Спосіб лікування периферичних невропатій

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологической, нейрохирургической и физиотерапевтической практике для лечения больных с периферическими невропатиями. В настоящее время известен "способ реабилитации больных с заболеваниями периферической нервной системы" [Авт. св. СССР №1215720 от 02.06.82]. Способ осуществляется путем перорального введения 100 мл 40% р-ра глюкозы и вдыханием 18000 см3 кислорода в течение 60 мин с помощью кислородной палатки. Затем в двигательные точки паретичной мышцы вводят 2 мл 1 %-ного р-ра прозерина и 1 мл 6%-ного р-ра витамина В1 с одновременным прогреванием электрогрелкой паретичной мышцы до 45°С. Через 20 мин в период максимальной биоэлектрической активности производят нервно-мышечную стимуляцию паретичных мышц импульсным током. Известен способ восстановления функции поврежденного периферического нерва, включающий введение лекарственных средств в зону пораженного нерва и электрическую стимуляцию путем наложения нитевидных электродов на неповрежденные части нерва выше и ниже места поражения [Станиславский В. Г. и соавт. Способ восстановления функции поврежденного периферического нерва. Авт. св. СССР №1146061 от 21.05.83]. Наиболее близким способом лечения периферических невропатий является комплексный [Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М., Медицина, 1989, с. 235-267]. Выбранный способ предусматривает комплексное (недифференцированное) применение фармакологических средств (рассасывающая терапия, улучшение условий кровообращения, дегидратация, антихолинэстеразные препараты, витаминотерапия). Медикаментозное лечение в приведенных способах, в том числе и прототипе направлено на устранение отека нерва и рубцовых изменений, нормализацию сосудистого тонуса и микроциркуляции, улучшение трофики и метаболизма в тканях, что способствует ускорению регенерации погибших волокон, восстановлению проводимости сохранившихся, предупреждению мышечных дистрофий и контрактур. Недостатком указанных способов является длительность сроков лечения, применение большого объема препаратов. При использовании перечисленных фармакологических средств не достаточно учитываются нейрохимические аспекты проблемы восстановления функции пораженных волокон периферического нерва, медикаменты традиционно вводятся путем внутримышечных инъекций, на отдалении от очага поражения. Цель предлагаемого изобретения - сокращение сроков лечения за счет восстановления аксоплазматического транспорта, стимуляции регенерации осевых цилиндров и ремиелинизации. Способ осуществляется путем ежедневного введения липина периневрально с учетом локализации точек акупунктуры соответственно пораженному нерву. Для разведения используется 0,5 г стерильного лиофилизированного препарата, куда в асептических условиях добавляется 10 мл 0,5% раствора новокаина. Суспензию препарата получают путем встряхиваний. Липин вводится в каждую точку в количестве 0,5-1 мл (0,025-0,05) полученной суспензии, На одну процедуру используется от 3 до 7 точек введения. Курс лечения - 15-20 инъекций ежедневно. Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом. После установления клинического диагноза с учетом жалоб, объективных данных, дополнительных методов исследования (электромиография, реовазография) проводится медикаментозное лечение в виде периневрального введения липина, разведенного на 0,5% растворе новокаина с учетом локализации точек акупунктуры в количестве 0,5-1 мл (0,025-0,05 г) на одну точку 1 раз в день в течение 15-20 дней, До клинической апробации предлагаемого способа проведены экспериментальные исследования. У 40 белых крыс массой 150-200 грамм под гексеналовым наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики производят моделирование туннельной компрессионно-ишемической нейропатии по способу, предложенному Г. С. Марчуком и Ю. Б. Чайковским (Заявка №5034683 от 27.03.92). В послеоперационном периоде в течение пяти суток 25 крысам вводят липин периневрально в дозе 12 мг/кг. У 15 животных (контроль) в течение пяти суток осуществляют периневральное введение физраствора. Морфологическими и электрофизиологическими методами изучают изменения в области нейтральных анастомозов и прилежащих отрезках нервного ствола через 3-12 недель от начала опыта.. Установлено, что во все сроки наблюдения в области регенерационной невромы контрольных животных отмечалась неравномерная дифференцировка соединительной ткани с образованием участков фиброза. Регенерирующие аксоны располагались неупорядоченно, нередко были снабжены задержанными колбами роста либо формировали спирали Перрончито. У крыс, получавших липин, созревание соединительной ткани нейтрального аностамоза являлось относительно равномерным, регенерирующие аксоны располагались упорядоченно (в основном прямолинейно), фигуры задержки роста новообразованных осевых цилиндров были единичны. Благоприятное влияние препарата на дифференцировку соединительной ткани и нейродесмальные отношения приводило к ускорению миелинизации аксонов, увеличению скорости и амплитуды проводимых по ним потенциалов действия (табл. 1). Таким образом, применение липина улучшает условия прорастания регенерирующих нервных волокон через область нейрального рубца. Это приводит к повышению эффективности лечения поврежденного нервного ствола и уменьшает вероятность развития осложнений. Рассмотрим конкретные примеры использования предлагаемого способа. Пример 1. Больной П., 30 лет, программист, поступил 04.02.92 в отделение реабилитации ЦРКБ Минского района г. Киева с жалобами на слабость в правой руке, невозможность разгибания в кисти и пальцах. Их появление отметил месяц назад утром после сна на спине с заведенной правой рукой под головой (во время сна правая рука была расположена под головой). Накануне был в гостях и принял небольшую дозу алкоголя. Кроме слабости ощутил онемение, которое за несколько дней прошло. Обратился в поликлинику, где было назначено амбулаторное лечение (витамины В12, В1, никотиновая кислота, сермион, прозерин, гипотиазид, плазмол). После проведенной терапии состояние не изменилось. Слабость в разгибателях сохраняется. Направлен на стацлечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологических изменений. АД=110/80мм рт. ст. Неврологический статус. Черепные нервы без патологических изменений. Чувствительность не нарушена. "Свисающая кисть" справа. Мышечная сила в разгибателях кисти пальцев, большого пальца снижена до 1 балла, сила трехглавой мышцы снижена до 4 баллов. Гипотрофия мышц предплечья (разгибателей). Отсутствует карпорадиальный рефлекс и снижен разгибательно-локтевой рефлекс справа. В остальном неврологический статус без отклонений от нормы. Общий анализ крови и мочи в норме. Электромиография: при стимуляции левого лучевого нерва получен М-ответ амплитудой 2,1 мв, СРВ - 59 м/с, правого - М-ответ 0,4 мв, СРВ - 48 м/с. Реовазография предплечий: справа РИ (реографический индекс) - 0,04 ом, ДСП (диастолический индекс) - 90%, слева - РИ - 0,08 ом. ДСИ 64%, отмечаются выраженные дыхательные волны. Диагноз: нейропатия правого лучевого нерва с выраженным парезом разгибателей кисти и пальцев, затяжное течение. Учитывая, что больной до поступления безуспешно принимал общепринятое лечение было решено применить предложенный способ. Липин, растворенный на 0,5% растворе новокаина вводили периневрально в область лучевого нерва, при этом проекционные зоны введения соответствовали акупунктурным точкам. Количество липина составляло 0,5-1 мл (0.25-0,05 г) на одну процедуру. Курс лечения - 15 введений ежедневно в следующие точки: TR12, IG 9, GI 12, GI 11, GI 10, GI 9, GI 8, GI 7, GI 5, GI 4 (в одном сеансе использовалось 4-7 точек). После 4 сеанса больной отметил увеличение силы в разгибателях кисти и пальцев, движения стали более активными. К 15 сеансу лечения предложенным способом состояние больного полностью нормализовалось. Увеличилась мышечная сила в разгибателях кисти и пальцев, предплечья (до 5 баллов). На электромиограмме при стимуляции правого лучевого нерва амплитуда М-ответа выросла до 1,6 мв, СРВ - до 55 мм/с. На реовазограмме РИ увеличился до 0,07 ом, ДСИ уменьшился до 48% справа и слева, дыхательные волны не регистрируются. Таким образом, электромиографические и реографические показатели свидетельствуют о нормализующем влиянии липина на функцию нервно-мышечного аппарата и кровоснабжение. Выписан в хорошем состоянии, приступил к работе. Осмотрен через 10 месяцев. Рука не беспокоит. Место работы прежнее. Пример 2. Больная С, 50 лет, работает дворником, 17.03.92 поступила в отделение реабилитации ЦРКБ Минского района г. Киева с жалобами на парестезии, онемение и боли (особенно ночью) I, II и III пальцев обеих рук, слабость в кистях. Эти жалобы отмечает на протяжении года. Последний месяц усилились боли и онемение. Обратилась в поликлинику, где было назначено медикаментозное лечение: витамин В12, трентал, ФИБС, фурасемид, прозерин. После проведенной терапии в течение месяца состояние не улучшилось. Направлена на стацлечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологии. АД=130/80мм рт. ст. Неврологический статус. Черепные нервы без патологических изменений. Гипестезия ладонной поверхности I, II, Ill пальцев, а также тыльной поверхности концевых фаланг с двух сторон. Гипотрофия и гипотония большого возвышения ладони. Мышечная сила абдуктора I пальца и мышцы, противопоставляющей большой палец кисти снижена до 3 баллов. Динамометрия правой кисти - 18 кг, левой - 20 кг. Положительный симптом Тинеля и признак Фалена на двух руках. В остальном неврологический статус без отклонений от нормы. Общий анализ крови и мочи в норме. Электромиография: при стимуляции левого срединного нерва в дистальной точке (у запястья) при расстоянии до отводящего электрода 6 см получена латентность 4,0 мс, амплитуда - 2,5 мв, СРВ (скорость распространения возбуждения) - 44 м/с; при стимуляции правого срединного нерва в дистальной точке латентность 4,1 мс, амплитуда - 1,5 мв, СРВ - 42 м/с. При стимуляции левого локтевого нерва в дистальной точке латентность 2,7 мс, М-ответ - 3,8 мв, СРВ - 68 м/с; при стимуляции правого локтевого нерва латентность 2.4 мс, М-ответ -4,4 мв, СРВ - 68 м/с. Реовазография предплечий: справа РИ - 0,1 ом, a/Т (реографический коэффициент) - 20%, ДСИ - 75: слева РИ - 0,08, a/Т - 20%, ДСИ - 70%. Диагноз: сидром запястного канала с двух сторон, стабильное течение. Учитывая, что больная до поступления принимала общепринятое лечение по способу, принятому за прототип, без достаточного эффекта было решено применить предложенный способ. Липин, растворенный на 0,5% растворе новокаина, вводили периневрально в область срединного нерва, при этом проекционные зоны введения соответствовали акупунктурным точкам. Количество липина составляло 0,5-1 мл (0,025-0,05 Г) на одну процедуру. Курс лечения - 15 введений ежедневно в следующие точки: МС7, МС6, МС5, МС4, МС3, Р10, GI4, С2 (в одном сеансе использовалось по -2 точки с каждой стороны). После 3 сеанса больная отметила уменьшение парестезии, после 5 - стала увеличиваться мышечная сила и уменьшаться гипестезия. После 15 процедур состояние полностью нормализовалось: мышечная сила увеличилась до 5 баллов, чувствительность восстановилась. Симптом Тиннеля и признак Фелена не заявляются. На электромиограмме при стимуляции левого срединного нерва М-ответ увеличился до 3,8 мв, латентность уменьшилась до 3,3 мс, СРВ увеличилась до 58 м/с. При стимуляции правого срединного нерва М-ответ: вырос до 3,4 мв, латентность уменьшилась до 3,1 мс, СРВ возросла до 56 м/с. На реовазограмме справа реографический коэффициент (a/Т) уменьшился до 13%, ДСИ - до 50%, слева a/Т уменьшился: до14%, ДСИ – до 48%. Электромиографические и реографические данные свидетельствуют о нормализации функции нервномышечного аппарата и кровообращения. Осмотрена через 7 месяцев. Работает по-прежнему дворником. Практически здорова. Пример 3. Больная К., 40 лет, пекарь, поступила в отделение реабилитации ЦРКБ Минского района г. Киева 13.01.92 г. с жалобами на слабость и онемение по внутренней поверхности правой кисти. Три месяца назад после перенесенного гриппа появились боли в правом плече и руке. Через неделю отметила выраженную слабость в правой кисти. Лечилась в неврологическом отделении в течение месяца. Принимала ампициллин, анальгин, димедрол, реопирин, трентал, плазмол, витамины В1 и В12, преднизолон, аминалон, прозерин. Боли значительно уменьшились, однако слабость сохранилась. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологических изменений. АД=120/80мм рт. ст. Неврологический статус: черепные нервы без патологических изменений. Гипестезия по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. Снижение силы сжатия правой кисти до 11 кг, сила левой кисти – 29 кг. Слабость сгибателей правой кисти и пальцев, межкостных мышц, невозможность противопоставления большого пальца кисти. Гипотрофия мышц предплечья, тенара и гипотенара. Болезненность подключичной точки Эрба. В остальном неврологический статус без отклонений от нормы. Общий анализ крови и мочи в норме. Электромиография: при стимуляции левого локтевого нерва получен М-ответ амплитудой 4 мв, СРВ - 58 м/с; правого - М-ответ - 1 мв, СВР - 46 м/с. При стимуляции левого срединного нерва - М-ответ 7 мв, СРВ - 54 м/с, правого - 2,6 мв, СРВ - м/с. Реовазография предплечий: справа РИ - 0,05 см, ДСИ - 93%, слева РИ - 0,075 ом, ДСИ -70%. Диагноз: правосторонний нижний плечевой плексит (Дежерин-Клюмпке) с выраженным парезом мышц кисти и предплечья, стабильное течение. Учитывая, что больная до поступления принимала общепринятое лечение по способу, принятому за прототип, без достаточного эффекта было решено применить предложенный способ. Липин, растворенный на 0,5% растворе новокаина, вводили периневрально через каждую акупунктурную точку в количестве 0,5-1 мл (0,025-0,05 г). На одну процедуру использовали от 4 до 7 точек введения. Курс лечения - 20 введений ежедневно в следующие точки: GI4, e12, Р2, GI17, IG8, IG7, IG6, IG4, МС6, МС5, МС4, МС3, Р10. После 5 сеанса инъекций больная отметила усиление мышечного сокращения при сжатии кисти, появились первые движения в мышце, противопоставляющей большой палец кисти. К 10 сеансу гипотрофия уменьшилась. К 20 сеансу больная была практически здорова. Динамометрия правой кисти - 22 кг. Осталась только небольшая область гипестезии протяженностью 10 см на внутренней поверхности предплечья. На электромиограмме амплитуда М-ответа при стимуляции правого локтевого нерва выросла до 3 мв, СРВ - до 54 м/с. Срединный нерв - амплитуда выросла до 5 мв, а СРВ - до 52 м/с. На реовазограмме РИ увеличился до 0,07 ом, а ДСИ снизился до 40% (справа и слева). Таким образом, электромиографические и реографические данные свидетельствуют о нормализующем влиянии липина на функцию нервно-мышечного аппарата и кровоснабжение тканей предплечья. Выписана в хорошем состоянии, приступила к работе. Осмотрена через 11 месяцев. Практически здорова. Рука не беспокоит. Работает на прежней работе. Предложенным способом проведено лечение и наблюдение над 27 больными с периферическими невропатиями. Результаты лечения сравнительно с прототипом представлены в табл. 2. Сравнительные группы больных были идентичны по возрасту, длительности, тяжести заболевания и клиническим проявлениям. Данные таблицы свидетельствуют о достоверности результатов по показателям динамики неврологических синдромов, среднему койко-дню в стационаре, по количеству больных, выписанных с закрытым больничным листом. Высокие результаты, полученные в предложенном способе лечения периферических нейропатий, по нашим данным, объясняются следующим. Установлена независимость нейротрофического влияния нерва на денервированную мышцу от возбуждающих двигательных импульсов(Ф. А. Хабиров, М.Ф. Исмагилов, 1991). Фосфолипиды входят в состав плазматической мембраны клетки и мембран клеточных органелл (ядер, митохондрий, зндоплазматической сети, лизосом и др.), где они образуют структурную основу мембраныфосфатидный (фосфолипидный) бислой. У человека наиболее богаты фосфолипидами (в пересчете на сухую массу) ткани мозга и нервов - до 30% (А. Н. Климов, 1985). Внимание исследователей привлекло явление аксонального транспорта, при котором по нервным отросткам передвигаются такие различные вещества, как аминокислоты, сахара, жирные кислоты, липиды, белки и даже целые органеллы. Отмечено ускорение аксонального транспорта при увеличении содержания моноаминов в нейронах (С. А. Осиповский 1981). Известно, что в периферической нервной системе из фосфидов преобладает фосфатидилхолин. Выявлено характерный для миелина обмен - относительно высокая скорость обновления белков на фоне низкой фосфолипидов (А. П. Хохлов, Ю. Н. Савченко, 1990). Нарушение транспорта холина с периферии при невропатии может привести к усиленному использованию холина шванновскими клетками, находящимися в зоне повреждения. Холин в настоящее время рассматривается как витамин группы В (витамин В4) или витаминоподобное вещество. При недостаточности холина могут развиваться параличи, что связано с тем, что холин является биосинтетическим предшественником медиатора нервной системы - ацетилхолина (А. Н. Климов и др., 1986). В основе современных предположений о строении миелина лежит жидкокристаллическая концепция, согласно которой бислой является жидкой структурой, а липиды - наиболее подвижным компонентом. При патологических процессах происходит изменение микровязкости биологических мембран. Таким образом, по нашему мнению определяется несколько причин для обоснования применения фосфатидилхолина при периферических невропатиях: 1. Возникновение недостаточности фосфолипидов в аксонах поврежденных нервов и иннервируемых ими мышцах. 2. Нарушение жидкокристаллического состояния липидов и переход миелина в гелеобразное состояние с нарушением функции мембран, утратой способности проведения нервного импульса. 3. Дефицит медиатора ацетилхолина. При ремиелинизации аксонов в восстановительном периоде шванновским клеткам требуется большое количество фосфолипидов, особенно фосфатидилхолина. Очевидно, что применение фосфолипидов приведет к замещению дефектов в демиелинизированных участках нервов и восстановлению функций миелина (изолирующей, опорной, барьерной, участие в передаче импульсов, трофической и транспортной). Фосфатиды будут активно способствовать прорастанию центрального отрезка осевого цилиндра в случае потери анатомической целостности аксона или при его атрофии. Кроме того, липин рекомендуется применять при артериальной гипоксемии, тканевой гипоксии, активации процессов перекисного окисления липидов, что как известно имеет место при денервации. Состояние биологических мембран - решающий фактор в регуляции метаболических реакций (Э. П. Титовец и др., 1987 }. Таким образом, фосфолипиды оказывают нормализующее влияние на тканевой метаболизм и трофические процессы. В итоге липин восстанавливает аксоплазматический транспорт, стимулирует регенерацию осевых цилиндров и ремиелинизацию. В предлагаемом изобретении оказываемое лечебное воздействие фосфатидилхолина происходит за счет непосредственного влияния на патоморфологический субстрат болезни, активно включаясь в структуру нервных образований при синдромах неврологического дефицита (принцип заместительной терапии), что позволяет данный фармакологический препарат отнести к этиотропным средствам. Таким образом, с применением липина мы получаем возможность оказывать патогенетически обоснованное лечение, принципиально отличающееся от применяемых до настоящего времени фармакологических средств.