Спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти печінки великих розмірів з обома ригідними краями

Спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти печінки великих розмірів з обома ригідними краями, що включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки, висічення поверхневої частини фіброзної капсули та капітонаж, який відрізняється тим, що видаляють поверхневу частину фіброзної капсули кісти, викроюють два клапті 20×10 мм, прошивають перший клапоть з одного полюса, потім на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні менш мобільного краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з U 2 (19) 1 3 гічному лікуванні таких кіст виникають особливі труднощі, бо ригідні стінки порожнини тяжко піддаються, або взагалі не піддаються, зшиванню країв. Все це є причиною того, що у 17,4-64,0 % пацієнтів після хірургічного лікування ехінококових кіст печінки зустрічаються післяопераційні ускладнення (поява чи нагноєння порожнини кісти, формування жовчних нориць), а у 7,7-15,0 % - рецидив захворювання [1]. Єдиним відомим способом ліквідації порожнини ЕКП великих розмірів з обома ригідними краями [2], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки та висічення поверхневої частини фіброзної капсули до порожнини кісти підводять мобілізоване пасмо великого чепця (сальника), фіксують його окремими лігатурами по периметру розкритої кісти, тампонуючи цим самим просвіт цієї порожнини. Проте при ліквідації порожнини ЕКП мобілізованим пасмом великого сальника (оментопластика) не є оптимальним методом лікування цієї патології. Тампонований сальник в кісті є додатковим джерелом кровопостачання в заздалегідь небезпечній ділянці, що є причиною рецидиву ехінококозу в тому місці. Крім того, оментопластика просвіту кісти призводить до формування фіброзу печінки в місці ураження та виникнення злукового процесу черевної порожнини, що може стати причиною непрохідності кишок. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у підвищенні ефективності хірургічного лікування ехінококових кіст печінки за рахунок забезпечення умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності зашивання порожнини кісти. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ехінококових кіст печінки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки, висічення поверхневої частини фіброзної капсули та капітонаж, згідно з корисною моделлю, видаляють поверхневу частину фіброзної капсули кісти, викроюють два клапті 20×10 мм, прошивають перший клапоть з одного полюса, потім на відстані 1015 мм від межі фіброзної капсули ззовні менш мобільного краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти, цією ж голкою ззовні більш мобільного краю, відступивши на ½ діаметра порожнини кісти, проводять поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол, після того прошивають по полюсах другий клапоть, а на зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, 66345 4 ззовні більш мобільного краю (паралельно попередній лігатурі), проводять поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на відстані до 20 мм проксимальніше - викол, і з внутрішньої поверхні фіброзної капсули менш мобільного краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводять через печінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули, прошивають протилежний полюс першого клаптя, завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягують лігатури, скручують і укладають краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва над першим клаптем при максимальному скручуванні країв та натягу нитки, таких швів накладають кілька з відстанню між ними до 1 см. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що для ліквідації порожнини ЕКП великих розмірів з обома ригідними краями, використано оригінальну методику капітонажу. Для цього видаляючи поверхневу частину фіброзної капсули кісти, з останньої викроюють два клапті 20×10 мм, прошивають перший клапоть з одного полюса, потім на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні менш мобільного краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти, цією ж голкою ззовні більш мобільного краю, відступивши на ½ діаметра порожнини кісти, проводять поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол, після того прошивають по полюсах другий клапоть, а на зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовні більш мобільного краю (паралельно попередній лігатурі), проводять поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на відстані до 20 мм проксимальніше викол, і з внутрішньої поверхні фіброзної капсули менш мобільного краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводять черезпечінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули, прошивають протилежний полюс першого клаптя, завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягують лігатури, скручують і укладають краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва над першим клаптем при максимальному скручуванні країв та натягу нитки, таких швів накладають кілька з відстанню між ними до 1 см. Всі зазначені цифрові параметри техніки проведення лігатури в паренхімі печінки передбачені для безпечного виконання самої процедури прошивання (уникнення пошкодження крупних судин печінки та жовчних шляхів) і для запобігання прорізуванню паренхіми під лігатурами при затягуванні їх та укладанні країв порожнини кісти при максимальному скручуванні. Накладені таким чином лігатури гарантують достатню міцність зшитих країв кісти та ефективність капітонажу порожнини. Такий спосіб капітонажу передбачає наявність ригідних країв порожнини кісти. Даний спосіб накладання подібних лігатур гарантує достатнє затягування швів і стуляння стінок фіброзної капсули, 5 що запобігає формуванню залишкової порожнини кісти. При такій операції існує необхідність для надмірного затягування лігатур, що може стати причиною прорізання фіброзної капсули з можливою кровотечею в порожнину кісти. Міцність такого шва за даною методикою підтримується фіксаційними прокладками, викроєними із фіброзної капсули кісти, що запобігають прорізуванню паренхіми печінки лігатурою під кожним П-швом, що важливо для уникнення появи гематоми чи нагноєння залишкової порожнини кісти або витікання жовчі з формуванням жовчної нориці. Саме ці технічні особливості запобігають появі можливих післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ехінококових кіст печінки. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання шляхом врахування анатомо-фізіологічних особливостей печінки при даній патології. За доступними літературними даними такий спосіб ліквідації порожнини ЕКП великих розмірів з обома ригідними краями невідомий. Спосіб ілюструється схематичними рисунками на яких зображено: на фіг. 1 - хід накладання лігатур (вказано стрілками) при зашиванні порожнини кісти (в поперечному зрізі); на фіг. 2 - хід накладання лігатур (вказано стрілками) при зашиванні порожнини кісти (в об'ємному зображенні); на фіг. 3 - залишкова порожнина ліквідована, дренаж в зашитій порожнині кісти. Спосіб здійснюється наступним чином. Після лапаротомії та ідентифікації кісти її ретельно відмежовували серветками та пелюшками від інших органів і вільної черевної порожнини. Пунктували кісту товстим вазофіксом. Місцем пункції вибирали не в самому центрі кісти, а біля проксимального до хірурга краю. Перед цим накладали кисетний шов в стінці кісти, щоб під час пункції можна загерметизувати прокол. Вазофіксом біля проксимального краю кісти проводили її пункцію. Цей технічний прийом виконували для того, що після відсмоктування рідини кіста зменшується в розмірах і ховається. Це важливо при важкодоступних локалізаціях патології. Пунктували кісту вазофіксом, а не товстою голкою, щоб не пошкодити цією голкою протилежний край фіброзної капсули або саму стінку. Спершу відсмоктували максимальну кількість рідини, що міститься в кісті для ідентифікації кольору рідини, що могло свідчити про наявність жовчної нориці та про характер пошкодження судин або жовчних ходів. Відсмоктавши рідину, в порожнину кісти, не виймаючи вазофікс, вводили в залежності від об'єму кісти від 3 до 10 мл 10 % спиртового розчину йоду на 7 хвилин. Відсмоктавши розчин йоду вводили туди таку ж саму кількість 96 % етилового спирту на 7 хвилин. Після аспірації спирту виймали вазофікс, затягували кисетний шов, розсікали фіброзну капсулу і за допомогою відсмоктувача видаляли залишок рідини. Вікончатим затискачем видаляли хітинову оболонку ехінококової кісти та детрит з можливими дочірніми гідатидами. Далі порожнину фіброзної капсули протягом 5 хвилин обробляли тампоном, змоченим 10 % 66345 6 спиртового розчину йоду та 5 хвилин - 96 % етиловим спиртом. Закінчували санацію кісти обробкою фіброзної стінки 0,02 % розчином хлоргексидину біглюконат. Висікали поверхневу частину фіброзної капсули, з якої потім викроювали два клапті 20×10 мм. Потім порожнину фіброзної капсули зашивали (проводили капітонаж). Капітонаж порожнини полягав в тому, що спершу з одного полюсу прошивали перший клапоть, на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні менш мобільного краю порожнини кісти проводили черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти, і цією ж голкою ззовні більш мобільного краю, відступивши на ½ діаметра порожнини кісти, проводили поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол, та прошивали по полюсах другий клапоть. На зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовні більш мобільного краю паралельно попередній лігатурі, проводили поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на відстані до 20 мм проксимальніше - викол і з внутрішньої поверхні фіброзної капсули менш мобільного краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводили черезпечінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули та прошивали протилежний полюс першого клаптя. Завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягували лігатури, скручували і укладали краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва над першим клаптем при максимальному скручуванні країв та натягу нитки. Таких швів накладали кілька з відстанню між ними до 1 см. Дренажну трубку виводили через передню черевну стінку та фіксували до шкіри. Після того контролювали гемостаз в ураженому органі, санували черевну порожнину промиванням її фізіологічним розчином натрію хлориду та зашивали лапаротомну рану. Приклад конкретного втілення. Дівчина P., 14 років, (історія хв. № 120), була прийнята 22.01.2007 року в клініку дитячої хірургії НМУ зі скаргами на періодичні болі в правій підреберній ділянці, знижений апетит, нудоту. Після обстеження на ультрасонографії встановлено, що по діафрагмальній поверхні VI-VII сегментів печінки наявне утворення круглої форми діаметром 75 мм з ознаками паразитарної кісти. Кісту виявлено 6 місяців назад під час планового ультрасонографічного обстеження. Дівчинку направлено в НДСЛ "Охматдит" для хірургічного лікування. Клінічний діагноз: ЕКП великих розмірів, VІ-VII сегменти. 29.01.2007 року у плановому порядку виконана операція - лапаротомія, пункція, санація, ехінококектомія з ліквідацією порожнини ЕКП за запропонованим способом. Для повного закриття порожнини кісти дитині необхідно було накласти три Пшви. В просвіт зашитої порожнини заведено дре 7 нажну трубку для пролонгованої санації в післяопераційному періоді. Післяопераційний період гладкий. При контрольному ультрасонографічному обстеженні на 8 добу встановлено, що в проекції оперованої кісти ділянка тканини печінки підвищеної ехогенності без ознак наявності рідини. На 10 добу в задовільному стані дитина виписана додому. Оглянута повторно через 4, 7, 12 місяців, 1, 5, 2 і 4 роки після операції. Росте і розвивається добре. На ультрасонографії через 4 роки (11.03.2011 р.) вогнищевих змін в печінці не виявлено. У клініці дитячої хірургії НМУ з 1994 до 2011 року у 9 пацієнтів проведено відкрите хірургічне втручання, з ліквідацією порожнини ехінококової кісти печінки великих розмірів з обома ригідними краями. Даний спосіб дозволив гарантовано лікві Комп’ютерна верстка Л. Купенко 66345 8 дувати порожнину ЕКП, і в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побічних ускладнень. Ми не проводили ліквідації порожнини ЕКП іншими методами, крім того способу, який нами заявлений. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності зашивання порожнини кісти, вдалося запобігти післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, чим забезпечується успішне лікування. Джерела інформації: 1. Ахмедов P.M. Лечение эхинококкоза печени / Р.М. Ахмедов, У.Б. Очилов, И.А. Мирходжаев, В.Ю. Маклиев // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т.7, № 2. - С. 35-38. 2. Пулатов А. Т. Эхинококкоз в детском возрасте. - М.: Медицина, 2004. - С. 131-140. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601