Спосіб лікування хворих на перитоніт у токсичній стадії

Спосіб лікування хворих на перитоніт у токсичній стадії шляхом проведення інфузійної, медикаментозної та еферентної терапії, який відрізняється тим, що на етапі передопераційної підготовки, після досягнення болюсною інфузією за 10-15 хвилин напруженого об'єму крові та стабілізації насосної функції серця добутаміном або допаміном, резервують 200-600 мл крові та виконують гостру нормоволемічну гемодилюцію, в післяопераційному періоді проводять дренування мікроциркуляції та детоксикацію, які здійснюють повторними сеансами плазмаферезу тривалістю 10-12 годин, виконуючи ексфузії по 400-200 мл крові з інтервалом від 1 до кількох годин при збереженні напруженого об'єму крові інфузійнотрансфузійною терапією і додатково забезпечують контрольовані по сатурації венозної крові значення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону. Корисна модель стосується медицини, а саме - анестезіології та інтенсивної терапії і може бути використана при лікуванні перитоніту та інших гнійно-септичних ускладнень. Існує багато способів проведення інтенсивної терапії при перитоніті, але вони недостатньо ефективні, що постійно побуджає лікарів до їх удосконалення та розробки нових способів. Відомий спосіб інтенсивної терапії перитоніту, основу якого становить інфузійна та медикаментозна терапія. Передопераційна підготовка, спрямована на зменшення гіпоксемії та ендотоксикозу, триває 1-2 години і складається з інфузій реополіглюкіну, альбуміну, гемодезу, розчинів електролітів, застосування глюкозо-новокаїнової суміші, серцевих глюкозидів, рибоксину, препаратів калію, гормональних препаратів, вазопресорів, розчину гідрокарбонату натрію та ін. Після операції об'єм інфузійної терапії визначають, виходячи з фізіологічних потреб та патологічних втрат. Загальна потреба в інфузійній терапії досягає 4,5-6 літрів на добу, з яких до 25% припадає на розчини, що містять протеїни, а близько 50% кристалоїди, реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль. Призначають антибактеріальну терапію, коригують дефіцити електролітів, застосовують парентеральне живлення (розчини амінокислот, глюкози, жирові емульсії). Використовують гемодилюцію та форсований діурез, для чого утримують гематокрит на рівні 33-37% та призначають сечогінні препарати. Достатнім вважають діурез 2-3 літри на добу. (Жебровский В.В. Ранние и поздние осложнения в хирургии органов брюшной полости. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. С. 132-164). Спільною суттєвою ознакою аналога і корисної моделі, що заявляється, є така: проведення хворому інфузійної та медикаментозної терапії. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не забезпечує достатньої детоксикації, корекції механізмів згортання крові та запальної відповіді у хворих на перитоніт в токсичній стадії. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у проведенні інфузійної, медикаментозної та еферентної терапії, коли, окрім названих методів лікування, починаючи з 2-ї доби в післяопераційному періоді, виконують сеанси обмінного плазмаферезу, під час яких видаляють плазму з розрахунку 2-3% від маси тіла хворого. 60-65% вилученої плазми замінюють донорською плазмою та альбуміном, окрім цього переливають колоїдні плазмозамінники та кристалоїди. Під час лікування виконують 2-4 таких сеанси з інтервалом 24-72 години, в залежності від швидкості поновлення проявів ендотоксикозу (Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И. Комплексное лечение острого распространённого перитонита. - Хирургия. - №7. - 1999. (24)15.02.2005 5101 -C.12-15). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - інфузійна та медикаментозна терапія, - еферентна терапія. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що він не забезпечує стабільний стан системного та тканинного кровообігу в післяопераційному періоді, а надто - під час плазмаферезу, не створює умови для економічної роботи серця, недостатньо корегує порушення кисневого статусу. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування хворих на перитоніт у токсичній стадії шляхом введення нових етапів (гостра нормоволемічна гемодилюція та дренування мікроциркуляції), зміни методики детоксикації та застосування додаткових критеріїв контролю за станом пацієнта і ефективністю лікування, що забезпечить економічність роботи серця, стабілізацію гемодинаміки і усунення порушень кисневого статусу, попередить розвиток поліорганної недостатності та сприятиме скороченню тривалості лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення інфузійної, медикаментозної та еферентної терапії у хворих на перитоніт, новим є те, що на етапі передопераційної підготовки, після досягнення болісною інфузією за 10-15 хвилин напруженого об'єму крові та стабілізації насосної функції серця добутаміном або допаміном, резервують 200-600мл крові та виконують гостру нормоволемічну гемодилюцію, в післяопераційному періоді проводять дренування мікроциркуляції та детоксикацію, які здійснюють повторними сеансами плазмаферезу тривалістю 10-12 годин, виконуючи ексфузії по 400-200мл крові з інтервалом від 1 до кількох годин при збереженні напруженого об'єму крові інфузійнотрансфузійною терапією і додатково забезпечують контрольовані по сатурації венозної крові значення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Болісною інфузією за 10-15 хвилин досягається напружений об'єм крові (НОК), що підтримується в подальшому на всіх етапах лікування за рахунок контрольованої інфузійнотрансфузійної терапії. Це обумовлює максимальне повернення венозної крові до серця та ступінь розтягання мікроциркуляторного русла, тобто забезпечує економічність роботи серця і оптимальну інтенсивність мікроциркуляції. Після досягнення НОК медикаментозними засобами стабілізують насосну функцію серця та контролюють значення AT і ЧСС. Критерієм для контролю ефективності кровообігу слугує сатурація венозної крові, нормальний рівень якої свідчить про усунення тканинної гіпоксії. Під час передопераційної підготовки виконують гостру нормоволемічну гемодилюцію та резервують 200-600мл крові, що поліпшує агрегатний стан крові і мікроциркуляцію, стимулює транскапілярний обмін та дозволяє застосувати плазмаферез у безпосередньому післяопераційному періоді. Штучну вентиляцію виконують в режимі нормокапнії та нормокарбонатемії, що, на відміну від інфузії гідрокарбонату натрію, дозволяє зменшити внутрішньоклітинний ацидоз та поліпшити метаболізм навіть в умовах гіпоксії. Плазмаферез під час післяопераційної інтенсивної терапії провадять дискретним методом на протязі тривалого часу, виконуючи ексфузії по 400-200мл крові з інтервалом від 1 до кількох годин. Така методика дозволяє постійно стимулювати аутогемодилюцію та дренувати мікроциркуляцію, зменшувати активність внутрішньосудинного згортання крові та запальної відповіді, котрі постійно стимулюються під час перитоніту, а також досягати інших ефектів детоксикації з меншою вірогідністю виникнення гіпопротеінемії, тому що за цей час в циркуляцію надходять білки з інтерстиційного середовища. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить підвищити ефективність лікування, попередити розвиток ішемічноциркуляторних порушень та поліорганної недостатності, прискорити одужання хворих у післяопераційному періоді. Спосіб здійснюють таким чином. Починаючи з етапу передопераційної підготовки хворому дають кисень та виконують катетеризацію центральної вени для проведення інфузійної та медикаментозної терапії, контролю ЦВТ. Орієнтовно об'єм болісної інфузії для хворих в токсичній стадії перитоніту складає 25-30мл/кг, що при швидкому вливанні за 10-15хвилин дозволяє забезпечити напружений об'єм крові, котрий досягається при рівні ЦВТ 8-12см вод.ст., а потім підтверджується та індивідуалізується за правилом "5-2". Після цього стабілізують насосну функцію серця інфузією добутаміну або допаміну із швидкістю 10-20мг/год., резервують 200-бООмл крові та виконують гостру нормоволемічну гемодилюцію інфузією препаратів гідроксиетилкрохмалю. На протязі всього подальшого лікування інфузійно-трансфузійною терапією підтримують НОК та по потребі уточнюють його по правилу "5-2", стимулюють насосну функцію серця, забезпечують контрольовані значення AT та ЧСС за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону. Найчастіше необхідний рівень середнього AT складає 80-90мм рт.ст., а ЧСС - 60-85хв"1. Контролюють та індивідуалізують ефективність системної гемодинаміки та мікроциркуляції по сатурації венозної крові, котра повинна бути в межах 64-67%, та темпу діурезу - 1 мл/хв. Під час наркозу штучну вентиляцію легень виконують в режимі нормокапнії та нормокарбонатемії завдяки альвеолярній вентиляції в середньому 4,8-5,2л/хв під конролем рСОг на видиху або в крові. Після операції, окрім загальноприйнятих заходів, застосовують плазмаферез, котрий виконують таким чином. З інтервалом 1-2 години у флакони або пакети з глюгіциром набирають по 400-200мл крові, підтримуючи НОК. При зменшенні гематокриту до 33-35% починають повертати аутоеритроцити хворого. Для посилення позитивного впливу на мікроциркуляцію, застосовують по 200мл на добу кріоплазми, активованої гепарином та постійну внутрішньовенну інфузію гепарину з швидкістю 500-1 ОООод/год. під контролем коагулограми. В 5101 разі зменшення загального білка плазми до 55г/л, призначають альбумін або збільшують дозу крюплазми В середньому під час плазмаферезу за першу добу видаляють 1-1,5л плазми, за 2-3 добу - по 600-800мл плазми Таку терапію проводять до усунення проявів ендотоксикозу, ентеральної недостатності, системної запальної реакції та нормалізації процесів згортання крові В разі необхідності сеанси дренування мікроциркуляції повторюють і в наступні дні Приклад Хворий В , 1941р н , історія хвороби №10342, доставлений до Запорізької обласної клінічної лікарні 05 10 03р зі скаргами на здуття живота, біль, блювоту, невщходження газів та стулу на протязі 3-х діб Після консультації хірурга встановлено діагноз гостра кишкова непрохідність 2-Зст, розповсюджений перитоніт, токсична стадія В операційній розпочато інсуфляцію кисню та виконано катетеризацію підключичної вени, виміряне ЦВТ=0см водст Перелито 1800мл розчину Рінгера за 15 хвилин, що забезпечило досягнення НОК при ЦВТ=10см вод ст та перевірено за правилом "5-2" Розпочато інфузію допаміну з швидкістю Юмг/год Тривалість передопераційної підготовки склала 35хв , темп діурезу за цей час підвищився до 1мл/хв Для анестезіологічного забезпечення хірургічної санації проведено загальний внутрішньовенний наркоз, під час індукції якого було застосовано 120мг лідокаїну у вигляді 0,4% розчину, а в подальшому -100 мг кордарону внутрішньовенно крапельно Штучну вентиляцію легенів провадили з альвеолярною вентиляцією 5л/хв Під час анестезії застосовували інфузію фізрозчину та розчину Рінгера, Рефортан 6% 500мл, 180мл крюплазми, в котру після розморожування добавили 1800 од гепарину та витримали ЗОхв при температурі 37°С В подальшому інфузійно-трансфузійну терапію провадили під контролем ЦВТ для підтримки НОК Фармакологічними засобами (постійна шфузія допаміну, кордарон по 50-100мг тричі на добу внутрішньовенно крапельне) досягали контрольованих значень AT і ЧСС, пересвідчуючись в ефективності гемодинаміки за сатурацією венозної крові У післяопераційному періоді застосовували дренування мікроциркуляції методом дискретного плазмаферезу при збереженні НОК За першу добу загальний об'єм ексфузій дозами по 200-400мл склав 2л, було видалено загалом 1,2л плазми Ппопротеїнемія не виникла, перелито 200мл крюплазми, активованої гепарином За другу добу виконано 5 сеансів дренування мікроциркуляції ексфузіями по 200мл крові, загалом видалено Комп ютерна верстка М Клюкін 600мл плазми, перелито 400мл крюплазми, активованої гепарином, мінімальний рівень загального білка плазми у хворого склав 58г/л Стан хворого поліпшувався, прояви ендотоксикозу та ентеральноі недостатності регресували і на протязі третьої доби під час дренування мікроциркуляції видалено загалом 400 мл плазми, перелито 160мл активованої крюплазми та ЮОмл альбуміну з швидкістю ЗОмл/год Концентрація загального білка підвищилась до 64г/л На четверту добу повністю відновилась перистальтика кишечнику, відходження газів, самостійне випорожнення Показань для подальшого проведення плазмаферезу більше не було Крім того, застосовували загальноприйняті методи лікування антибіотики, антикоагулянти, корекція водно-електролітного балансу, лікувальне харчування Значення основних параметрів стану хворого на етапах лікування наведено в таблиці Таблиця Динаміка основних показників на етапах лікування ЕтаВихід Опе- Ексту- 1-а пи/Пара ний рація бація доба метри CAT 70 72 75 85 ЧСС 118 102 92 98 ЦВТ 0 7 10 8 64 59 72 69 SVO2 447 332 346 428 СТО2 91 84 97 168 ПО2 34 39 38 39 рСО2 17 22 23 23 НСОз 3-я доба 5-а доба 82 84 9 67 567 171 40 25 84 72 6 65 541 165 41 24 CAT - середній артеріальний тиск, мм рт ст , SvO2 - сатурація венозної крові, %, СТО2, ПО2 - системний транспорт та поглинання кисню, мл/хв/м2, рСО2 - парціальний тиск СО2, мм рт ст , НСОз - вміст гідрокарбонату в крові, ммоль/л Післяопераційний період перебігав сприятливо, без ускладнень На 3 добу відмічено перистальтику кишечнику та відходження газів, на 4 добу функція кишечнику повністю відновилась і хворого було переведено з реанімаційного у хірургічне відділення Даних за недостатність життєво важливих органів в післяопераційному періоді не відмічено На 7-у добу хворого було виписано з лікарні Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680 Україна ДП 'Український інститут промислової власності" вул Глазунова, 1 м К и ї в - 4 2 , 01601 L