Спосіб лікування глибоко розташованої ехінококової кісти печінки

Спосіб лікування глибоко розташованої ехінококової кісти печінки, що включає локацію кісти і 3 Проте транскутанне проведення голки з дренажною трубкою в просвіт ЕКП під контролем комп'ютерної томографії не гарантує безпечне виконання цієї маніпуляції через технічні незручності з використанням великогабаритної техніки та недостатньо достовірну візуалізацію одночасно всіх анатомічних елементів печінки, що є причиною пошкодження жовчних шляхів та судин печінки. Під час виконання знезараження порожнини кісти досить агресивними герміцидними препаратами може відбутися попадання цих речовин в русло жовчних проток чи в кровоносну сітку печінки, або витікання їх за межі печінки - в черевну порожнину, що може стати причиною інтраопераційних токсико-алергічних реакцій, внутрішньочеревних кровотеч, інтрапаренхіматозних гематом, післяопераційного холангіту, цирозу печінки, портальної гіпертензії, вираженого злукового процесу черевної порожнини, тощо. Неповноцінне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП є причиною витікання паразитарної рідини в черевну порожнину, що є причиною обсіменіння очеревини, у наступним ураженням ехінококозом всіх внутрішніх органів. При пошкодженні пункційною голкою з дренажною трубкою просвіту жовчних шляхів та кровоносних судин може відбутися попадання паразитарної рідини в русло жовчних шляхів і кровоносної системи печінки, що може також стати причиною токсико-алергічних реакцій і додатковим ураженням ехінококозом інших відділів печінки або внутрішніх органів. Недостовірне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП є причиною неповноцінної санації кісти та неефективного лікування ураженого процесу печінки, і як результат - рецидиву захворювання, наявності залишкової порожнини кісти, жовчних нориць, абсцесів печінки, тощо. Крім того виконання в повному об'ємі даної процедури під рентгенологічним контролем піддає значному радіаційному опроміненню пацієнта та персоналу. Залишений в просвіті пунктованої кісти дренаж, направлений лише для спонтанного (пасивного) витікання залишків ексудату, не гарантує достатньої санації цієї порожнини, тому, що не передбачено місцевого впливу сколецидних препаратів на можливі залишки недостатньо знезаражених елементів паразитарної кісти в післяопераційному періоді. Стінки фіброзної капсули не є настільки еластичними, навіть при підвищенні внутрішньочеревного тиску, що перешкоджає швидкому щільному стулянню їх, і через те в порожнині кісти може накопичуватися надлишкова кількість ексудату, що сповільнює процес зрощення між стінками кісти. Крім того, при пасивному дренуванні може відбутися обтурація просвіту дренажної трубки детритом або залишками хітинової оболонки кісти, що заважає евакуації вмісту порожнини ЕКП. Все це може слугувати причиною рецидиву захворювання, появи залишкової порожнини кісти та можливості виникнення нагноєння в цьому місці. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб лікування глибоко розташованої ехінококових кіст, що включає локацію кісти і транскутанне проведення голки з дренаж 65811 4 ною трубкою в її просвіт під ультрасонографічним контролем, аспірацію паразитарного вмісту, знезараження порожнини кісти герміцидними препаратами з фіксацію дренажної трубки до шкіри та налагодження пасивного дренування порожнини кісти [4]. Проте транскутанне проведення голки з дренажною трубкою в просвіт ехінококових кіст печінки під ультрасонографічним контролем також не гарантує безпечне виконання цієї маніпуляції через недостатньо достовірну візуалізацію одночасно всіх анатомічних елементів печінки при такому технічному супроводі, що є причиною пошкодження жовчних шляхів та судин печінки. Під час виконання знезараження порожнини кісти досить агресивними герміцидними препаратами може відбутися попадання цих речовин в русло жовчних проток чи в кровоносну сітку печінки, або витікання їх за межі печінки - в черевну порожнину, що може стати причиною інтраопераційних токсикоалергічних реакцій, внутрішньочеревних кровотеч, інтрапаренхіматозних гематом, післяопераційного холангіту, цирозу печінки, портальної гіпертензії, вираженого злукового процесу черевної порожнини, тощо. Недостовірне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП є причиною неповноцінної санації кісти та неефективного лікування ураженого процесу печінки, і як результат - рецидиву захворювання, наявності залишкової порожнини кісти, жовчних нориць, абсцесів печінки, тощо. Неповноцінне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП є причиною витікання паразитарної рідини в черевну порожнину, що є причиною обсіменіння очеревини, у наступним ураженням ехінококозом всіх внутрішніх органів. При пошкодженні пункційною голкою з дренажною трубкою просвіту жовчних шляхів та кровоносних судин може відбутися попадання паразитарної рідини в русло жовчних шляхів і кровоносної системи печінки, що може також стати причиною токсико-алергічних реакцій і додатковим ураженням ехінококозом інших відділів печінки або внутрішніх органів. Залишений в просвіті пунктованої кісти дренаж, направлений лише для спонтанного (пасивного) витікання залишків ексудату, не гарантує достатньої санації цієї порожнини, тому, що не передбачено місцевого впливу герміцидними препаратів на можливі залишки недостатньо знезаражених елементів паразитарної кісти в післяопераційному періоді. Стінки фіброзної капсули не є настільки еластичними, навіть при підвищенні внутрішньочеревного тиску, що перешкоджає швидкому щільному стулянню їх, і через те в порожнині кісти може накопичуватися надлишкова кількість ексудату, що сповільнює процес зрощення між стінками кісти. Крім того, при пасивному дренуванні може відбутися обтурація просвіту дренажної трубки детритом або залишками хітинової оболонки кісти, що заважає евакуації вмісту порожнини ЕКП. Все це може також стати причиною рецидиву захворювання, появи залишкової порожнини кісти та можливості виникнення нагноєння в цьому місці. Корисна модель, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності хірургічного ліку 5 вання ехінококових кіст печінки за рахунок забезпечення умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності проведення транскутанної пункції глибоко розташованої кісти в цьому органі. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ехінококових кіст печінки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування глибоко розташованої ехінококової кісти печінки, що включає локацію кісти і транскутанне проведення голки з дренажною трубкою в її просвіт під ультрасонографічним контролем, аспірацію паразитарного вмісту, знезараження порожнини кісти герміцидними препаратами та фіксацію дренажу до шкіри, згідно з корисною моделлю, перед знезараженням через дренажний катетер вводять 30 % водорозчинний йодовмістимий контраст, за допомогою пересувної рентгенологічної установки з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) візуалізують просвіт кісти, і переконавшись в повній герметичності задренованої порожнини, видаляють контраст, проводять знезараження кісти, а потім - до дренажної трубки під'єднують сильфон. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що лікування глибоко розташованої ЕКП, яке передбачає пункцію, санацію та дренування цієї кісти, проводиться з використанням найбільш ефективних доступних технічних засобів, і разом з тим максимально гарантує безпечне проведення даної процедури. Запропоноване транскутанне проведення голки з дренажною трубкою в порожнину ЕКП, яке виконується не тільки під ультрасонографічною візуалізацією, але й із наступним рентгенологічним контролем просвіту цієї кісти і положення, в якому знаходиться дренаж, що забезпечує достатньо достовірну візуалізацію одночасно всіх анатомічних елементів печінки, та запобігає пошкодженню жовчних шляхів і судин печінки, що в свою чергу гарантує безпечне виконання цієї маніпуляції. При знезараженні порожнини кісти досить агресивними герміцидними препаратами, такий підхід запобігає попаданню їх в русло жовчних проток чи в кровоносну сітку печінки, запобігає витіканню цих речовин за межі печінки - в черевну порожнину, що дозволить уникнути інтраопераційних токсико-алергічних реакцій, внутрішньочеревних кровотеч, інтрапаренхіматозних гематом, післяопераційного холангіту, цирозу печінки, портальної гіпертензії, вираженого злукового процесу черевної порожнини, тощо. Рентгенологічний контроль при даній маніпуляції дозволить переконатися про достатню герметичність і повноцінне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП, що в наступному запобігає витіканню паразитарної рідини в черевну порожнину, і дозволить уникнути обсіменінню очеревини, з наступним ураженням ехінококозом всіх внутрішніх органів. При контрастуванні просвіту дренажної трубки і порожнини кісти можна переконатись про наявність пошкодження жовчних шляхів та крово 65811 6 носних судин, що запобігає попаданню паразитарної рідини в русло жовчних шляхів і кровоносної системи печінки, а це в свою чергу - появі токсикоалергічних реакцій і додаткового ураження ехінококозом інших відділів печінки або внутрішніх органів. Достовірне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП дозволяє ефективно знезаразити її під час операції і продовжити санування в післяопераційному періоді, що дозволяє провести ефективне лікування ураженого процесу печінки, і як результат попередити рецидиви захворювання, наявності залишкової порожнини кісти, жовчних нориць, абсцесів печінки, тощо. Під'єднаний до дренажної трубки сильфон, забезпечує постійну активну аспірацію вмісту, що в свою чергу сприяє швидшому та кращому стулянню оболонок кісти. Саме ці технічні особливості запобігають появі можливих післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при транскутанній пункції ЕКП. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання шляхом врахування анатомо-фізіологічних особливостей печінки та організму в цілому при даній патології та фармакологічних властивостей герміцидних препаратів, які використовують під час знезараження паразитарного вмісту ехінококових кіст. За доступними літературними даними такий спосіб лікування глибоко розташованої ЕКП невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Пункційно-дренажне втручання проводили в операційній під загальним інтубаційним наркозом. Під контролем ультрасонографії уточнювали локалізацію кісти печінки і відмічали найбільш безпечний напрямок для її пунктування. Наявність кілька-міліметрового шару паренхіми печінки над фіброзною капсулою ехінококової кісти забезпечує герметичність пункції, що в певній мірі гарантує профілактику зараження сколексами черевної порожнини. Далі під контролем ультрасонографії пунктували кісту. Для пункції і дренування використовували набір для трансдермального дренування одноступінчастим методом катетером типу "Pigtail" 9F. Вилучивши мандрен із голки з дренажною трубкою, за допомогою шприца відсмоктали 2-3 мл вмісту кісти, зменшивши таким чином тиск всередині кісти. Зафіксувавши голку, в просвіт кісти проводили дренажний катетер до упору. Після чого вилучали голку. Відсмоктавши вміст кісти, через дренажний катетер вводили 30 % водорозчинний йодовмістимий контраст (верографін, тріомбраст, урографін), візуалізуючи при цьому просвіт кісти за допомогою пересувної рентгенологічної установки з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), переконуючись при цьому про відсутність попадання контрасту в жовчні шляхи, в судинне русло або за межі печінки. При попаданні контрасту в жовчні шляхи або в судинне русло, зупиняли контрастування, підтягували дренажну трубку і повторно вводили контраст. Якщо контраст витікав за межі печінки, тоді 7 дренажну трубку видаляли, і по можливості проводили повторну транскутанну пункцію ЕКП. Переконавшись про достатню герметичність і повноцінне попадання дренажної трубки в просвіт ЕКП, видаляли контраст, проводили знезараження порожнини кісти почерговим введенням 10 % спиртового розчину йоду, 96 % етилового спирту та 0,02 % розчину хлоргексидину біглюконат із семихвилинною експозицією. Дренаж фіксували до шкіри. Завершували санацію ЕКП введенням в її просвіт розчину метрогілу. На другу добу до дренажної трубки під'єднували сильфон, який забезпечував від'ємний тиск в просвіті кісти, що сприяло швидшому стулянню її стінок. Приклад конкретного втілення. Дівчина Ш., 13 років, (історія хв. № 813), була прийнята 23.04.2009 року в клініку дитячої хірургії НМУ зі скаргами на періодичні болі в правій підреберній ділянці, нудоту, свербіння шкіри. Після обстеження на ультрасонографії встановлено, що в VI сегменті печінки наявне утворення круглої форми діаметром 53 мм з ознаками паразитарної кісти. Кісту виявлено в 3-хрічному віці, коли діаметр її був 21 мм. Знаходилася під спостереженням в поліклініці за місцем проживання. В зв'язку зі збільшенням кісти в діаметрі дитину направлено в НДСЛ «Охматдит» для хірургічного лікування. Клінічний діагноз: ЕКП, VI сегмент. 20.05.2009 року у плановому порядку виконана операція - транскутанна пункція ЕКП під контролем УЗД і ЕОП за запропонованим способом. Післяопераційний період протікав без ускладнень. При контрольному ультрасонографічному обстеженні на 5 і 11 добу в проекції пунктованої кісти залишкової порожнини не видно. На 12-ту забрано дренажну трубку. На 15 добу в задовільному стані дитина виписана додому. Оглянута повторно через 1, 1,5 і 2 роки після операції. Росте і розвивається добре. На ультрасонографії вогнищевих змін в печінці не виявлено. Комп’ютерна верстка Л. Купенко 65811 8 У клініці дитячої хірургії НМУ з 2003 до 2011 року нами проведено 25 транскутанних пункцій ЕКП під контролем УЗД і ЕОП за запропонованим способом. Дана методика дозволила безпечно провести втручання, гарантовано санувати ЕКП і в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання. Тільки у 2 пацієнтів були відмічені ознаки алергічно-токсичної нефропатії. Інших післяопераційних ускладнень не відмічено. Ми не проводили лікування глибоко розташованої ЕКП іншими методами, крім того способу, який заявлений. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов для підвищення надійності протипаразитарної обробки ехінококових кіст печінки при транскутанній пункції шляхом врахування фармакологічних властивостей герміцидних препаратів і анатомо-фізіологічних особливостей печінки та організму в цілому при даній патології, вдалося максимально запобігти післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, чим забезпечується успішне лікування. Джерела інформації: 1. Ахмедов P. M. Лечение эхинококкоза печени / Р. М. Ахмедов, У. Б. Очилов, И. А. Мирходжаев, В. Ю. Маклиев // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 2. - С. 35-38. 2. Goksoy Е. Operative Therapie des Echinokokkus granulosuus (cysticus) / E. Goksoy, M. Duren // Chirurg. - 2000. - Vol.71. - P. 21-29. 3. Бирюков Ю. В. Обработка полости кист при гидатидозном эхинококкозе (экспериментальноклиническое исследование) / Ю. В. Бирюков, А. В. Стреляева, В. М. Садыков, Б. С. Турсунов, С. М. Расулов, Ф. П. Коваленко // Хирургия. - 2000. - № 5. - С. 27-29. 4. Kabaalioglu A. Ultrasound guided percutaneous sclerotherapy of hydatid liver cysts in children / A. Kabaalioglu, K. Karaali, A. Apayadin, M. Melicoglu, T. Sindel, E. Lulecl // Pediatr. Surg. Int. 2000. - P. 346-350. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601