Спосіб лікування хворих на перитоніт у реактивній стадії

Спосіб лікування хворих на перитоніт у реактивній стадії шляхом проведення інфузійної, медикаментозної та антитоксичної терапії, який відрі зняється тим, що за перші 10-15 хвилин виконують болюсну інфузію під контролем досягнення напруженого об'єму крові, потім стабілізують насосну функцію серця добутаміном або допаміном, під час наркозу штучну вентиляцію легень проводять в режимі нормокапнії та нормокарбонатемії, протягом всього лікування, утримуючи напружений об'єм крові інфузійнотрансфузійною терапією, забезпечують контрольовані по сатурації венозної крові значення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону. Корисна модель стосується медицини, а саме - анестезіології та інтенсивної терапії і може бути використана при лікуванні перитоніту та інших гнійно-септичних ускладнень. Існує багато способів проведення інтенсивної терапії при перитоніті, але вони недостатньо ефективні, що постійно побуджає лікарів до їх удосконалення та розробки нових способів. Відомий спосіб інтенсивної терапії перитоніту, основу якого становить інфузійна терапія та медикаментозна терапія. Об'єм інфузій до операції коливається від 1,5 до 2,5 літрів і складається з поліглюкіну, реопліглюкіну, альбуміну, плазми, полііонних розчинів, 5% і 20% глюкози з інсуліном, з застосуванням вітамінів групи В, С, кокарбоксилази, панангіну, серцевих глікозідів. Інфузійну терапію проводять повільно, з швидкістю не більше 60 крапель за хвилину, під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Тривалість передопераційної підготовки при цьому складає 2-4 години. (Мартов Ю.Б. и др. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения. М.: «Триада-Х», 1998.-С.29-30). Спільною суттєвою ознакою аналога і корисної моделі, що заявляється, є така: проведення хворому інфузійної та медикаментозної терапії. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не дозволяє почати хірургічне лікування, котре є основним, у першу "золоту" годину. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у проведенні інфузійної та медикаментозної терапії, коли передопераційна підготовка, спрямо вана на зменшення гіпоксемії та ендотоксикозу, триває 1-2 години і складається з інфузій реополіглюкіну, альбуміну, гемодезу, розчинів електролітів, застосування глюкозо-новокаїнової суміші, серцевих глікозідів, рибоксину, препаратів калію, гормональних препаратів, вазопресорів, розчину гідрокарбонату натрію та ін. Після операції об'єм інфузійної терапії визначають, виходячи з фізіологічних потреб та патологічних втрат. Загальна потреба в інфузійній терапії досягає 4,5-6 літрів на добу, з яких до 25% припадає на розчини, що містять протеїни, а близько 50% - кристалоїди, реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль. Коригують дефіцити електролітів, застосовують парентеральне живлення (розчини амінокислот, глюкози, жирові емульсії). Використовують гемодилюцію та форсований діурез, для чого утримують гематокрит на рівні 33-37% та призначають сечогінні препарати. Достатнім вважають діурез 2-3 літри на добу. (Жебровский В.В. Ранние и поздние осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. С. 134, 150-152). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: інфузійна та медикаментозна терапія, антигіпоксична терапія. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що він не забезпечує економічність роботи серця, надійне підвищення та стабілізацію системного кровообігу і перфузії тканин, не покращує метаболізм в умовах гіпоксії, котра має місце у хворих на перитоніт. О СО 4397 В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування хворих на перитоніт у реактивній стадії шляхом підтримання напруженого об'єму крові, підвищення насосної функції серця, корекції ацидозу за рахунок нормокарбонатемії, досягнення контрольованих по венозній сатурації значень артеріального тиску (AT) та частоти серцевих скорочень (ЧСС), що сприятиме скороченню тривалості передопераційної підготовки та прискорить виконання основного методу лікування - хірургічної санації, забезпечить економічність роботи серця, попередить розвиток полюрганної недостатності Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення інфузійної, медикаментозної та антиппоксичної терапії у хворих на перитоніт, новим є те, що за перші 10-15 хвилин виконують болюсну інфузію під контролем досягнення напруженого об'єму крові, потім стабілізують насосну функцію серця добутаміном або допаміном, під час наркозу штучну вентиляцію легень проводять в режимі нормокапни та нормокарбонатемії, на протязі всього лікування, утримуючи напружений об'єм крові інфузійнотрансфузійною терапією, забезпечують контрольовані по сатурації венозної крові значення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому Обов'язково провадиться киснева терапія, яка зменшує або усуває гіпоксемію Болюсною інфузією за 10-15 хвилин досягається напружений об'єм крові (НОК), що підтримується в подальшому на всіх етапах лікування за рахунок контрольованої інфузійно-трансфузійної терапії Це обумовлює максимальне повернення венозної крові до серця та ступінь розтягання мікроциркуляторного русла, тобто забезпечує економічність роботи серця і оптимальну інтенсивність мікроциркуляцп Після досягнення НОК медикаментозними засобами стабілізують насосну функцію серця та контролюють значення AT і ЧСС Критерієм для контролю ефективності кровообігу слугує сатурація венозної крові, нормальний рівень якої свідчить про усунення тканинної гіпоксії Штучну вентиляцію виконують в режимі нормокапни та нормокарбонатемії, що, на відміну від гідрокарбонату натрію, дозволяє зменшити внутрішньоклітинний ацидоз та поліпшити метаболізм навіть в умовах гіпоксії Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить підвищити ефективність лікування, скоротити тривалість передопераційної підготовки, попередити розвиток ішемічноциркуляторних порушень та полюрганної недостатності, прискорити одужання хворих у післяопераційному періоді Спосіб здійснюють таким чином Починаючи з етапу передопераційної підготовки хворому дають кисень та виконують катетеризацію центральної вени для проведення інфузійної та медикаментозної терапії, контролю ЦВТ Орієнтовно об'єм болюсної інфузм для хворих в реактивній стадії перитоніту складає 20-25мл/кг, що при швидкому вливанні за 10-15 хвилин дозволяє за безпечити напружений об'єм крові, котрий досягається при рівні ЦВТ 8-12см вод ст , а потім підтверджується та індивідуалізується за правилом "5-2" Після ЦЬОГО стабілізують насосну функцію серця інфузією добутаміну або допаміну На протязі всього подальшого лікування інфузійнотрансфузійною терапією підтримують НОК та по потребі уточнюють його по правилу "5-2", стимулюють насосну функцію серця, забезпечують контрольовані значення AT та ЧСС за допомогою допаміну, лідокаїну, кордарону Найчастіше необхідний рівень середнього AT складає 80-90мм рт ст , а ЧСС - 60-85хв 1 Контролюють та індивідуалізують ефективність системної гемодинаміки та мікроциркуляцм по сатурації венозної крові, котра повинна бути в межах 64-67%, та темпу діурезу - 1мл/хв Під час наркозу штучну вентиляцію легень виконують в режимі нормокапни та нормокарбонатемії завдяки альвеолярній вентиляції в середньому 4,8-5,2л/хв під контролем рСОг на видиху або в крові Якщо на протязі лікування активність антитромбіну-Ill зменшується до 75% і менше, застосовують крюплазму, активовану гепаріном Приклад Хворий С , 1936р н , історія хвороби №15384, знаходився на лікуванні в урологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні, де йому 18 11 ОЗр було виконано операцію аденомектомію 22 11 03 виникли болі в епігастри, після консультації хірурга встановлено діагноз перфоративна виразка шлунку, розповсюджений перитоніт реактивна стадія В операційній розпочато інсуфляцію кисню та виконано катетеризацію підключичної вени, виміряне ЦВТ = 0см вод ст Перелито 1200мл розчину Рінгера за 10 хвилин, що забезпечило досягнення НОК при ЦВТ = 11см вод ст та перевірено за правилом "5-2" Розпочато інфузію допаміну з швидкістю Юмг/год Тривалість передопераційної підготовки склала 35хв , темп діурезу за цей час підвищився до 1 мл/хв Для анестезіологічного забезпечення хірургічної санації проведено загальний внутрішньовенний наркоз, під час індукції якого було застосовано 120мг лідокаїну у вигляді 0,4% розчину, а в подальшому ЮОмг кордарону внутрішньовенно крапельне Штучну вентиляцію легенів провадили з альвеолярною вентиляцією 5л/хв Під час анестезії застосовували інфузію фізрозчину та розчину Рінгера, Рефортан 6% - 500мл, 150мл крюплазми, в котру після розморожування добавили 1500од гепарину та витримали ЗОхв при температурі 37°С В подальшому інфузійно-трансфузійну терапію провадили під контролем ЦВТ для підтримки НОК Фармакологічними засобами (постійна інфузія допаміну, кордарон по 50-100мг тричі на добу внутрішньовенне крапельне) досягали контрольованих значень AT і ЧСС, пересвідчуючись в ефективності гемодинаміки за сатурацією венозної крові Крім того, застосовували загальноприйняті методи лікування антибіотики, антикоагулянти, дезінтоксикація, корекція водно-електролітного балансу, лікувальне харчування Значення основних параметрів стану хворого на етапах лікування наведено в таблиці 4397 Таблиця Динаміка основних показників на етапах лікування Етапи Вихі- Опера- Ексту- 1-а 3-я 5-а Пара- дний ція бація доба доба доба метри 88 86 82 81 83 CAT 103 112 88 82 94 80 72 ЧСС 0 11 ЦВТ 8 9 8 5 54 76 64 SvO2 65 68 65 385 407 448 526 532 496 СТО 2 102 97 162 158 152 128 ПО2 32 39 37 41 39 40 рСО 2 19 23 21 26 24 23 НСОз Комп'ютерна верстка А Рябко CAT - середній артеріальний тиск, мм рт ст , SvC>2 - сатурація венозної крові, %, СТО2, ПОг - системний транспорт та поглинання кисню, мл/хв/м2, рСОз - парціальний тиск СО2, мм рт ст , НСОз" - вміст гідрокарбонату в крові, ммоль/л Післяопераційний період перебігав сприятливо, без ускладнень На 2 добу відмічено перистальтику кишечнику та вщходження газів, на 3 добу функція кишечнику повністю відновилась і хворого було переведено з реанімаційного у хірургічне відділення Даних за дисфункцію життєво важливих органів в післяопераційному періоді не відмічено На 9-у добу хворого було виписано з лікарні Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності', вул Глазунова, 1, м К и ї в - 4 2 01601