Спосіб ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі

Запропонований винахід відноситься до галузі медицини, а саме до ортодонтії і може бути застосований при лікуванні зубощелепних аномалій зі скупченістю фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу. Скупченість фронтальних зубів сучасної людини є найбільш поширеною зубощелепною аномалією, що супроводжує різні порушення прикусу у сагітальному, трансверзальному і вертикальному напрямках, вона характеризується поворотами зубів по осі, витісненням окремих зубів з зубного ряду, недостатністю місця для їх правильного розміщення. За даними палеостоматології "зубощелепна недостатність сучасної людини" є наслідком несприятливих фенотипічних змін в організмі, що росте, в сучасному індустріальному суспільстві (Окушко В. P., 1990). У початковому періоді змінного прикусу частота тісного положення зубів складає від 20,1% (Репужинський Й.М., 2002) до 41,5% (Хазем С.Х., 1999) і поєднуючись із незадовільним станом гігієни порожнини рота являє собою фактор ризику обмежених захворювань крайового пародонта, сприяє виникненню карієсу, порушує жувальні рухи та чистоту мовлення (Рибакова Т.А, 1983; Виноградова Т.Ф., 1988). Саморегуляція спостерігається рідко, з віком патологія прогресує і супроводжується функціональними та естетичними порушеннями, саме тому лікування скупченості фронтальних зубів на початку змінного прикусу, є дуже важливим. Відомі способи лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі з використанням екстракції: Colyer (1919p.) - запропонував серійне видалення окремих тимчасових, а потім постійних зубів для профілактики та раннього лікування аномалій прикусу; Hotz (1961р.) - при скупченості верхніх фронтальних різців у віці 7,5-9,5 років видаляв тимчасові ікла, потім верхні перші тимчасові моляри і в 10-11 років перші премоляри. (Спатарь Г.К. Неправильное положение отдельных зубов и их лечение. - Кишинев: Штиница, 1984. - 103с.; Снагіна Н.Г. Удаление зубов как метод профилактики и лечения аномалий прикуса у детей. - М., 1983.- 37с.; Сабліна Г.І. Обоснование к устранению тесного положения фронтальных зубов нижней челюсти в период сменного прикусаСтоматология. -1986. - №1, с.77-79). Найбільш близьким до запропонованого є спосіб ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі, що включає послідовне серійне видалення окремих зубів для усунення зубощелепних аномалій виявлених під час проведення ортодонтичного обстеження: клінічне, вимірювання контрольно-діагностичних моделей - ширини коронок зубів, ширини зубних рядів по A.Pont (1909р.) з поправкою Lіnder-Harth, довжини передніх відрізків по Korkgaus (1939р.), співвідношення різців обох щелеп (Хорошилкіна Ф.Я., Гадаєва Т.Г., Зубкова Л.П. Последовательное удаление отдельных зубов с целью устранения зубочелюстных аномалий. Стоматология, - 1979. - Т.58, №2, с.48-50). Спосіб призначений для лікування скупченості фронтальних зубів при різних аномаліях прикусу: при нейтральному співвідношенні перших постійних молярів послідовно видаляють зуби на верхній і нижній щелепі; при дистальному прикусі - на верхній щелепі; при мезіальному - на нижній; одностороннє видалення проводять при односторонньому неправильному співвідношенні бокових зубів, коли не співпадають середні лінії між верхніми та нижніми різцями та середньою лінією обличчя. Видаляють зуби на правій та лівій половині щелеп одночасно або попередження зміщення серединної лінії. Однак, відомий спосіб лікування не забезпечує достатній ступінь ефективності корекції скупченості фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу, за рахунок того, що дострокове видалення тимчасових іклів порушує послідовність зміни тимчасових зубів та викликає зниження висоти змінного прикусу, а недостатність місця для правильного розміщення фронтальних зубів компенсується зменшенням кількості постійних зубів внаслідок чого зубна дуга не містить перших премолярів. В основу винаходу поставлене завдання розробити спосіб комплексного ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі шляхом удосконалення відомого, досягти заданої корекції скупченості зубів без зменшення кількості постійних зубів, забезпечити зниження тривалості лікування та підвищення ступеню його ефективності. Поставлене завдання вирішують створенням способу ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі що включає проведення корекційного послідовного видалення окремих зубів, який, згідно винаходу, відрізняється тим, що під час лікування не видаляють тимчасові ікла і постійні зуби, а проводять дострокове видалення перших або других тимчасових молярів, додатково через 7 днів після видалення, в залежності від показань, призначають лікування знімними та знімно-незнімними ортодонтичними апаратами власної конструкції. Спосіб ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі поєднує хірургічну корекцію із застосуванням ортодонтичних апаратів, його основою є корекційне послідовне видалення окремих тимчасових зубів в період найбільш інтенсивного росту фронтального відділу щелеп та підвищеної активності росту щелеп, тобто в першій половині змінного прикусу у 6-8 років. До початку лікування у всіх дітей проводять традиційне комплексне ортодонтичне обстеження, клінічне обстеження; вимірювання контрольно-діагностичних моделей (ширина коронок зубів, ширина зубних рядів по A.Pont (1909р.) з поправкою Linder-Harth, довжина передніх відрізків по Korkgaus (1939р.), співвідношення різців обох щелеп (індекси Тоnn), ступінь тяжкості тісного положення фронтальних зубів нижньої щелепи, величина недостачі місця для фронтальних зубів - (Снагіна Н.Г., 1983р.), визначення передбачуваної величини бокових постійних зубів (Moyers, 1980р.); визначення розмірів сегментів зубних дуг (Герлах); визначення загальної недостачі місця для передбачуваної величини зубного ряду, загальну довжину зубного ряду (Nanse), величину апікального базису щелеп. Оцінюють функції: жування, ковтання, дихання, мовлення, змикання губ; консультація логопеда; ортопантомографічне обстеження, яке дозволяє врахувати найбільш оптимальних термінів лікування шляхом виявлення ступеня резорбції тимчасових молярів, визначити наявність кортикальної пластинки та стадію формування зародків премолярів (період посиленого формування визначають за таблицею Точиліної Т.А (1985р.). Відомо, що підвищення активності росту щелеп пов'язане з підвищенням формування активності зародків постійних зубів (ТочилінаТА, 1985р.; Тяжкороб Т.В., 1989р.). Запропонований спосіб ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі здійснюють наступним чином. Після обстеження пацієнта та визначення ортодонтичної ситуації проводять корекційне послідовне видалення тимчасових зубів, в період 7-9 років, причому тимчасові ікла і постійні зуби не видаляють, а проводять дострокове видалення перших або других тимчасових молярів, додатково через 7 днів після видалення, в залежності від показань, призначають лікування знімними пластмасовими пластинковими та знімно-незнімними металевими ортодонтичними апаратами власної конструкції. Достроковим видаленням перших тимчасових молярів створюється просторовий резерв який використовується для дистального переміщення тимчасового ікла і виправлення положення фронтальних зубів. Дострокове видалення других тимчасових молярів після також створює резерв місця. Даний просторовий резерв використовують для дистального переміщення першого премоляру та виправлення положення фронтальних зубів. Загальний резерв місця при корекційному послідовному видаленні тимчасових зубів становить на верхній щелепі 5,8мм, на нижній щелепі 10,7мм. Він сприяє ефективному лікуванню скупченості фронтальних зубів І, II та III ступеня у змінному прикусі. Через 7 днів після видалення, в залежності від показань, призначають лікування знімними та знімнонезнімними ортодонтичними апаратами власної конструкції. Ортодонтичний профілактичний апарат (заявка на винахід №2003098437 від 12.09.2003р.) складається з базисної пластмасової нижньощелепної пластини, яка в ділянці корекційно видалених перших тимчасових молярів переходить в пластмасові розпірки, по центру базисної пластинки вварений ортодонтичний гвинт двосторонньої дії, розміщений за зубними горбиками 31, 41 для рівномірного розширення зубного ряду, круглі одноплечі кламери на тимчасові ікла та перші постійні моляри, які міцно охоплюють їх вестибулярні поверхні. Висота кламерів повинна бути такою, щоб при зімкнутих зубних рядах тіло останніх не перешкоджало прикусу. Апарат застосовують за умов якщо корені перших постійних молярів сформовані менше 1/2; корені других тимчасових молярів резорбовані більше 1/3; низькі коронки опорних зубів. Апарат дозволяє забезпечити ефективне комплексне лікування скупченості фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу з корекційним послідовним видаленням окремих зубів за рахунок наявності в його конструкції профілактичних та лікувальних пристосувань: пластмасових розпірок в ділянці корекційно видалених перших тимчасових молярів, які зберігають місце для премолярів, а вибіркове зашліфовування мезіальної поверхні розпірок та активація круглих одноплечих кламерів на тимчасових іклах, дає можливість дистальному переміщенню ікол та вивільняє місце для правильного розміщення різців. Наявність ортодонтичного гвинта двосторонньої дії дозволяє при активації досягти правильної конфігурації зубного ряду за рахунок його розширення. Комбінований ортодонтичний апарат для нижньої щелепи (заявка на винахід №200304392 від 29 квітня 2003р.) складається із металевих коронок, спаяних між собою, для незнімної фіксації на других тимчасових молярах та перших постійних молярах нижньої щелепи, до яких з вестибулярної сторони припаяні горизонтальні порожнисті трубки, в які введені кінцеві частини вестибулярної дуги, виконаної з ортодонтичного дроту d=l,0мм та лінгвальної дуги, яка виконана з ортодонтичного дроту d=0,8мм відповідно форми зубної дуги нижньої щелепи з одним U-подібним активним вигином по центру, направленим вниз за зубні горбики 31, 41 на відстані 2мм від слизової оболонки альвеолярного відростку, з можливістю зміни конфігурації вигинів дуги в залежності від ступеню тяжкості скупченості зубів, бокові відрізки дути перед коронками других тимчасових молярів вигнуті у вигляді вертикальних петель з послідуючим переходом у горизонтальне положення на рівні металевих коронок з лінгвальної сторони і жорстко фіксовані до апроксимально-медіальної поверхні других тимчасових молярів та перших постійних молярів. Апарат застосовують за умов якщо корені перших постійних молярів сформовані більше 1/2; корені других тимчасових молярів резорбовані менше 1/3; середні і високі коронки опорних зубів. Апарат за рахунок незнімної фіксації коронок використовується пацієнтами цілодобово, а вестибулярна дуга знімається під час їжі та для проведення гігієнічного догляду за зубами. Перший прийом пацієнту призначався через тиждень після фіксації апарату, наступні - кожні 2,5 тижні. В кожне відвідування проводиться активація апарату. Для розширення зубного ряду розширюють вестибулярну дугу на 1-2мм так, щоб вестибулярна дуга вільно входила в трубки. Для рівномірного розширення зубного ряду U-подібний активний вигин лінгвальної дуги розгинається рівномірно. Комбінований ортодонтичний апарат дозволяє забезпечити лікування скупченості фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу за рахунок наявності в його конструкції елементів комбінованої дії та поєднання одночасно прикладених регулюючих зусиль з двох напрямках, завдяки дії вестибулярної та лінгвальної дуг, що забезпечує переміщення фронтальних зубів і надає нижньому зубному ряду правильної конфігурації. Ортодонтичний апарат не викликає порушення вимови, алергічних реакцій та дозволяє досягти потрібної корекції скупченості фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу в скорочені строки і забезпечити підвищення ступеню ефективності лікування. Комбінований ортодонтичний апарат для верхньої щелепи (заявка на винахід №2003098436 від 12.09.2003р.) складається з металевих коронок для незнімної фіксації на других тимчасових та перших постійних молярах верхньої щелепи, спаяних між собою, до яких з вестибулярної сторони, горизонтально напаяні порожнисті трубки, вестибулярної дуги з пластмасовим пелотом, яка у бокових ділянках входить у горизонтальні трубки, напаяні на металеві коронки і розміщені на 6-7мм нижче від ріжучої поверхні різців на відстані 2-3мм від вестибулярної поверхні зубів, піднебінної дуги виконаної відповідно до форми піднебінного склепіння з одним U-подібним активним вигином на середині, який направлений назад, на відстані 1,5мм до слизової оболонки піднебіння, його кінці жорстко фіксовані до оральної поверхні перших верхніх молярів в ділянці їх екватора, два одноплечові кламери виконані з ортодонтичного дроту d=0,8мм за формою кривизни піднебінної поверхні на рівні середини піднебінної поверхні тимчасових молярів та тимчасових ікол, з U-подібними активними вигинами, на рівні корекційно видалених зубів на відстані 2мм до слизової оболонки альвеолярного відростка, тіло кламера жорстко фіксовано до піднебінної поверхні металевих коронок на других тимчасових молярах на рівні їх екватора, плечі кламерів прилягають до середини піднебінної поверхні тимчасових ікол з послідуючим переходом між тимчасовим іклом та латеральним різцем на вестибулярній поверхні тимчасових іклів, на відстані 1,5мм від краю ясен. Запропонований спосіб ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі з використанням вищезазначених ортодонтичних апаратів власної конструкції дозволяє досягти потрібної корекції скупченості фронтальних зубів у першій половині змінного прикусу в скорочені строки та забезпечити підвищення ступеню ефективності лікування та стабільності результату. При його застосуванні, недостатність місця для фронтальних зубів компенсується використанням резерву місця, який створює різниця розмірів тимчасових молярів та премолярів та ростом щелеп, за рахунок-інтенсивного прорізування постійних зубів та дії ортодонтичних апаратів. Утримується висота змінного прикусу, зберігаються постійні зуби та досягається стабілізація положення перших постійних молярів. Приклад 1. Пацієнтка Фоломеєва О., 7 років. Амбулаторна карта історії хвороби №1534. Лікар: проф. Куроєдова В.Д. 8.04.97 звернулась зі скаргами на неправильне розміщення центральних різців на верхній щелепі. Дані анамнезу: із перенесених захворювань відмічає скарлатину, кір, вітряну віспу. Зубна формула: 16 55 54 53 52 11: 21 62 63 64 65 26 46 85 84 83 42 41: 31 32 73 74 75 36 Діагноз: / IIкл. По Енглю/: дистальний прикус, скупчене положення різців верхньої та нижньої щелеп ІІ ступеня тяжкості. Вкорочена вуздечка язика. 12.06.97 - розпочато лікування з використанням ортодонтичного апарату на верхню щелепу з вестибулярною дугою, що містить давлючі петлі на 11, 21. Пацієнтка направлена на пластику вуздечки язика. Було призначено лікування запропонованим способом. 13.04.98 були видалені 54, 64, через 7 днів призначено використання знімного верхньощелепного ортодонтичного апарату, який містить кламери відкриті дистально на 55, 53, 63, 65, пластмасові розпірки в ділянці 54, 64. 30.03.2000 - продовжується лікування знімним верхньощелепним апаратом, що містить похило-накусочною площину, вестибулярну дугу та кламери на 16, 55, 65, 26 відкриті дистально. 31.10.2000 - направлена на видалення 55, 65. 7.11.2000 - в ортодонтичний апарат додатково введені пластмасові розпірки в ділянці видалених 55, 65. 12.12.2000 - контрольне обстеження. 18.03.2003 проведено контрольний огляд, отримані діагностичні моделі. Зубна формула: 16 15 14 13 12 11: 21 22 23 24 25 26 46 45 44 43 42 41: 31 32 33 34 35 36 Діагноз: ортогнатичний прикус. Аналіз діагностичних моделей. До лікування: Ширина зубних дуг в ділянці перших верхніх тимчасових молярів = 36,0 нижніх = 36,0. Після лікування ширина зубних дуг в ділянці перших верхніх постійних молярів = 46,0, нижніх - 46,0. У порівнянні з початком лікування довжина фронтальної ділянки верхньої зубної дуги - 15,0; нижньої - 13,0мм. Ступінь фронтальної недостачі за Снагіною на верхній щелепі 2,2мм - (І ступінь), на нижній щелепі - 0,4мм (І ступінь). Через 2 роки після лікування ширина зубної дуги в області верхніх премолярів - 36,5, нижніх 36,5. У порівнянні з початком лікування збільшилась на 0,5мм. Ширина зубної дуги в області верхніх перших постійних молярів = 47,0мм, нижніх - 47,0. У порівнянні з початком лікування збільшилась на 1мм. Довжина фронтального відрізку верхнього зубного ряду - 17,0, нижнього - 15,0. У порівнянні з початком лікування збільшилась на 2,5мм. Ступінь фронтальної недостатності = 0. Лікування дистального прикусу із скупченістю фронтальних зубів верхньої та нижньої щелепи тривало 2 роки 7 місяців. В комплексному лікуванні проводилось корекційне послідовне видалення 54, 64 та 55, 65 зубів в поєднанні з застосуванням знімних ортодонтичних апаратів. Проведення вимірювання діагностичних моделей через 2 роки після лікування запропонованим способом довело ефективність комплексного ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів та показало стабільність отриманого результату в постійному прикусі. Приклад 2. Пацієнт Терещенко Антон, 9 років. Амбулаторна карта історії хвороби №1808 (лікар - проф. Куроєдова В.Д.). Скарги на неправильне розміщення зубів на нижній щелепі. Дані анамнезу: спадкову патологію не виявлено, тимчасові зуби прорізалися вчасно. Діагноз: аномалійний нейтральний прикус, скупчене положення різців нижньої щелеп III ступеня тяжкості. Проведено біометричне дослідження діагностичних моделей, фотометрію, ортопантомографічне обстеження. На ортопантомограмі головки нижньої щелепи розміщуються в глибині суглобних ямок. Гілки нижньої щелепи симетричні, структура кісткової тканини не порушена на всьому проміжку. Зачатки 17, 27, 37, 47 на стадії формування коронки зуба. Зачатки 14, 24, 34, 44 на стадії формування коренів 3/4 їх довжини. Зачатки 15, 25, 35, 44 на стадії формування коренів від 1/2 їх довжини. Корені 16, 26, 36, 46 на стадії завершення формування коренів, на рівні 3/4 їх довжини. Корені 55, 65, 75, 85 резорбовані на 2/3. Проведено корекційне послідовне видалення 74, 84 та розпочато лікування ортодонтичним апаратом, 10.04.02 - розпочато лікування знімним нижньощелепним пластинковим апаратом, що містить гвинт, вварений по середній лінії для рівномірного розширення зубного ряду, пластмасові розпірками в області видалених 74, 84, кламери на 36, 46, 73, 83 відкриті дистально. Активація гвинта 1 раз в 7-10 днів. 13.03.03 - нижні різці знаходяться в правильному положенні. Закінчено активний період лікуванні скупченості нижніх фронтальних зубів. Тривалість лікування скупченості фронтальних зубів нижньої щелепи запропонованим способом з послідовним видаленням 74, 84 зубів склала 11 місяців. Аналіз КДМ до лікування SI=31; Si=23. Ширина зубних дуг в ділянці перших нижніх тимчасових молярів = 33,0, що менше норми на 2,5мм. Ширина зубних дуг в ділянці перших нижніх постійних молярів = 45,5, що менше норми на 2,5мм. Довжина фронтальної ділянки нижньої щелепи 14,0мм, що менше норми на 2мм. Ступінь фронтальної недостачі за Снагіною - 1,0мм (І ступінь). Через 11 місяців лікування ширина зубної дуги в ділянці перших нижніх постійних молярів = 47мм. Що у порівнянні з початком лікування більше на 1,5мм. Довжина фронтального відрізку збільшилась на 0,5мм. Ступінь фронтальної недостатності = 0. Лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі запропонованим способом з корекційним послідовним видаленням 74, 84 зубів тривало 11 місяців. Приклад 3. Пацієнтка Спасова К., 7 років. Амбулаторна карта історії хвороби №30. Скарги на неправильне розміщення зубів на верхній та нижній щелепі. Дані анамнезу: спадкову патологію не виявлено, тимчасові зуби прорізалися вчасно. Діагноз: аномалійний нейтральний прикус, скупчене положення різців верхньої та нижньої щелеп II ступеня тяжкості. Вкорочена вуздечка язика І тип за Хорошилкіною. Проведено біометричне дослідження діагностичних моделей, фотометрія, ортопантомографічне обстеження. На ортопантомограмі головки нижньої щелепи розміщуються в глибині суглобних ямок. Гілки нижньої щелепи симетричні, структура кісткової тканини не порушена на всьому проміжку. Зачатки 17, 27, 37, 47 на стадії формування коронки зуба на половину їх висота. Зачатки 14, 24, 34, 44 на стадії формування коренів від 1/2 до 3/4 їх довжини. Зачатки 15, 25, 35, 44 на стадії формування коренів від 1/4 до 1/2 їх довжини. Корені 16, 26, 36, 46 на стадії раструбу. Корені 55, 65, 75, 85 резорбовані менше 1/3. 2.12.03 проведено корекційне послідовне видалення 74, 84. 19.03.03. - розпочато лікування комбінованим ортодонтичним апаратом (для нижньої щелепи). Металеві коронки, спаяні між собою, до яких напаяні: горизонтальні порожнисті трубки та лінгвальна дуга, з одним U-подібним активним вигином по центру, незнімно, фіксовані на других тимчасових молярах та перших постійних молярах нижньої щелепи за допомогою водотвердіючого склоіономірного цементу "Ортофікс-Аква". В трубки введені кінцеві частини знімної вестибулярної дуги вигнутої у вигляді U-подібних петель. 7.05.03 - нижні різці знаходяться в правильному положенні. Закінчено активний період лікуванні скупченості нижніх фронтальних зубів. Аналіз КДМ до лікування SI = 29,6; Si = 23,0. Ширина зубних дуг в ділянці перших нижніх тимчасових молярів = 35,0, що відповідає нормі. Ширина зубних дуг в ділянці перших нижніх постійних молярів = 44,5, що менше норми на 0,8мм. Вкорочення довжини фронтальної ділянки верхньої та нижньої на 2,2мм. Ступінь фронтальної недостачі нижнього зубного ряду за Снагіною - 0,4мм (І ступінь).Через 2 місяці лікування ширина зубної дуги в області перших нижніх постійних молярів = 45,1мм. Що у порівнянні з початком лікування більше на 1,0мм. Довжина фронтального відрізку нижнього зубного збільшилась на 1,5мм в порівнянні з початком лікування. Ступінь фронтальної недостатності = 0. Лікування скупченості фронтальних зубів нижньої щелепи тривало 1,5 місяці. В комплексному лікуванні проводилось корекційне послідовне видалення 74, 84 зубів в поєднанні з застосуванням запропонованого комбінованого ортодонтичного апарату. Використання способу комплексного ортодонтичного лікування скупченості фронтальних зубів у змінному прикусі скорочує термін лікування до 1,5-11міс., дозволяє застосовувати раціональні конструкції ортодонтичних апаратів, для переміщення зубів та розширення щелеп, дозволяє зберігати постійні зуби. Ефективність використання запропонованого способу простежена на протязі 3 років.