Спосіб лікування хворих на сепсис

Спосіб лікування хворих на сепсис, що включає проведення внутрішньовенної озонотерапії, який відрізняється тим, що озоновані розчини натрію хлориду 0,9% водять щоденно із зростаючою концентрацією озону від 2 мг/л до 7 мг/л протягом 10-15 днів, при цьому щоденне підвищення концентрації озону дорівнює 0,5±0,1 мг/л. (19) (21) 98105456 (22) 19.10.1998 (24) 15.12.2000 (33) UA (46) 15.12.2000, Бюл. № 7, 2000 р. (72) Савенков Володимир Ілліч, Козін Юрій Іванович (73) ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 31672 ное и клиническое применение кислорода под повышенным давлением в барокамере. - 1975). Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається в лікуванні інтоксикацій у хворих, є раніше розроблений нами "Спосіб лікування інтоксикацій" (патент України № 8296 А). Даний спосіб здійснюється шляхом змішування свіжозабраної крові в кількості 5±1 мл на 1 кг ваги хворого та змішування її з рівним об'ємом озонованого фізіологічного розчину з концентрацією по озону 1,1±0,2 мг/л з подальшим поверненням крові хворому у вену із швидкістю 35±5 крапель за хвилину. При даному способі озон мав прямий оксигенуючий, сильно активізуючий окислювальні процеси та детоксикаційний вплив на кров (Леонов В.В., Козин Ю.И. Возможность применения озонирования плазмы при ОПН / Мат. научно-практ. конференции. – Днепропетровск, 1993; Козін Ю.І., Леонов В.В. Озонування крові як метод детоксикації й імуностимуляції при гострій нирковій недостатності / Біолог. дія хімічних сполук та гігієн. заходи. - Зб. наук. праць. – Харків, 1994). У той же час даний метод, на наш погляд, не повністю відповідає потребам детоксикаційної терапії у хворих із сепсисом, особливо при його ускладненому перебігу. При цьому недоліками можна вважати: обробку крові екстракорпорально, що погіршує її реологічні властивості, потребує великих доз гепарину, та швидке звикання організму до одноманітних мікродоз озону, що суттєво знижує його вплив. Більша частина клітинних ушкоджень, що спостерігається при сепсисі, викликається активними радикалами, що продукуються запальними клітинами, з якими не справляється ендогенна антиоксидантна система організму (Гендерсон А., Гайес Р. Ацетилцистеин как цитопротекторный антиоксидант у пациентов с тяжелым сепсисом. // "Сепсис". - Сб. статей и рефератов. - Киев: "Норапринт", 1997. - С. 54-55). Задачі прискорення корекції процесів вільно-радикального окислення, антиоксидантного захисту (АОЗ), покращення периферичного кровообігу при лікуванні хворих з гнійно-септичною патологією повинні розв'язуватись в комплексі з сильним антибактеріальним терапевтичним впливом. Таку комплексну дію має озонотерапія (Мирошин С.И., Конторщикова К.Н., Машковцев Б.В., Мирошин А.С. Роль озонотерапии в коррекции гомеостаза при гнойно-септической патологии. // II Всеросийская научно-практическая конференция. - Нижний Новгород: Поволжье, 1995. - С. 30). Однак клінічне застосування озону до останнього часу обмежувалося здебільшого використанням газової фази. Найважливішим лікувальним фактором озону (Колосова О.Е., Алексеева Л.М., Васильєв И.Т., Волховская Н.Б., Лазаренко А.И., Зайцев В.Я. Озонотерапия разлитого перитонита // "Озон в биологии и медицине". II Всероссийская научно-практическая конференция. - Нижний Новгород: Поволжье, 1995. - С. 3233) є його здатність через окислювальний стрес, індукуючи антиоксидантну систему, стимулювати енергетичний обмін шляхом оптимізації утилізації кисню та енергетичних субстратів в енергопродукуючих системах. Враховуючи вищеназване нами, в основу винаходу покладене завдання: підвищення ефектив ності лікування сепсису та його ускладнень шляхом ступінчастої озонотерапії. Завдання, покладене в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування сепсису та його ускладнень (зокрема ГНН), який включає внутрішньовенне введення озонованого розчину 0,9% натрію хлориду, свіжоприготований озонований фізіологічний розчин від 2 мг/л до 7 мг/л вводиться хворим щоденно внутрішньовенно із швидкістю 80±10 крапель за хвилину протягом 10-15 днів. При цьому лікування починається з мінімальної концентрації озону у фізіологічному розчині 2±0,2 мг/л із щоденним підвищенням концентрації озону на 0,5±0,1 мг/л до досягнення максимальної концентрації озону 7±0,2 мг/л. Даний спосіб лікування застосований в комплексному лікуванні 30 хворих, що надійшли до Харківського обласного нефроурологічного центру з приводу сепсису різної етіології з явищами вторинної поліорганної недостатності. Вік хворих, серед яких було 18 чоловіків та 12 жінок, коливався від 16 до 80 років. Комплексне традиційне лікування включало дренування або видалення септичного осередка, інфузійно-трансфузійну терапію з метою корекції водно-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги; детоксикаційну терапію, антибактеріальну терапію антибіотиками та протимікробними препаратами широкого спектру дії у випадку ще не з'ясованого збудника або з урахуванням вже наявної чутливості флори до антибіотиків, інотропну підтримку, імунотерапію, за показаннями трансфузію крові та кровозамінників, симптоматичну терапію. Озонотерапія полягала у щоденному внутрішньовенному введенні озонового розчину натрію хлориду 0,9% із зростаючою концентрацією озону від 2 мг/л до 7 мг/л протягом 10-15 днів, при цьому щоденне підвищення концентрації озону складало 0,5±0,1 мг/л. Контрольна група складалась також з 30 септичних хворих, яким проводилось тільки комплексне традиційне лікування без озонотерапії. Після комплексного аналізу результатів лікування 60 хворих на сепсис, що спостерігались нами, отримані такі дані: Результати лікування хворих на сепсис 1. Значне покращення 2. Покращення 3. Без змін 4. Погіршення 6. Смертельний кінець Усього: Традиційні методи лікування 2 особи (6,7%) 8 осіб (26,7%) 10 осіб (33,3%) 7 осіб (23,3%) 3 особи (10%) 30 осіб (100%) Озонотерапія в комплексі з традиційним лікуванням 9 осіб (30%) 20 осіб (66,7%) 1 особа (3,3%) 30 осіб (100%) Таким чином, як видно в таблиці, при комплексному традиційному методі лікування лише у 2 31672 33,4% хворих вдається досягти позитивної динаміки протягом захворювання, у той час як включення до комплексного лікування септичних хворих озонотерапії за розробленим нами способом дозволило у 96,3% хворих добитись позитивних результатів з їх клінічною реабілітацією. Про позитивну динаміку перебігу захворювання ми говорили при значному покращенні стану та самопочуття хворого, нормалізації температури, зниженні больового синдрому, стійкій стабілізації гемодинаміки, ліквідації бактеріємії через 5-6 сеансів озонотерапії, санації сечовивідних шляхів, покращенні лейкограми. Лейкоцитоз на початку лікування складав 20,4±3,18*109/л, наприкінці лікування у гр упи хворих, яким застосовувалась озонотерапія 9,9±1,11*109/л, а у групи хворих без озонотерапії 11,15±1,32*109/л. Паличкоядерні нейтрофіли на початку лікування складали 22,43±3,72%, а в кінці лікування у групи хворих з озонотерапією 9±0,85% на відміну від гр упи хворих з тільки традиційним лікуванням, у яких паличкоядерні нейтрофіли склали 12,7±0,66%, Сечовина та креатинін крові достовірно швидше знижувались у хворих, яким проводилась, крім традиційного лікування, озонотерапія: до лікування сечовина крові складала 17,76±1,13 мМ/л; після лікування у хворих, яким проводилась озонотерапія, сечовина склала 10,02±0,28 мМ/л, а у групи хворих без озонотерапії 12,91±0,43. Креатинін крові до лікування складав 367,06±32,4 мкМ/л, після лікування із застосуванням озонотерапії 154,28±14,2 мкМ/л. При вивченні окислювально-відновлювальних процесів відмічена нормалізація патологічно збільшених ферментів - трансаміназ: до лікування показник АсТ в групі хворих з озонотерапією склав 1,72+0,28, після лікування - 1,08±0,26, у той час як для групи тільки з традиційним лікуванням показник АсТ до і після лікування дорівнював відповідно 1,8±0,3 та 1,3±0,2. Показники АлТ у гр упи хворих, яким застосовувалась озонотерапія, складали до і після лікування відповідно 1,58±0,17 та 0,94±0,18, тоді як цей же фермент у хворих гр упи з тільки традиційними методами складав 1,4±0,20 до лікування та 1,15±0,14 - після. Також більш знижені значення показників ферментів вуглецевого обміну в плазмі крові в групи хворих з озонотерапією: фосфо фр уктокіназа (ФФК) з 20,4±1,8 до лікування знизилась до 12,7±0,9 МкМоль/г білка*1 год. після лікування; альдолаза (АД) з 2,63±0,42 знизилась до 1,27±0,35. У групи хворих, що отримали тільки традиційне лікування аналогічні ферменти склали відповідно: ФФК 21,3±1,50 до лікування та 16,7±0,83 після; ГК - 18,6±1,40 - до лікування та 14,3±0,52 - після; АД - 2,59±0,48 - до лікування та 1,48±0,26 - після лікування. Ці дані вказують на більш швидке зниження біоенергетичних потреб організму в процесі лікування із застосуванням озонотерапії. Більшість сучасних лабораторних методів характеризують зміни на клітинному та надклітинному рівнях та, як правило, не дозволяють оцінювати зсуви, що відбуваються в організмі з позицій сучасних знань. Більш інформативна в цьому плані оцінка процесів вільнорадикального окислення (ВРО), що характеризують зрушення на мембрані. Для оцінки інтенсивності процесів ПОЛ визначали вміст у плазмі крові дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), біо хемілюмінесценції сироватки крові (БХЛ). Класичні методи лабораторного контролю - картина крові, рівень білка, трансамінази тощо - дозволяли реєструвати зсуви гомеостазу пізніше, ніж спостерігалось гальмування патологічної ліпопероксидації. Таким чином, зміна продуктів ПОЛ у септичних хворих носить первинний характер по відношенню до інших зсувів гомеостазу та їх оцінка більш інформативна в порівнянні з традиційними лабораторними методами. Вивчення динаміки накопичення продуктів ПОЛ у септичних хворих, яких лікували традиційними методами з озонотерапією, виявило практично нормалізацію ДК. Так до лікування ДК складали 5,86±0,14 н.моль/мл, після озонотерапії 3,62±0,43 у порівнянні в 4,0±0,26 н.моль/мл в групі хворих без озонотерапії. МДА значно знизився: з 2,49±0,33 до лікування до 1,13±0,26 після озонотерапії. У контрольній групі 1,56±0,18 н.моль/мл. Інтенсивність БХЛ сироватки крові упала в 1,4 рази в порівнянні з показниками до лікування та склала 1942,3±74,6 після озонотерапії (проти 2687,5±127,4 до лікування). У контрольній групі 2100,3±26,7. На тлі більш вираженого зниження продуктів ПОЛ у групі септичних хворих, яким застосована озонотерапія, відмічено достовірне зниження напруги антиоксидантної системи: глутатіон, що склав де лікування 9,16±0,42 мг %, після озонотерапії дорівнював 6,20±0,31, тоді як в групі без озонотерапії 7,3±0,43 мг %, SН - групи до лікування 70,27±0,9 мг %, а після озонотерапії 64,2±2,5 мг % (в контрольній групі 69,2±0,54 мг %). Приклад 1 Історія хвороби № 30738. Хворий Н-ко І.А., 54 роки, який проживає за адресою: с. Веселе Первомайського р-ну Харківської області. Надійшов 28.05.1998 до урологічного центру ОКЛ із скаргами на слабкість, болі та вип'ячування в лівій поперековій ділянці та лівій половині живота. При надходженні стан дуже важкий, свідомість млява, загальмована, t°39,9°; АТ 130/70; РS - 120 на 1 хвилину; СД - 1,5 л; симптом Паcтернацького позитивний праворуч. Встановлено діагноз: полікавернозна форма туберкульозу єдиної лівої нирки, туберкульоз сечового міхура, туберкульоз легень, туберкульозний лівосторонній гонит, гострий лівосторонній паранефрит, сепсис. 28.05.1998 зроблено розтин та дренування паранефриту. У комплексі лікування застосована озонотерапія шляхом щоденного внутрішньовенного введення озонованого фізіологічного розчину з початковою концентрацією озону 2 мг/л та щоденним підвищенням концентрації на 0,5 мг/л. Кінцева концентрація під час 10 інфузії складала 7 мг/л. Ніяких негативних проявів озонотерапії у вищевказаних дозах помічено не було. Через 10 днів після початку лікування стан став середньоважким, хворий активний, t°36,4°, АТ 110/70, РS - 70 на 1 хвилину, СД 1,1 л. Аналізи крові клінічні: при надходженні Нв 121 г/л; ЦП - 0,91; ер. 4,0*1012/л; л - 13,0*109/л; мі 3 31672 єлоцити 1%; метамієлоцити 1%; п - 18%; с - 66%; е - 2%; л - 6%; м - 6%; ШОЕ - 60 мм/год. Після 10 діб лікування: Нв - 89 г/л; ЦП - 0,93; ер. - 3,3*1012/л; л 7,2*109/л; п - 8%; с - 33%; е - 8%; б - 1%; л - 41%; м - 9%; ШОЕ - 29 мм/год. Аналіз сечі клінічний до лікування: рh - 6,0; р - 1006; білок 0,091 г/л; лейкоцити гуcто на все поле зору; еритр. 1-2 в п/зору. Аналіз сечі клінічний після лікування: рh - 6,0; р - 1008; білок 0,058 г/л; лейкоцити 3/4 в п/зору; еритроцити 2-4 в п/зору. Біохімічні показники крові (до і після лікування відповідно): сечовина 13,8 (6,3) мМ/л; креатинін 206,3 (96) мкМ/л; АсТ 1,77 (1,15); АлТ 1,61 (1,01); ФФК 20,9 (12,7); ГК 20,5 (10,9); АД 2,76 (1,18). Показники ПОЛ: ДК з 5,75 знизились до 3,58; МДА з 2,54 знизились до 1,05 н.моль/мл; ВХЛ з 2605 знизилась до 1895. Показники антиоксидантної системи: глутатіон, що складав до лікування 9,0 мг % зменшився до 6,2 мг %, а SН - групи з 68 мг % знизились до 60 мг % після лікування. При контрольних посівах крові та сечі Рsevdomonas aeruginosа і Staphylococcus еріdermidis, виявлені при надходженні, після лікування не висівались. 29.06.1998 хворий у задовільному стані виписаний додому. Дані рекомендації. Приклад 2 Історія хвороби № 28834. Хвора С-ва Т.І., 52 роки, що проживає в м. Харкові по Салтівському шосе, 139-а, кв. 117, надійшла 08.04.1998 до урологічного центру ОКЛ із скаргами на болі в поперековій ділянці праворуч, слабкість, нудоту, підвищення t° до 39°, свищ, що не загоюється, у правій поперековій ділянці. В анамнезі - сечокам'яна хвороба; у 1985 та 1987 рр. - правосторонні пієлолітотомії. 04.01.1998 - розтин паранефриту праворуч. При обстеженні встановлено діагноз: СКХ, коралоподібний камінь правої нирки, правосторонній паранефрит, уросепсис. 10.04.1998 проведено правосторонню нефроектомію. У комплексному лікуванні хворої нами застосована щоденна внутрішньовенна озонотерапія фізіологічним розчином з початковою концентрацією озону 2 мг/л та щоденним підвищенням концентрації на 0,5 мг/л до досягнення концентрації озону 7 мг/л. Даної концентрації озону досягли на 10 інфузії та, на наш погляд, вона є оптимальною, оскільки спроба підвищення концентрації привела до розвитку явищ реактивного флебіту. При надходженні стан дуже важкий, свідомість загальмована; t°36,0; АТ 80/40; РS - 100 на хвилину; СД 1,150 л. Симптом Пастернацького праворуч позитивний. Через 10 діб після початку лікування стан відносно задовільний, свідомість ясна; t°37,2°; АТ 110/80; РS - 72 на 1 хвилину; СД 1300 мл, симптом Паcтернацького негативний з обох боків. Аналіз крові клінічний при надходженні: Нв - 97 г/л; ЦП - 0,99; ер. - 3,0*1012/л; л – 21,7*109/л; мієлоцити 1%; метамієлоцити 4%; п 50%; с - 40%; л - 3%; м - 2%; ШОЕ 45 мм/год. Після 10-ти денного лікування аналіз крові клінічний: Нв - 109 г/л; ЦП - 0,95; ер, - 3,4*1012/л; л 12,0*109/л; n - 13%; c - 63%; е - 2%; л - 16%; м 6%; ШОЕ - 12 мм/год. Аналіз сечі клінічний до лікування: р - 1012; білок - 0,73 г/л; лейкоцити на все п/зору; еритроцити - 1/2 поля зору. Після лікування: р - 1008; білок 0,045 г/л; л - 4-6 в полі зору; еритроцити 1-2 в п/зору. Біохімічні показники до і після відповідно склали: сечовина крові 11,8 (6,3) мМ/л; креатинін 137,5 (96) мкМ/л; АcТ 1,75 (1,1); АлТ 1,62 (0,98). Ферменти вуглецевого обміну до і після лікування відповідно: ФФК 21,4 (13,1); ГК 20,1 (11,5); АД 2,71 (1,23). Показники ПОЛ: ДК 5,9 (3,64); МДА 2,53 (1,2) н.моль/мл. БХЛ з 2698 знизилась до 1902. Показник глута тіону до лікування 9,2 мг % після 10-денного лікування до 6,4 мг %, а SН - групи з 6,4 мг % зменшились до 63 мг % після лікування. При проведенні мікробіологічних досліджень виявлений в посіві крові та сечі Рroteus rettgeri після курсу озонотерапії не висівався. 29.05.1998 хвора в задовільному стані виписана додому під нагляд уролога. Приклад 3 Історія хвороби № 31262. Хвора Б-а М.О., 65 роки, пенсіонерка, що проживає за адресою: Харків, вул. Гагаріна, 195, кв. 32. Надійшла до ХНУЦ ОКЛ 13.04.1995. Дата виписки - 17.05.1995. Термін перебування - 34 дні. Скарги при надходженні на різкі болі в правій поперековій ділянці, відсутність сечі. Стан важкий, апетит відсутній; збуджена. t°35,7°, АТ 100/75; РS 96 на 1 хвилину; частота дихальних рухів (ЧДР) 26 на 1 хвилину. Права нирка напружена, збільшена, хвороблива. Симптом Паcтернацького праворуч позитивний; сечовипускання відсутні (анурія протягом 1 доби). Встановлений діагноз: СКХ; блокуючий камінь нижньої третини сечоводу єдиної правої нирки; загострення хронічного гнійного калькульозного пієлонефриту з розвитком сепсису й гострої ниркової недостатності. 13.04.1995 зроблено правосторонню уретеролітотомію. Отримувала комплексну антибактеріальну, дезінтокcикаційну, cиміопатичну терапію у сполученні з озонотерапією. Перші 5 сеансів озонотерапії проводились за "Способом лікування інтоксикацій" (патент України № 8296 А) при стабільній концентрації озону у фізіологічному розчині, що дорівнює 1,1±0,2 мг/л та введенні його з рівним об'ємом гепаринізованої крові внутрішньовенно із швидкістю 35±5 крапель за хвилину. При цьому стан хворої практично не змінювався, а показники лабораторних досліджень залишались стабільними, вказуючи на високий рівень азотемії, ацидозу, токсемії. Тому наступні 10 внутрішньовенних вливань ми проводили озонованими за розробленою нами методикою із ступінчастим підвищенням концентрації озону до 7 мг/л в кінці курсу. Через 15 діб стан хворої задовільний, хвора активна, t°36,6; АТ 130/80; РS - 84 на 1 хвилину; ЧДР - 20 на 1 хвилину; добовий діурез 1,7 л; синдром Паcтернацького негативний. Аналіз крові клінічний при надходженні: Нв - 118 г/л; ЦП – 0,9; ер. – 3,9*1012/л; метамієлоцити - 3%; паличкоядерні (n) - 46%; мієлоцити - 1%; cегментоядерні (c) 37%; еозинофіли (е) - 1%; лімфоцити (л) - 7%; моноцити (м) - 5%; ШОЕ - 20 мм/год. Через 10 діб аналіз крові клінічний: Нв – 110 г/л; ЦП – 0,8; ер. – 4 31672 3,5*109/л; л – 9,0*109/л; п - 6%; с - 63%; е - 2%; л 21%; м - 8%; ШОЕ - 20 мм/год. Аналіз сечі клінічний при надходженні: р 1010; білок 0,045 г/л; лейкоцити на все поле зору, еритроцити 10-15 в полі зору. Аналіз сечі через 10 діб: р - 1010; білок 0,045 г/л; лейкоцити на 1/4 в полі зору; еритроцити 1-3 в полі зору. Сечовина крові при надходженні 36,5 мМ/л; креатинін крові 472 мкМ/л; АСТ 1,6; АлТ 1,52. Після лікування (через 10 діб) ці показники склали: сечовина – 10,0 мМ/л; креатинін 177 мкМ/л; АсТ – 1,02; АлТ – 0,96. Ферменти вуглецевого обміну в плазмі крові: (мкМоль/г білка*1 год.) до лікування – ФФК 19,8; гексокіназа (ГК) 19,2; альдолаза – 2,60. Після лікування – ФФК 12,1; ГК 10,1; АД 1,2. Показники ПОЛ: (н.моль/мл) до лікування ДК 5,8; МДА 2,41. Після лікування відповідно ДК 3,6; МДА - 1,08. Інтенсивність ВХЛ до лікування – 2687; після лікування - 1940. Знайдена в посіві крові на стерильність до лікування Рseudomanos aerudinosa після лікування не висівалась. Виписана в задовільному стані під нагляд уролога за місцем проживання. Дані рекомендації. Таким чином, застосування озону є досить ефективним та перспективним методом в лікуванні сепсису та його ускладнень, особливо у випадках резистентності збудників де антибактеріальної терапії або вираженої сенсибілізації до лікарських препаратів, а також при вираженій імунодепресії, що дозволяє рекомендувати застосування озону за розробленою нами методикою в лікуванні септичної хвороби. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 5