Спосіб хірургічного лікування вогнепальних поранень кінцівок

Реферат: Спосіб хірургічного лікування вогнепальних поранень кінцівок включає етапні хірургічні обробки ран кінцівок із застосування метода ультразвукової кавітації. Після проведення ультразвукової кавітації монтують систему acti V.A.C., використовують засоби для дебридменту рани та систему для постійного активного дренування ран, а у випадку необхідності аутодермопластики готують ділянку з грануляційною тканиною. UA 108899 U (12) UA 108899 U UA 108899 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, переважно до хірургічних способів лікування, та може бути використана в травматології та ортопедії при лікуванні постраждалих з вогнепальними пораненнями кінцівок, у тому числі з вогнепальними переломами довгих кісток кінцівок. В структурі вогнепальних поранень кінцівок постраждалі з переломами складають 35-40 %. Вогнепальні переломи, отримані при пораненнях сучасний видами зброї, переважно носять уламковий (35-41 %) характер. Первинні дефекти кісток виявляються у 79,3 % поранених, з них у 48,7 % спостерігаються дефекти упродовж більше 3 см діафізу, а у 30,6 % - більше 5 см [1, 2]. На жаль, і нині лікування постраждалих з вогнепальними переломами кісток кінцівок нерідко супроводжується незадовільними результатами - остеомієлітом, хибними суглобами, контрактурами та укороченням кінцівок в 8-19,6 % [4, 9]. Під час проникнення кулі з'являється тимчасово пульсуюча порожнина, що створює дві патологічні ділянки: зону молекулярного струсу та зону первинного травматичного некрозу. Ці зміни призводять до утворення "порочного кола" місцевих мікроциркуляторних розладів: порушення мікроциркуляції призводить до ішемії, ішемія - до некрозу та інтерстиційного набряку, що у свою чергу веде до накопичення патогенної мікрофлори, вивільненню токсинів та підвищення гідростатичного тиску в кістковофасціальних футлярах, що в подальшому призводить до посилення мікроциркуляторних розладів - "коло" замикається [3, 7, 8]. За сучасними уявленнями, вражаючі властивості снаряда, що ранить, залежать, з одного боку, від його швидкості польоту, маси та щільності тканини [5]. Необхідно підкреслити, що при пораненнях кінцівок з використанням куль зі зміщеним центром виникає "феномен обертання", завдяки чому збільшується вірогідність і частота фрагментації і деформації куль, що істотно збільшує передачу кінетичної енергії тканинам, а значить і їх руйнування [6]. В основі протоколу хірургічного лікування вогнепальних ран є видалення нежиттєздатних тканин, багаторазове промивання ран, що значно складніше забезпечити без застосування сучасних методів обробки ран. Наступною складною задачею є адекватне дренування рани: через значне збільшення площі патологічного процесу внаслідок формування зон первинного травматичного некрозу та зони молекулярного струсу, дренування ран повинно бути тривалим та обширним. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб етапного оперативного лікування вогнепальних поранень, що передбачає застосування ультразвукової кавітації (9). Однак даний спосіб має ряд недоліків, а саме формування хибних суглобів, що викликає ускладнення. В основу корисної моделі поставлена задача, що полягає в розробці альтернативного способу хірургічної обробки ран за рахунок комбінованого застосування методу ультразвукової кавітації з вакуум-терапією, контрольовані дослідженнями мікробіологічних властивостей рани, що значно краще сприяє профілактиці розвитку посттравматичних ускладнень. В основу корисної моделі покладений принцип застосування ультразвукoвої кавітації та вакуум-терапії у строгій послідовності та часовому регламенті. Технічний результат, що досягається, полягає в підвищенні ефективності лікування хворих з вогнепальними пораненнями кінцівок. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає етапні хірургічні обробки ран кінцівок із застосування методу ультразвукової кавітації, згідно з корисною моделлю, після проведення ультразвукової кавітації монтують систему acti V.A.C., використовують засоби для дебридменту рани та систему для постійного активного дренування ран, що створює оптимальні умови для зашивання рани, а у випадку необхідності аутодермопластики готують ділянку з грануляційною тканиною, яка значно знижує інфекційні ускладнення, прискорює загоєння рани. Згідно з корисною моделлю, при первинній та повторних хірургічних обробках вогнепальних ран кінцівок застосовується метод ультразвукової кавітації, після проведення ультразвукової кавітації монтується система acti V.A.C. Аналогічних рішень з подібними ознаками у патентних пошуках не встановлено. Технічний опис. Методика проведення ультразвукового дебрідменту ран (UAW): пацієнт знаходиться під анестезією - загальною чи місцевою. Для місцевої анестезії застосовують препарат "Лонгокаїн" в дозуванні 2,5 %. 50 мл даного препарату додають до розчину "Декасан". До суміші під'єднують одноразову крапельну систему, яку в свою чергу під'єднують до ручки ультразвукового кавітатора Sonoca 185, виробництва Soering, GmbH. На ручці ультразвукового кавітатора знаходиться кран для регулювання об'єму суміші, що потрапляє в рану. Робота апарату запускається натисканням на педаль. В даному дослідженні суміш "Декасану" та "Лонгокаїну" подавалась зі швидкістю 50 крапель/хв., кран ультразвукового кавітатора встановлювався у середньому положенні. 1 UA 108899 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Швидкість обробки рани - 15 сек./1 кв. см. В залежності від локалізації рани треба враховувати інтенсивність роботи ультразвукового кавітатора - чим ближча робота до судинних пучків, тим меншою повинна бути інтенсивність. Критерієм ефективності обробки рани є поява кров'яної "роси". Методика застосування системи acti V.A.C.: в даному дослідженні використовували апарати компанії КСІ, портативні та стаціонарні, що детермінують максимальний об'єм контейнера для дренування рани. Портативний - до 300 мл., стаціонарний - до 1 л. Встановлення системи acti V.A.C. може проводитись під місцевою анестезією у випадку невеликої площі рани та віддаленому розташуванні до нервових структур. Апарат встановлюється тільки після проведення хірургічної обробки, значно кращі результати прослідковувались у комбінації з використанням ультразвукової кавітації. В одноразовому наборі для встановлення системи acti V.A.C. є губка, клейка плівка для герметизації рани та трубка для під'єднання до апарата. Губка адаптується до розмірів рани, якщо в рані візуалізуються судинні пучки, необхідним є їх прикриття м'язами. Для зручності губку підшивали до шкіри декількома швами. Краї рани просушувались. Після встановлення губки рана обклеювалась клейкою плівкою - плівка має дві пронумеровані сторони, перша сторона є клейкою, захисний шар знімається, рана герметизується, знімається друга сторона. У центрі губки робиться отвір розмірами 1×1 см, трубка для з'єднання з апаратом з одного боку має клейку присоску, яка під'єднується до отвору. Протилежна сторона трубки під'єднується до апарату V.A.C. Вмикається апарат, регулюється тиск (оптимальним є - 125 мм. рт. ст.), вибирається режим роботи - постійний чи перемінний, постійний використовується для кращого дренування рани, перемінний кращий для вирощування грануляційної тканини. При першому використанні V.A.C. монтується на період до трьох діб, у випадку необхідності продовження лікування, V.A.C.-терапія може застосовуватись декілька разів, зі збільшенням інтервалу (але не довше 5 діб). Оцінюючи найближчі результати лікування пацієнтів основної групи (58 чоловік) з вогнепальними пораненнями кінцівок визначено наявність інфекційних ускладнень у 1 пацієнта у вигляді нориць, у пацієнтів контрольної групи (52 чоловіки) - у 4, що свідчить про якісно кращі результати лікування пацієнтів. Приклад 1. Пацієнт О. 1984 року народження (історія хвороби № 19247) знаходився на лікуванні у ГВМКЦ "ГВКГ МОУ з 19.08.14. Діагноз: вогнепальне сліпе осколкове поранення (19.08.14 р.) м'яких тканин зовнішньої поверхні правого плеча з наявністю крайового дефекту голівки плечової кістки. Проводилось комплексне передопераційне лікування. Виконувались операції № 1, 2, 3, 4 (20.08. - 23.08.2014 р.) - повторні хірургічні обробки ран правого плеча з встановленням системи acti V.A.C., ультразвуковою кавітацією, операція № 5 (27.08.14 р.) - повторна хірургічна обробка ран правого плеча, первинно-відстрочені шви. Перебіг післяопераційного періоду спокійний, без ускладнень. Рана загоїлась первинним натягом. Через 2 тижні приступив до розробки рухів у правій верхній кінцівці. Приклад 2. Пацієнт К. 1993 року народження (історія хвороби № 26529) знаходився на лікуванні у ГВМКЦ "ГВКГ МОУ з 10.11.14. Діагноз: Вогнепальне сліпе осколкове поранення (05.08.14 р.) м'яких тканин правого плеча з травматичним ушкодженням променевого нерва. Термін передопераційної підготовки склав 1 добу. Проводились операції № 1, 2 (11.11., 13.11.) повторні хірургічні обробки ран правого плеча з встановленням системи acti V.A.C., ультразвуковою кавітацією, операція № 3 (14.11.14 р.) - повторна хірургічна обробка ран правого плеча, первинно-відстрочені шви. Перебіг післяопераційного періоду спокійний, без ускладнень. Рана загоїлась первинним натягом. Через 11 днів приступив до розробки рухів у правій верхній кінцівці. Приклад 3. Пацієнт Т., 1988 року народження (історія хвороби № 19339), знаходився на лікуванні у ГВМКЦ "ГВКГ МОУ з 20.08.14. Діагноз: вогнепальне сліпе осколкове поранення (12.08.14 р.) внутрішньої поверхні середньої третини правого стегна з наявністю стороннього тіла (металевого осколка). Вогнепальні сліпі осколкові поранення (12.08.14 р.) м'яких тканин внутрішньої поверхні верхньої третини правої гомілки та ділянки зовнішньої поверхні лівого колінного суглобу. Проводились операції № 1, 2 (20.08., 23.08.2014 р.) - повторні хірургічні обробки ран правого стегна з встановленням системи acti V.A.C., ультразвуковою кавітацією, операція № 3 (27.08.14 р.) - повторна хірургічна обробка ран правого плеча, первинновідстрочені шви, аутодермопластика. Перебіг післяопераційного періоду гладкий. Шкірний клапоть прижився площею 90 %. Рана загоїлася первинним натягом. Через 2 тижні приступив до поступових навантажень на праву нижню кінцівку 2 UA 108899 U Спосіб, що заявляється, був апробований на кафедрі травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця при хірургічному лікуванні пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Джерела інформації: 1. Гайдаш А.А., Денисов А.В., Тюрин М.В., Самохвалов И.М. Новый взгляд на морфогенез огнестрельных переломов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - № 4, вып. 1. - С. 81-87. 2. Шаповалов В.М. Современная концепция первичной хирургической обработки огнестрельной костно-мышечной раны. // Человек и его здоровье: Матер. Российского национального конгресса. - СПб, 1999. - С. 272-273. 3. Ерохов А.Н. Об особенностях начальной фазы раневого процесса на конечностях. // Амб. хир. - 2001. - № 3. - С. 17-21. 4. Шаповалов В.М. Огнестрельный остеомиелит: монография / Шаповалов В.М. - Морсар, 2000. - 142 с. 5. Ткаченко С.С. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь раненым в конечности. Хирургическая помощь раненым по опыту войны в Республике Афганистан / С.С. Ткаченко, B.C. Дедушкин, А.И. Ерохов. Под общ. ред. проф. Э.А. Нечаева. С.-Пб., 1993. - С. 98-122. 6. Брижань Л.К. Система лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (клинико-экспериментальное исследование) автореф: дис. на соискание ученой, степени док. мед. наук: спец. 14.01.17, 14.01.15 Д 215.009.01 - М., Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 2010. - 33 с. 7. Дедушкин B.C. Всегда ли нужна хирургическая обработка огнестрельных переломов? // Огнестрельная рана и раневая инфекция. - Л., 1991. - С. 131-133. 8. Полюшкин С.В. Основные направления совершенствования хирургической тактики у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей дис. канд. мед. наук. / Полюшкин Сергей Вячеславович. - М, 2008. - 171 с. 9. Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран при огнестрельных переломах костей конечностей как проблема целостного организма // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992. - С. 83-84. 10. Wilkin LD, Merrick MA, Kirby ТЕ, Devor ST, et al. Influence of therapeutic ultrasound on skeletal muscle regeneration following blunt contusion. Int J Sports Med 2004; 25(1):73-77. 11. Conner-Kerr T, Alston G, Stovall A, et al. The effects of low-frequency ultrasound (35 khz) on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in vitro. Ostomy Wound Management 2010; 56(5):32-42. 12. Kavros SJ, Miller JL, Hanna SW. Treatment of ischemic wounds with non-contact, lowfrequency ultrasound: the Mayo Clinic Experience. Adv Skin Wound Care 2007; 20(4):221-226. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб хірургічного лікування вогнепальних поранень кінцівок, що включає етапні хірургічні обробки ран кінцівок із застосування метода ультразвукової кавітації, який відрізняється тим, що після проведення ультразвукової кавітації монтують систему acti V.A.C., використовують засоби для дебридменту рани та систему для постійного активного дренування ран, що створює оптимальні умови для зашивання рани, а у випадку необхідності аутодермопластики готують ділянку з грануляційною тканиною, яка значно знижує інфекційні ускладнення, прискорює загоєння рани. Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3