразкової хвороби ДПК із ГЕРХ змінюється клінічна картина виразкової хвороби та її перебіг. ГЕРХ притаманна своя певна симптоматика (переважно диспептичні розлади) та ймовірність становлення різноманітних порушень з боку інших органів та систем організму (напади рефлекторної стенокардії та порушення серцевого ритму, ларингеальна та пульмональна патологія, ураження зубів [7,8]. Ви щевикладене свідчить про необхідність розроблення адекватного діагностично-лікувального алгоритму у хворих із виразковою хворобою ДПК та ГЕРХ. Найближчим до пропонуємого є спосіб діагностики [І], який включає вивчення клініко-анамнестичних даних, ФЕГДС з біопсією, 24-годинний моніторинг внутрішньостравохідного рН, стандартизовану стравохідну манометрію, вивчення шлункового спорожнення, рентгенологічне дослідження моторики стравоходу, що не дає можливості здійснити достовірну діагностику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Суттєвим недоліком прототипу є відсутність математичної градації клінічних ознак ГЕРХ та неврахування міжсистемних механізмів, що визначають становлення ГЕРХ. Ознаками, якими відрізняється запропонований спосіб діагностики є те, що у хворих на виразкову хворобу ДПК додатково визначають сумарний бал клінічних ознак гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та адаптивно-компенсаторну реакцію імунної системи на ураження верхніх відділів травного тракту шля хом визначення титру аутоантитіл до стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки із вирахуванням коефіцієнту К. Перевагою заявленого способу є підвищення ефективності та достовірності діагностики ГЕРХ, відсутність додаткових обтяжливих для пацієнта маніпуляцій та економічність метода. Задачею винаходу є підвищення достовірності діагностики ГЕРХ у пацієнтів із виразковою хворобою ДПК. Технічний результат, який отримують в результаті вирішення задачі полягає у можливості призначення адекватної терапії та підвищенні ефективності комплексного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає вивчення клініко-анамнестичних даних, фіброезофагогастродуоденоскопію, гістологічне дослідження біоптатів слизової стравоходу та внутрішньостравохідний рН-моніторинг згідно винаходу додатково призначають сумарний бал клінічних ознак гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та коефіцієнт К титрів а утоантитіл за формулою: Tc × (Tш + Тдпк ) K= Тш × Тдпк , де К - коефіцієнт Тс - титр аутоантитіл до страво ходу, Тш -титр а утоантитіл до шлунку, Тдпк - титр аутоантитіл до дванадцятипалої кишки, і при значенні коефіцієнту К³2,3 у поєднанні з будь-яким одним виявленим критерієм ураження стравоходу діагностують гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Спосіб діагностики здійснюють наступним чином. При здійсненні обстеження пацієнту із виразковою хворобою ДПК проводять анкетування, після чого визначають сумарний бал клінічних ознак ГЕРХ за наступною бальною шкалою: зв'язок професійної діяльності з психоемоційною перенапругою, фізичними перевантаженнями, сидячий характер роботи (1 бал); виставлені в минулому діагнози: хронічний гастрит (1 бал), езофагіт (2 бали), хронічний дуоденіт (1 бал), хронічний холецистит (1 бал), хронічний панкреатит (1 бал), хронічні обструктивні захворювання легень (1 бал). Тривалість виразкової хвороби ДПК, що складає 0-5 років (2 бали), більше 5 років (3 бали), діагностування вегетосудинної дистонії, неврастенії, астенічний синдром, депресивний, фобічний синдроми, тривожний стан (1 бал); оперативні втручання на черевній порожнині (1 бал), діагностування кили стравохідного отвору діафрагми (4 бали), виявлення в минулому шлунково-стравохідного закиду (гастроезофагеальний рефлюкс) (2 бали); наявність наступних симптомів: печія (5 балів), підсилення печії при вживанні кави, чаю, шоколаду, при палінні (5 балів), наявність болю в нижній частині грудини і/або в епігастрії (5 балів), ірадиація описаного болю в нижню щелепу, в шию, в спину, в ліве плече, в ліву р уку (2 бали), зв'язок описаного болю з прийомом їжі та купування його при застосуванні антацидів (3 бали); наявність болю в інших відділах живота (1 бал); наявність відрижки (5 балів), відчуття переповнення, розпирання після їжі, відчуття швидкого насичення, відчуття проходження їжі по стравоходу,відчуття "клубка" у горлі, надсадного кашлю після їжі, гіркоти в роті, підвищеного слиновиділення (2 бали), посилення описаних клінічних симптомів в положенні лежачи, при нахилі вперед, після прийому їжі, при статевому акті (5 балів); наявність здуття живота і/або закрепи (1 бал), прийом в минулому прокінетиків (1 бал), наявність в минулому позитивного ефекту від застосуванння прокінетиків (1 бал); виникнення ознак (печія, її посилення при вживанні шоколаду, при статевому акті, відрижка, біль в нижній частині грудини і/або епігастрії, що куп ується прийомом їжі і/або застосуванням антацидів) вперше в житті виникло і тривалість їх протягом 2 останніх місяців (1 бал), сумарно до 3 місяців на рік (2 бали), сумарно від 3 до 6 місяців на рік (4 бали), сумарно більше 6 місяців на рік (5 балів). Потім хворому проводять ФЕГДС з наступним гістологічним дослідженням біоптатів слизової стравоходу, внутрішньошлункову експрес рН-метрію по протягу шлунка та багатогодинний внутрішньостравохідний рНмоніторинг за методикою проф. В.М.Чернобрового. Пацієнту здійснюють забір венозної крові із локтьової вени, проводять центрифугування та визначають в сироватці крові титри аутоантитіл до стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки за методом пасивної гемаглютинації за Бойденом (в умовних одиницях) і вираховують коефіцієнт К за формулою: Tc × (Tш + Тдпк ) K= Тш × Тдпк , де К - коефіцієнт Тс - титр аутоантитіл до страво ходу, Тш - титр а утоантитіл до шлунку, Тдпк - титр аутоантитіл до дванадцятипалої кишки. Ознаками ураження стравоходу при проведенні клініко-інструментальних досліджень є: за даними анкетування сумарний бал клінічних критеріїв становить 40 і більше, за даними ФЕГДС ендоскопічні ознаки ураження слизової стравоходу (ерозивний, неерозивний езофагіт, стриктури стравоходу і т.п.), за результатами гістологічного дослідження біоптатів стравоходу (набряк, лейкоцитарна інфільтрація, метаплазія епітелію і т.п.), за даними багатогодинного (добового) внутрішньостравохідного рН-моніторингу (наявність більше 50 рефлюксів за добу, внутрішньостравохідний рН нижче 4,0 протягом часу, що перевищує 4,5% від часу моніторингу із вирахуванням за необхідності показника DeMeester), вирахування значення коефіцієнту співвідношення титру а утоантитіл до стравоходу, до шлунку і дванадцятипалої кишки (для ГЕРХ - К³2,3). Діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є достовірним при наявності К³2,3 у поєднанні з будь-яким одним виявленим критерієм ураження стравоходу. Конкретні приклади застосування. Приклад №1. Хворий 3., 53 років, діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, Helicobacter pylori-асоційована, із підвищеною кислотоутворюючою функцією шлункових залоз в фазі нестійкої ремісії, хронічний гастрит, дуоденіт, ерозивний езофагіт. Хворіє протягом 5 років, рецидиви спостерігаються 1-2 рази на рік, з приводу яких лікувався стаціонарно і амбулаторне. Здійснена антигелікобактерна терапія згідно Маастрихського узгодження - 2002. При обстеженні виявлено: сумарний бал за анкетою-опитувачем склав 44 бали. Коефіцієнт К дорівнював 2,33. При ФЕГДС - ерозивний езофагіт, катаральний гастрит, дуоденіт. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія: гіперацидність помірна селективна. При багатогодинному внутрішньостравохідному моніторингу виявлено рН нижче 4,0 протягом 10,8% загального часу моніторингу. На підставі отриманих даних хворому виставлено діагноз ГЕРХ. Приклад №2. Хвора Т., 58 років, діагноз: виразкова хвороба ДПК, Helicobacter pylori-негативна, із збереженою кислотопродукуючою функцією шлункових залоз в фазі ремісії. Хворіє протягом 10 років, рецидиви спостерігались до 2 разів на рік, з приводу яких лікувалась амбулаторне та стаціонарно, проводилась антигелікобактерна терапія. При обстеженні виявлено: сумарний бал за анкетою-опитувачем склав 53 бали. Коефіцієнт К дорівнював 3,3. При ФЕГДС не виявлено ендоскопічних ознак ураження стравоходу та гастродуоденальною зони. При гістологічному дослідженні біоптатів слизової стравоходу виявлено набряк, її лейкоцитарну інфільтрацію. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія: нормацидність мінімальна. При багатогодинному внутрішньостравохідному моніторингу виявлено рН нижче 4,0 протягом 47,52% загального часу моніторингу. На підставі отриманих даних у хворої діагностовано ГЕРХ. Запропонований спосіб діагностики ГЕРХ у хворих на виразкову хворобу ДПК нами був апробований в період з 1998 по 2003 рік у клініці кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О. О.Богомольця на 73 хворих із діагнозом виразкової хвороби ДПК. Вік пацієнтів складав від з 18 до 60 років, середній вік- 41±4,3 роки. Література. 1. Бабак О.Я., Федеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.- К.: Интерфарма, 2000. - 175с. 2. Пелещук А.П, Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія.-К.: Здоров'я, 1995. - 304с. 3. Філіппов Ю.О., Шмігель З.М., Котельнікова Г.П. Рівень поширеності і захворюваності на хвороби органів травлення в Україні серед дорослих людей та підлітків // Гастроентерологія. - Випуск 32. - Дніпропетровськ, 2001.С.З-6. 4. Васильєв Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. - 2002. - Том 4. №1. - с.5-10. 5. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г., Старков Ю.Г., Колганова И.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - новые тенденции в диагностике и лечении // Российский медицинский журнал. - 1999. - №3 -с.15-21. 6. Sonnenberg A., El-Serag H. Epidemiology of gatroesophageal reflux disease. GERD: the last word..? - 1997. с.51. 7. Доценко Н.Я. Современные технологии в лечении заболеваний пищевода и желудка. Запорожье, 1998 31с. 8. Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эволюция наших представлений // Сучасна гастроентерологія. - 2001. - №4. - с.16-20.