Спосіб лікування хворих на злоякісні новоутворення верхніх дихальних шляхів

Реферат: Спосіб лікування хворих на злоякісні новоутворення верхніх дихальних шляхів включає дистанційну променеву терапію. До початку лікування усім хворим виконують індивідуальну 3D топометричну підготовку в три етапи: комп'ютерна томографія; фіксуючі маски; оконтурювання осередку та критичних органів на плануючій системі; розрахунок доз опромінення на 3D плануючій системі. Опромінення проводять на лінійному прискорювачі електронів. UA 120419 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ UA 120419 U UA 120419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Заявка належить до галузі медицини, а саме - до клінічної онкології та променевої терапії, і може бути використана при комплексному консервативному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення верхніх дихальних шляхів (ЗН ВДШ). З упровадженням у клінічну практику сучасних технологій променеве лікування розширило свої терапевтичні можливості [1]. Променеву терапію (ПТ) при лікуванні ЗН ВДШ використовують як самостійний метод або комбінований, що забезпечує 5-річну виживаність у 49 % хворих, в той час як хірургічний метод - 18-35 %, а самостійна променева терапія - 18,1 % відповідно [2]. Методом вибору лікування хворих на ЗН ВДШ є дистанційна променева терапія (ДПТ) [3], з формуванням запланованої терапевтичної ізодози відповідно до конфігурації і розмірів вибраної мішені та максимальною концентрацією променевої енергії безпосередньо у патологічному осередку і зонах його регіонарного метастазування, тобто високий ступінь прецизійності опромінювання з мінімізацією радіаційних ушкоджень критичних органів [4]. Головними передумовами якісної ДПТ є належне ресурсне забезпечення технологічного процесу (КТ-симулятор, МРТ, ПЕТ/КТ, 3D плануючих систем) [5]. Перед проведенням першого етапу ПТ використовують 3D планування, визначальними є морфогенез пухлини та наявність/відсутність регіональної лімфатичної інвазії. Сучасна ДПТ базується на коректній візуалізації пухлинного процесу, а саме - його локалізації, розмірах, конфігурації, співвідношенню з органами ризику. Якісне планування сучасної ДПТ передбачає 3D планування, що дозволяє конкретизувати параметри призначення дози [6]. Для місцевопоширених форм ЗН ВДШ CTV включає GTV та реґіонарні лімфовузли. Побудова контурів, що відображають GTV, CTV, PTV і IV, а також PRV, здійснюють на підставі томографічних сканів, отриманих за допомогою радіологічних засобів візуалізації з урахуванням клінічних даних пацієнта, де: GTV - основний, макроскопічний об'єм пухлини; CTV - клінічний об'єм; PTV - запланований об'єм мішені; TV - лікувальний об'єм; IV - опромінюваний об'єм; OAR - об'єм органа ризику; PRV - запланований об'єм органа ризику, що включають в терапевтичний ізодозний контур. ПТ проводять на апараті лінійний прискорювач електронів (ЛПЕ) за режимом: на уражену ділянку разова осередкова доза (РОД) - 2,0 Гр 5 разів на тиждень за 30 фракцій до сумарної осередкової дози (СОД) - 60 Гр; на шляхи лімфатичного відтоку РОД - 2,0 Гр 5 разів на тиждень за 20 фракцій до СОД - 60 Гр [6]. За прототип вибрано спосіб індивідуального прогнозування результату лікування хворих на місцевопоширені форми злоякісних пухлин орофарингеальної зони [Пат. № 2371724, RU, МПК G 01 N 33/52. Способ индивидуального прогнозирования исходов лечения у больных местнораспространенными злокачественными опухолями орофарингеальной зоны/ Щербатюк Т.Г., Масленникова А.В., Лазарева В.А., Давыденко Д.В.; заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава" (RU). - № 2008112741/14; заявл. 03.04.2008; опубл. 27.10.2009], за яким хворим на місцевопоширені злоякісні пухлини орофарингеальної зони проводять консервативне хіміопроменеве лікування з використанням на першому етапі КТ, індивідуальної 2D+ з топометричної підготовки з оптимізацією параметрів опромінення, клініко-дозиметричне планування лікувального процесу та віртуальну симуляцію на фоні поліхіміотерапії з метою радіомодифікації один раз на тиждень та наступним опроміненням в два етапи протягом 9 тижнів з перервою в 3 тижні. Позитивним у прототипі є використання на першому етапі хіміотерапії з метою радіомодифікації, що дає змогу підвищити чутливість променевої терапії та прогнозувати виживаність хворих, що позитивно відображається на якості життя хворих. Недоліками прототипу є використання рентгенівського симулятора на першому етапі підготовки хворих до променевої терапії, який дає змогу провести передпроменеву підготовку з 2D плануванням, віртуальною симуляцією, що не дозволяє провести оцінку відповідності реального і попереднього планів опромінювання з подальшим проведенням курсу ДПТ та призводить до підвищення відсотка безпосередніх променевих реакцій з боку критичних органів (очі, хіазма, стовбур головного мозку), які знаходяться поряд з канцероматозно зміненими тканинами орофарингеальної зони, що негативно відображається на якості життя хворих. 1 UA 120419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В основу корисної моделі поставлено задачу - удосконалити спосіб лікування хворих на злоякісні новоутворення верхніх дихальних шляхів шляхом удосконалення передпроменевої підготовки за рахунок 3D планування та оцінки відповідності реального і попереднього планів опромінювання з подальшим проведенням курсу ДПТ на ЛПЕ Clinac 2100, РОД 2,0 Гр 5 разів на тиждень до СОД 60-64 Гр, що дасть можливість підвести більшу дозу до осередку, зменшити вплив на оточуючі здорові тканини і знизити променеві реакції та уникнути променевих ускладнень, покращити безпосередні і віддалені результати лікування хворих та поліпшити якість життя. Поставлена задача вирішується наступним чином: У кожного пацієнта зі ЗН ВДШ до проведення ПТ визначають анатомічне поширення пухлинного процесу, згідно з клінічною класифікацією (за системою TNM), шляхом використання алгоритму сучасних методів діагностики (КТ, МРТ, комплекс клініко-лабораторних і ендоскопічних досліджень), проводять індивідуальну топометричну підготовку, яка включає використання комп'ютерного томографа з функцією віртуальної симуляції, фіксуючих масок з подальшим 3D плануванням на комп'ютерній системі та клініко-дозиметричним плануванням лікувального процесу. Курс ПТ реалізують в один етап і здійснюють за наступною схемою: Дистанційне опромінення ураженої ділянки на апараті типу ЛПЕ Clinac 2100 з енергією 6 МеВ РОД - 2,0 Гр, 5 разів на тиждень сумарно до 60 Гр за 30 фракцій. Весь курс ДПТ складає 6 тижнів, що радіобіологічно зумовлює максимальний деструктивний ефект на пухлинний осередок без збільшення інтенсивності променевих реакцій вище II ступеня токсичності. Забезпечити адекватний терапевтичний ефект з мінімальними ризиками пізніх токсичних проявів з боку радіочутливих органів, розташованих у зоні ризику (очі, хіазма, стовбур головного мозку), можливо за достатнього технічного забезпечення, якісної топометричної підготовки та індивідуального планування курсу променевої терапії. Важливою запорукою успішного лікування є ретельне спостереження за хворими, контроль показників крові не рідше ніж 1 раз на 10 діб. При наявності мієлосупресії - своєчасне призначення гемостимулюючих засобів. Хворим рекомендують дробне харчування, білкововітамінну дієту з обмеженим вживанням сирих овочів і фруктів. Необхідно проводити корекцію бактеріальної флори ротової порожнини, призначати ензими. З метою запобігання місцевих мукозитів - регулярна ретельна санація ротової порожнини. Прикладами конкретного застосування способу є витяги з 2 історій хвороб. І. Хвора Г.Л.Б., 58 р. Історія хвороби № 1178. Діагноз - Са гайморової пазухи зліва IIIb стадії (T3bN1M0). ПГЗ № 759/15 - аденокарцинома. Під час огляду до лікування: відмічається незначна асиметрія обличчя, утруднення носового дихання. За даними КТ: відмічається утворення в ділянці лівої гайморової пазухи розміром 124×67×48 мм, неоднорідної щільності. На стороні ураження відмічається 2 лімфатичних вузли розміром 1,2×0,7 мм та 0,4×0,5 мм. Хворій проведено курс ДПТ з використанням ЛПЕ Сlіnас 2100. Лікування хвора перенесла задовільно. ПТ - проводили курс дистанційного опромінення осередку та шляхів лімфатичного відтоку на апараті типу ЛПЕ Сііпас 2100 з енергією 6 МеВ РОД - 2 Гр, 5 разів на тиждень сумарно до 40 та 60 Гр за 20-30 фракцій. Відмічено значний клінічний ефект, що підтверджено даними КТ утворення в ділянці лівої гайморової пазухи розміром 74×34×18 мм, неоднорідної щільності. На боці ураження відмічають 2 лімфатичних вузли розміром 0,8×0,2 мм та 0,2×0,2 мм. Об'єм пухлини зменшився більш ніж на 40 %. Безрецидивний період спостереження за хворою складає 23 місяці. II. Хворий Н.Н.Л., 59 р. Історія хвороби № 12361. Діагноз - ЗН ВДШ стадії IV (T4N1M0). ПГЗ № 2462 - елементи плоскоклітинної карциноми. Під час огляду носоглотки до лікування спостерігали канцероматозні зміни, за рахунок змішаної ендоекзофітної пухлини. Відмічають часті контактні кровотечі. Процес поширюється по задній поверхні носоглотки. КТ: пухлинне ураження розміром 60×55×46 мм, з горбистими контурами, неоднорідної структури, ураження шийних лімфатичних вузлів з обох боків. Хворому проведено курс ДПТ з використанням ЛПЕ за розробленою методикою. При ДПТ проводили опромінення осередку та шляхів лімфатичного відтоку на апараті типу ЛПЕ Сlіnас 2100 з енергією 6 МеВ РОД - 2,0 Гр, 5 разів на тиждень сумарно до 46 Гр за 23 фракції на шляхи лімфатичного відтоку, на первинний осередок СОД до 64 Гр за 32 фракції. Після проведення повного курсу ДПТ: у ротовій порожнині - явища постпроменевого катарального епітеліїту II ступеня. Лімфатичні вузли не збільшені. За клінічними даними та КТ 2 UA 120419 U 5 10 15 20 25 (16×15×25 мм, задній контур рівний, чіткий) - регресія пухлини більш ніж на 90 %. Прояви загальної токсичності - не вище II ступеня і не призводили до порушення режиму лікування. Безрецидивний період спостереження за хворою складає 18 місяців. У заявлений спосіб у відділенні дистанційної променевої терапії Національного інституту раку проліковано 121 хворого на ЗН ВДШ III-IV стадій. Джерела інформації: 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи/ А.И. Пачес. -М.: Медицина, 1997. - 480 с. 2. Рак в Україні, захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби// Бюлетень Національного канцер-реєстру України. - Київ, 2016.- № 17. - 124 с. 3. Подоскин А.А. Лечение местно-распространенного рака слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи: автореф. дисс. … канд. мед. наук/ Подоскин А.А. -М.; 1999. - 22 с. 4. Применение в клинике гистограмм "доза-объем"/ Т.Г. Ратнер, И.А. Канчели, К.А. Елуженкова [и др.]// Мед. физика. - 2006. - № 1. - С. 73-81. 5. Конформная лучевая терапия в онкологии/ С.И. Ткачев, Т.В. Юрьева, К.Ю. Климанов [и др.]// Новые медико-физические проекты в онкологии: материалы науч. конф. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 26 января 2005 г. -М.; 2005. - С. 1-4. 6. Сахаровская В.Г. Современный этап развития методов топометрической подготовки больных к облучению/ В.Г. Сахаровская, Т.Г. Ратнер, Т.В. Юрьева, Н.Л. Хлебникова// Мед. физика. - 2004. - № 4. - С. 59-69. 7. Пат. № 2371724, RU, МПК G 01 N 33/52. Способ индивидуального прогнозирования исходов лечения у больных местно-распространенными злокачественными опухолями орофарингеальной зоны/ Щербатюк Т.Г., Масленникова А.В., Лазарева В. А., Давыденко Д.В.; заявитель и патентовладелец Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава" (RU). - № 2008112741/14; заявл. 03.04.2008; опубл. 27.10.2009 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб лікування хворих на злоякісні новоутворення верхніх дихальних шляхів, що включає дистанційну променеву терапію, який відрізняється тим, що до початку лікування усім хворим виконують індивідуальну 3D топометричну підготовку в три етапи: комп'ютерна томографія; фіксуючі маски; оконтурювання осередку та критичних органів на плануючій системі; розрахунок доз опромінення на 3D плануючій системі, а опромінення проводять на лінійному прискорювачі електронів. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3