Спосіб гастректомії

1. Спосіб гастректомії, що складається із видалення шлунка, накладання езофагоентероанастомозу і міжкишкового сполучення, який відріз 30043 Запропонований спосіб, у порівнянні з відомими, в тому числі і з прототипом, має слідуючі переваги: - зменшення частоти неспроможностей швів езофагоентероанастомозу; - відсутність рефлюкс-езофагіту; - зменшення частоти розвитку рубцевих деформацій і стриктур анастомотичної камери; - скорочення терміну виконання операції. Досягнення вищевказаних переваг забезпечується слідуючими факторами і заходами способа, які складають відмінні особливості технічного рішення, зокрема і тим, що приводну і відвідну петлі тонкої кишки розташовують співвісно стравоходу, формують вертикально-поперечний езофагоентероанастомоз, причому приводну петлю розташовують в задньому середостінні, фіксують до задньої поверхні стравоходу вище анастомозу та зсередини до ніжок діафрагми, стравохід інвагінують у відвідну петлю, яку фіксують серозно-мускульними швами до стравоходу і стравохідно-діафрагмальної зв'язки. Перед накладкою анастомозу виконують внутрішньопорожнинну езофаго- і ентероділатацію. Спосіб реалізують слідуючим чином: підготовлену до анастомозування петлю порожньої кишки, взяту за 50-60 см від дуодено-еюнальної зв'язки (Трейца) проводять на 2-х держаках крізь вікно в безсудинній зоні брижі попереково-ободової кишки, складаючи її відвідною петлею наперед, а приводною назад. На відвідну петлю, в поперечному напрямку накладають два П-подібних шви, довгими капроновими лігатурами, кінці яких проводяться голкою позаду стравохода до заднього середостіння і латеральніше медіальних ніжок діафрагми, з виколами їх на діафрагму, під діафрагмальною веною, з обох боків. За кінці цих лігатур порожню кишку підтягують, розміщуючи приводну петлю в області заднього середостіння позаду стравоходу, після чого лігатури зав'язують. Цим здійснюють захист задньої стінки абдомінального відділу стравоходу. На відстанні 2 см від дистального кінця стравоходу накладають три шви, між стравоходом і відвідною петлею порожньої кишки, яка анастомозується, які складають другий ряд швів заднього півкола сполучення, при цьому, для попередження прорізування, бокові шви виконують із захватом мускульного шару стравохода і серозно-мускульного шару відводної кишки. Завдяки цьому, досягається надійне сполучення стравоходу з кишкою із боку задньої стінки. Із боку передньої стінки, також починають формування анастомозу із другого ряду швів. З цією метою, в умовах ще достатнього огляду абдомінального відділу стравоходу і піддіафрагмального простору, накладають також три шви на передню стінку стравоходу із захватом діафрагмальної черевини. Їх беруть на держаки і відкидають нагору, для того, щоб не перешкоджали формувати перший ряд швів анастомозу. На передній поверхні відвідного відділу петлі тонкої кишки, на відстані 1 см від мускульносерозно-мускульних швів задньої стінки, впоперек, до слизової оболонки, розсікають серозномускульний шар кишки; яку анастомозують, довжиною до 3,0 см. Під зажимом повністю пересіка ють стравохід і беруть його на чотири держаки – передню і задню стінки, а також по боках, із обов'язковим захватом його слизової. Цим заходом досягають добрий огляд всієї поверхні стравохода, яку анастомозують і полегшують виконання маніпуляцій з накладанням швів першої лінії. Розсікають слизову на кишці, яка анастомозується. Через усі шари накладають три шви на задню стінку стравоходу і відвідну кишку (бокові і середні між ними). Лігатуру зав'язують, але не зрізають. Між боковими і середнім швом роблять ще по одному шву через всі шари. Після цього, з метою контролю гемостазу, щільності слизових стравоходу і кишки, оглядають задню стінку сполучення, зрізаючи кінці трьох середніх лігатур (бокові лігатури залишаються). Раніш накладені "шви-держаки" на передню стінку стравоходу сприяють накладенню швів на верхню губу анастомозу (три шви вузлами всередину). Інтраназально проводиться зонд у відвідну кишку, на 20-25 см від лінії швів. Кінцями ниток трьох "швів-держаків", на 2 см нижче першого ряду швів, в поперековому напрямі, П-образно прошивають серозно-мускульний шар відвідної кишки. При зав'язуванні цих швів, лінія швів першого поверху передньобокових стінок анастомозу вскривається насунутим серозномускульним шаром відвідної тонкої кишки. Відбувається утворення інвагінаційного стравохіднокишкового анастомозу з надійним приляганням серозного покрову кишки до мускульної оболонки стравоходу і черевини діафрагми. Сукупність наведених хірургічних заходів дозволяє зменшити затрати часу на виконання даного етапу операцій, створити надійний антирефлюксний стравохідно-кишковий анастомоз. Наступним етапом операції являється накладання міжкишкового сполучення по Брауну між привідною і відвідною петлями створеного анастомозу і фіксація останнього у вікні брижі поперечно-ободової кишки. 1. "... приводну і відвідну петлі тонкої кишки розташовують соосно стравоходу, формують вертикально-поперечний езофагоентероанастомоз..." Даний захід направлений на досягнення можливості формування антирефлюксного втручання, що в сполученні з фіксацією приводної петлі до задньої стінки стравоходу вище анастомозу, забезпечує пасаж вмісту привідної петлі зверху вниз і усунення закиду його в стравохід. Цей захід способу являється основою для попередження гастроезофагеального рефлюксу і реалізації інших заходів способу, які забезпечують досягнення позитивного ефекту. При виключенні даного заходу, досягнення мети запропонованого винаходу не спостерігається, реалізація способу неможлива. 2. "... привідну петлю розташовують у задньому средостенні, фіксують до задньої поверхні стравоходу вище анастомозу та ізсередини до ніжок діафрагми..." Реалізація даного заходу забезпечує фіксацію анастомозу по задньому півколі у стравоходному отворі діафрагми, в задньому положенні (з збереженням сформованого гострого кута між приводною петлею і доанастомозним відділом стравоходу), а також закріплення задньої стінки езофагоентероанастомозу. Друга згадана перевага дозволяє у сукупності з іншими заходами способу, підвищити надійність анастомозу, а також 2 30043 кріплення приводної петлі до ніжок діафрагми і розшарування її позаду стравоходу трьохрядним швом повністю виключає можливість неспроможності швів анастомозу по задньому його півколі. У зв'язку з цим, виконання даного етапу способу дуже важливе, так як його ефект заключається в підсиленні антирефлюксного характеру анастомозу і підвищення надійності його заднього півкола. Невиконання цього заходу виключає досягнення позитивного ефекту операції і мети запропонованого винаходу. 3. "...стравохід інвагінують в відвідну петлю..." Цей захід способу виконується після накладення ряду серозно-мускульних швів між стравоходом, привідною петлею і ніжками діафрагми, розсікання відвідної петлі кишки в поперековому напрямі, формування слизово-мускульних швів каркасу анастомотичної камери (із боку задньої стінки трьохрядний шов, із боку передньої - перший ряд швів двухрядного шва). Інвагінація стравоходу в відвідну петлю здійснюють накладанням серозномускульних швів між відвідною петлею, стравоходом і стравоходно-діафрагмальною зв'язкою. При цьому досягається повне вкривання переднього півкола анастомозу, його інвагінація (підсилення антирефлюксного ефекту) і повна фіксація анастомозу в стравоходному отворі діафрагми. Виконання даного заходу способу забезпечує надійність анастомозу і повністю виключає можливість його розходження. 4. "... перед накладенням анастомозу виконують внутрішньопорожнинну езофаго-і ентероділатацію". Після виконання ентеротомії виконується дозована ентеро- і езофагоділатація за допомогою спеціальних пристроїв чи корцанга введенного в порожнину вказаних утворень. Виконання даного заходу способу забезпечує можливість прецізійного накладення швів і співставлення стінок стравоходу з кишкою, а також підвищує регенераторну здібність стінки анастомозу. Підвищення регенераторної здібності обумовлено реалізацією ефекту Ілізарова в біологічних тканинах, зокрема, наданням стінкам стравоходу і кишки дозованих остатніх напруг в зоні анастомозу. Виконання даного способу суттєво покращує надійність анастомозу в раннім терміні після операції, а також підвищує його функціональні властивості. 5. Реалізація вказаних заходів способу забезпечує рішення поставленої задачі: профілактика ускладнень і скорочення терміну операції, підвищення надійності і покращення функціональних властивостей анастомозу. Це можливо при відтворенні заходів в сукупності, виключення одного з них веде до невідтворення способу чи недосягненню позитивного ефекту. Досягнення позитивного ефекту запропонованого способу іллюструє слідуюча таблиця: Таблиця Спосіб гастректомії Спосібпрототип Запропонований спосіб Частота неспромож-ності швів (в %) Ефективність способу Рубцеві деРеффорЧас люкс мації операезофаанації (хв) гіт стомозу (в %) 15% 37,8% 8,4% 210±20 1,2% 130±15 Із даних, наведених в таблиці, позитивний ефект способу заключається в зниженні частоти неспроможності швів на 15%; попередження рефлюкс-езофагіту - на 37,8%; зниження частоти рубцевих деформацій анастомозу на 7,2%; скорочення терміну операції на 80±17,5 хв. Докази ефективного способу одержані на репрезентативних групах хворих, відміни показників, які розглядаються достовірні (t>2). Клінічне використання способу у 37 хворих, показало явні переваги запропонованого способу перед прототипом. Наводимо приклад виконання способу. Хвора С., 84 роки (№ історії хвороби 1111), поступила в ургентному порядку з клінікою гострої шлункової кровотечі ІІІ ступеня. Не дивлячись на проведення гемостатичної терапії, розвився рецидив профузної кровотечі, у зв'язку з чим, хвора була оперована по життєвим показникам. Інтраопераційно, при ревізії органів черевної порожнини, встановлено, що шлунок від кардії до препилорічної зони вражений опухолевим процесом і виповнений кров'ю. Віддалених метастазів не виявлено. Палиативні гемостатичні заходи неефективні. Проведена тотальна гастректомія по запропонованому способу з додержанням абластичних принципів. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Шви зняті на 10-у післяопераційну добу, заживлення лапаротомної рани первинним натягом. В задовільному стані хвора виписана. Була оглянута через 6 місяців, скарг не пред'являла. 3 30043 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4