Спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що виникла як ускладнення ендодонтичного втручання

Спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що виникла як ускладнення ендодонтичного втручання, який включає усунення механічного чинника шляхом розпломбування кореневого каналу і, при необхідності, видалення пломбувальної маси із каналу нижньої щелепи, медикаментозну терапію та фізіотерапевтичні заходи, який відрізняється тим, що після усунення механічного чинника призначають внутрішньом'язово 2 мл дексону або дексаметазону у перший день лікування, перорально фуросемід по 40 мг натщесерце зранку протягом перших 3 діб, з чет 41223 з моменту виникнення ускладнення починаються процеси репаративної регенерації тканин, в тому числі і нервової, що клінічно проявляється парестезіями (відчуття поколювання, повзання "мурашок", та інш.), больовими відчуттями вздовж нижнього альвеолярного нерва [6, 7]. Відсутність або несвоєчасність лікування призводить до неповної репарації, хронізації больового синдрому. Гостра фаза невропатії нижнього альвеолярного нерва вимагає негайного комплексного лікування. Дані літератури щодо способів лікування цього захворювання та критеріїв оцінки одужання неповні і суперечливі. Жоден із запропонованих способів не враховує етапність розвитку даного ускладнення і не передбачає дії на первинні ланки патогенезу. Відомі способи лікування усувають окремі симптоми захворювання, не спрямовані на профілакти ку вторинних ускладнень (деструктивних процесів) та відзначаються невиправдано великим медикаментозним навантаженням. Так, відомий спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що передбачає прийом анальгетиків, а у ви падках сильного болю наркотичних препаратів, нейролептиків, седативних та десенсибілізуючих засобів, гангліоблокаторів, антиконвуль сантів, нейрогенних сти муляторів, біогенних стимуляторів [1]. Цей спосіб, крім фармакологічних препаратів, включає використання широкого спектру фі зіотерапевтичних процедур: суберітемні дози ультрафіолетового опромінення, діадинамічні струми з розчинами анальгетиків, електро- і фонофорез знеболюючих засобів, поздовжня гальванізація нерва, аплікації озокериту та парафіну. Його недоліками є невизначеність у ви борі засобів медикаментозної терапії, неврахуван ня патогенетичних механізмів та динаміки розвитку невропатії. Більшою частиною вказані призначення є інвазивними (внутрішньовенні, внутрішньом'язові ін'єкції), включають багато препаратів гр упи А і потребують спостереження за хворим в умовах неврологічного ста ціонару. Призначення такої великої кількості препаратів не є патоге нетично обґрунтованим, економічно та соціально невиправдане. Строки лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва цим способом не вказані; зазначається тільки, що захворювання ха рактеризується довготривалим стійким до лікування перебігом. Відомий також спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що ви никла як ускладнення ендодонтичного втручання [2], що полягає у хі рургічному видаленні виведеного сілера та наступ ному призначенні електрофорезу лідази на ділянку враженого зуба. Таке лікування є недостатнім, оскільки не забезпечує вплив на основні патогенетичні ланки захворювання, і може бути доцільним лише на етапі репаративної регенерації. Авто ри відзначають несприятливий прогноз у разі такого ускладнення ендодонтичного втручання, але не вказують терміни редукції больового синдрому та відновлення функції враженого нерва. В якості прототи пу обрано спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що виникла як ускладнення ендодонтичного втручання, описаний Пузіним М.Н. [4]. Цей спосіб включає усунення механічного чинника шляхом розпломбу вання кореневого каналу і, при необхідності, видалення пломбувальної маси із каналу нижньої ще лепи та комплекс медикаментозної терапії: препарати, спрямовані на нормалізацію функціонального стану центральних тригемінальних структур (карбамазепін, фінлепсін), імунного статусу (усунення селективного дефіциту М- і G-і муноглобулі нів - підшкірні ін'єкції розчину мієлоциду), транквілізатори (гідазепам, феназепам), судинотропні та ноотропні препарати (ноотропіл, актовегін, нікотинова кислота, ксанти нолу нікотинат, кавінтон, циннарізин та інш.). Фізіотерапевтичні заходи теж передбачаються, але не диференціюються показання до їх засто сування, що че рез неврахуван ня пато фізіологічних фаз може супроводжуватись непередбаченою дією. Цей спосіб найбільш повно відображає комплекс необхідних заходів при виникненні невропатії нижнього альвеолярного нерва, але має недоліки: лікування призначається без урахування фази розвитку невропатії, в зв'язку з чим найперші ланки патологічного процесу - первинний стрес і внутрішньостовбурова гіпертензія - не враховують ся при виборі засобів медикаментозної корекції. Лі кування за цим способом потребує умов стаціонару. Вказується найбільший строк спостереження за хворим на невропатію нижнього альвеолярного нерва - 44 роки. Виходячи з описаного, можна стверджувати, що терміни купірування больового синдрому цим способом будуть розтягнутими, а якість відновлення функції нижнього альвеолярного нерва залишатиме бажати кращого. Задача, яку вирішує спосіб, що заявляється, полягає у створенні такого способу лі кування компресійно-токсичної невропатії нижнього альвеолярного нерва, який враховував би початкову, гостру фазу розвитку захворювання, був спрямований не на усунення окремих симптомів, а комплексно діяв би на процеси, що відбуваються в нерві, і забезпечував профілакти ку вто ринних уск ладнень (деструктивні процеси в кістковій тканині). Технічний результат від впровадження запропонованого способу лі кування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що виникла як ускладнення ендодонтичного втручання, буде полягати у більш швидкій редукції больового синдрому, більш якісному відновленні функції альвеолярного нерва і зменшенні медикаментозного наванта ження на організм хво рого. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що ви никла як ускладнення ендодонтичного втручання, який включає усунення механічного чинника шляхом розпломбування кореневого каналу і, при необхідності, видалення пломбувальної маси із каналу нижньої щелепи, медикаментозну терапію та фізіотерапевтичні заходи, згідно винаходу, після усунення механічного чинника призначають внутрішньом'язово 2 мл дексону або дексаметазону у перший день лікування, перорально фуросемід по 40 мг натще серце зранку протягом перших З діб та е уфілін по 15 мг двічі або тричі на добу (залежно від наявності супутніх захворювань) від четвертої доби протягом двох тижнів та паралельно внутрішньом'язово - актовегін 2 мл протягом 5—7 днів (залежно від супутньої патології судин), а далі нікотинамід по 0,1г пе 2 41223 рорально протягом двох тижнів, також перорально нейровітан по 3—4 таблетки на добу (з розрахунку 1 таблетка на 20 кг маси тіла пацієнта) протягом першого місяця, другий місяць - 2 таблетки на добу, тре тій місяць - 1 таблетку на добу, кетонал - 50 мг тричі на добу (а бо інший препарат з групи нестероїдних протизапальних засобів у відповідному дозуванні) протягом трьох тижнів та спазмолітин по 1мг в порошку тричі на добу протягом 10 діб, як фі зіотерапевтичні заходи використовують лазеротерапію на уражену ділянку 3—5 сеансів (залежно від швидкості редукції больового синдрому), пальцевий самомасаж ураженої ділянки 3—4 рази на добу по 10 хви лин протягом трьох тижнів і ЛФК №10 для мімічних м'язів нижньої частини обличчя (залежно від тяжкості та ступеня ураження нижнього альвеолярного нерва) та призначають місцеве лікування у вигляді аплікацій на ясна в області ураженої ділянки пасти з вініліном, мефенаміновою кислотою, вітаміном А та, при необхідності, анестезином протягом двох-чотирьох місяців тричі на добу по 15 хвилин відповідно до динаміки прояву симптомів. Відмінною особливістю способу, який заявляється, є те, що медикаментозну те рапію, фі зіотерапевтичні заходи і місцеву терапію призначають з урахуванням патогенетичного механізму розвитку гострої фа зи захворювання та її динаміки. Це забезпечує комплексну дію на основні ланки патогенетичного ланцюга невропатії нижнього альвеолярного нерва. Даний спосіб лікування забезпечує більш швидку редукцію больового синдрому, більш якісне відновлення функції альвеолярного нерва і зниження медикаментозного навантаження на організм хворого саме завдяки максимальному врахуванню етапності розвитку патологічного процесу при невропатії нижнього альвеолярного нерва. Це дозволяє обмежитись мінімальним набором фармакологічних препаратів і не вимагає стаціонарного нагляду за пацієнтом. За доступними даними такий спосіб лікування невропатії нижнього альвеолярного нерва, що ви никла як ускладнення ендодонтичного втручання, невідомий. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Хворі на гостру компресійно-токсичну невропатію нижнього альвеолярного нерва, що виникла як ускладнення ендодонтичного втручання, вимагають призначення лікування відразу після виявлення наповнювача в просвіті каналу нижньої щелепи. То ж спосіб передбачає початок лікування безпосередньо після виявлення сілера в просвіті каналу нижньої щелепи або ментального отвору. Перш за все, усувають механічний чинник, який відіграє важливу роль у розвитку невропатії нижнього альвеолярного нерва завдяки локалізації нервових структур в умовах обмеженого кісткового простору. Для цього розпломбовують кореневий канал, а у важких випадках ви конують оперативне втручання з метою видалення пломбувальної маси із каналу нижньої щелепи. Враховуючи основні патогенетичні механізми розвитку гострої невропатії нижнього альвеолярного нерва, важливим є призначення патоге нетичної терапії в найгострішу фа зу процесу - найближчі 3 доби від початку захворювання. Комплекс медикаментозної терапії включає: Внутрішньом'язове введення 2 мл дексону або дексаметазону; пероральний прийом фуросе міду по 40 мг натщесерце зранку протягом перших 3 діб та еуфілі ну по 15 мг двічі або тричі на добу (залежно від наявності супутніх захворювань) від четвертої до би протягом двох тижнів з метою усунення внутрішньостовбурної гіпертензії нерва. Для відновлення регіональної мікроциркуляції передбачають внутрішньом'язове введення актовегіну 2 мл протягом 5—7 днів (залежно від наявності супутн ьої патології судин), а далі нікотинамід по 0,1 г двічі на добу перорально протягом двох тижнів. Для профілактики глибоких деструктивних процесів в нервових во локнах, стимуляції регенерації та відновлення поруше ного метаболізму нерва призначають перорально нейровітан по 3—4 таблетки на добу (з розрахунку 1 таблетка на 20 кг маси тіла пацієнта) протягом першо го місяця, другий місяць - 2 таблетки на добу, третій місяць - 1 таблетку на добу. Для усунення болю та неспецифічної протизапальної терапії нестероїдними препаратами призначають перорально кетонал 50 мг тричі на добу (а бо інший препарат з групи нестероїдних протизапальних засобів у відповідному дозуванні) протягом трьох тижнів та спазмолітин по 1мг в порошку три чі на добу протягом 10 діб. Фізіотерапевтичні заходи призначають у вигляді лазеротерапіі на уражену ді лянку 3—5 сеансів (залежно від швидкості редукції больового синдрому), пальцевого самомасажу ураженої ділянки 3— 4 рази на добу по 10 хвилин протягом трьох тижнів та ЛФК №10 для мімічних м'язів нижньої частини обличчя (залежно від тяжкості та ступеня ураження нижнього альвеолярного нерва). Для профілактики трофічних порушень в денервованих тканинах призначають місцеву терапію у вигляді аплікацій на ясна в області ураженої ділянки пасти з вініліном, мефена-міновою кислотою, ві таміном А, а при необхідності - з анестезином протягом двох-чотирьох місяців тричі на добу по 15 хвилин відповідно до динаміки прояву симптомів. Внутрішньом'язове введення в першу до бу синте тичних глюкокортикоїдів (дексона, дексаметазона) зменшує набряк, має протизапальний ефект і десенсибілізуючу дію. Нейровітан і кетонал сприяють відновленню поруше ної функції нижнього альвеолярного нерва. Нейровітан, завдяки раціональному співвідношенню його активних компонентів - октотіаміну, рибофлавіну, піридоксину, ціанкоболаміну, діючих на різні ланки метаболізму нервової тканини, є структуротворним препаратом. Октотіамін - це комбінована субстанція тіаміну і тіоктової кислоти; тіамін (вітамін В1) є важливою частиною енергетичного обміну нервових волокон; тіокто ва кислота відновлює поруше ний метаболізм нервових клітин, що відповідають за передачу нервового імпульсу. Пі ридоксин (вітамін B6) - коензим трансамінази, відповідальної за синтез амінокислот та білків в нервових во локнах. Рібофлавин (вітамін В2) - коензим, що приймає участь в окисно-відновних реакціях. Ціанкоболамін (вітамін В12) діє як коензим у синте зі нуклеїнових кислот, зокрема ДНК. Включення до лікувального комплексу несте роїдного протизапального препарату кетоналу (по хідне пропіонової кислоти) потенціює протибольовий ефект, оскільки він є периферійним (діє на больові рецептори) і, частково, центральним анальгетиком. Використання кетона 3 41223 лу до цільно при запальних процесах в кістковій тканині, для знеболення в післяопераційному періоді. Фуросемід є салуретиком, який зменшує посттравматичний набряк. Еуфіллін зменшує опір кровоносних судин, збільшує виведення води, гальмує агрегацію тромбоцитів, покращує мозковий кровообіг, зменшує вн утрішньочерепний тиск. Актовегін підвищує е фективність енергетичнихпроцесів на рівні клітин, транспорт глюкози та кисню в клітину, особливо в умовах гі поксії, недоліку субстрата, репарації і регенерації, вто ринним ефектом є підсилення кровообігу. Амід нікотинової кислоти, як просте тична група ферментів (кодегідраза-І, кодегідраза-II), що переносять водень і здійснюють окисно-відновні процеси, покращує обмін вуглеводів і розширяє кровоносні судини. Спазмолітин - комбінований препарат, що має спазмолітичну, анальгетичну та се дативну дію. Вінілін - має бакте ріостатичну, протизапальну, обволікаючу дію, сприяє регенерації ушкоджених тканин, епітелізації ран. Ретинол (вітамін А) є незамінним компонентом плазматичної мембрани клітин і виконує функції циторецептора в процесах диференціювання тканин, морфо генезу; приймає участь у біо синтезі вуглеводів, ліпідів, протеінів, кортикостероїдів; підвищує резистентність організму до інфекції. Ме фенамінова кислота - нестероїдний протизапальний препарат, що гальмує синтез простагландинів та інших медіаторів запалення і забезпечує протизапальний, аналгетичний ефекти, сприяє регенерації. Анестезін - місцевий аплікаційний анестетик. Якщо пацієнт звертається по допомогу в строки, що перебільшують 3 доби від початку захворювання, призначається комплекс вищевказаних препаратів, за винятком дексазона або дексаметазона та фуросеміда. Конкретний приклад застосування Пацієнтка А., 22 років, звернулась в клініку терапевтичної стоматології НМУ зі скаргами на наявність глибокої каріозної порожнини в 45 зубі. Під час огляду виявлено сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба, що потребувало ендодонтичного втручання. Подальший рентгенологічний контроль якості пломбування каналу кореня зуба зразу після маніпуляції виявив, що значна кількість сілера вибилась у просвіт підборідкового отвору і дистальних відділів каналу нижньої щелепи і набува ла їх контурів. Терміново були зроблені відповідні вищеописані призначення: розпломбування каналу кореня ураженого зуба і закриття його пухкою пов'язкою, внутрішньом'язове введення 2 мл дексаметазона. Після закінчення строку дії мандибулярної анестезії пацієнтка відмітила заніміння шкіри підборіддя, слизової оболонки вести булярної поверхні альвеолярного відростку нижньої щелепи в зоні 45—41 зубів, відчуття незручності в 45—41 зубах, дискомфорт під час рухів нижньої губи. Призначено консервативне лікування: протягом трьох діб зранку натще серце 1 табл. фуросеміду, кетонал по 1 табл. тричі на день, нейровітан по 1 табл. тричі на день, пальцевий масаж ясен в зоні 45-41 зубів тричі на день по 10 хвилин, аплікації на ділянку 45-41 зубів вінілінметацилової пасти тричі на день на 15 хвилин, лазеротерапія на зону проекції верхівки кореня 45 зуба №3 щодня. Надалі було призначено еуфілін по 15 мг двічі на добу протягом двох тижнів, та паралельно внутрішньом'язово актовегін по 2 мл протягом 5 днів, а далі нікотинамід перорально по 0,1 г протягом двох тижнів. Лікування нейровітаном, кетанолом було подовжено. Нейровітан призначили протягом першого місяця - 3 таблетки на добу, др угий місяць - 2 таблетки на добу, третій місяць - 1 таблетку на добу. Ке тонал приймали тричі на добу по 50 мг протягом трьох тижнів та спазмолітин - по 1мг в порошку тричі на добу протягом 10 діб. Додатково проводили ЛФК для мімічних м'язів нижньої части ни обличчя №10. Після проведеного лікування чутливість слизової оболонки відновилась повністю, чутливість шкіри відновилась на 98% від площі початкового ураження. За період 1994—1999 pp. в стоматологічну клініку НМУ звернулось 46 пацієнтів з невропатією нижнього альвеолярного нерва, що ви никла як ускладнення ендодонтичного втручання, з них 37 (80,.4%) складали жінки, 9(19,6%) - чоловіки. За віком хворі розподілялись таким чином: до 30 років 12(26,2%), 31-40 років - 15(32,6%), 41-50 років 11(23,9%), старше 50 - 8(17,4%) чоловік. У 35(76,1%) пацієнтів ендодонтичне лікування проводилось з приводу хро нічних періодонтитів, у 11 хво рих - з метою підготовки до наступ ного протезування. В 34 випадках (76,1%) ендодонтичному втручанню передувало місцеве знеболювання з використанням анестетиків, що містять вазоконстриктори. У 28 пацієнтів сілер у просвіті каналу нижньої щелепи було виявлено відразу після ендодонтичного втручання, і лікування було призначене в перші дві доби після початку захворювання. Їм були призначені внутрішньом'язове введення 2 мл дексона або дексаметазона; пероральний прийом фуросеміду по 40 мг натще серце зранку протягом перших 3 діб та еуфіліну по 15 мг двічі або тричі на добу. Да лі внутрішньом'язове введення актовегіну 2 мл протягом 5—7 днів, препарати нікотинової кислоти перорально, перорально нейровітан по 3—4 таблетки на добу (з розрахун ку 1 таблетка на 20 кг маси тіла пацієнта) протягом першого місяця, другий місяць - 2 таблетки 3 рази на добу, третій місяць - 1 таблетку на добу. Для усунення болю та для неспецифічної протизапальної терапії - перорально кето-нал 50 мг тричі на добу (або олфен, німегезик) протягом трьох тижнів та спазмолітин - по 1мг в порошку три чі на добу. У 16 пацієнтів больовий синдром піддався редук ції в найближчі 8 діб, відновлення функції нижнього альвеолярного нерва на 50% від початкової площі порушен ня чутливості відбулося протягом першого місяця від початку захворювання, у 12 пацієнтів та ке відновлення функції нерва відбулося протягом двох місяців. Список літератури 1. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейросто матологии. М. : Ме дицина, 1990, с.51-59. 2. Грохольский А.П., Заксон М.Л., Корбелецкий И.Н., Сердюков В.И. Врачебные ошибки в стоматологии. К.: Здоров'я, 1994, с. 53. 3. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. Научно-практи ческий журнал "Новое в стоматологии", 1998, №1, (61), с.51-54. 4. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. М.: Медицина, 1997, с.86-90; 119-130. 4 41223 5. Пузин М.Н., Шеин А.И., Гречко И.В. Особенности проявлений и лечение одонтогенной невропатии (неврита) луночковых нервов // Журнал неврологии и психиатрии. - 1989г. - №3. с.133-135. 6. Политун A.M., Бешарова Т.К., Головчанская А.Д., Левченко А. В. Острая компрессионнотоксическая невропатия нижнего альвеолярного нерва - тя желое осложнение эндодонтического лечения // Современная стоматология. - 2000г. - №1. с.25-29. 7. Политун A.M., Бешарова Т.К., Головчанская А.Д., Левченко А.В. Клинико-диагностические критерии неврологических осложнений эндодонтического лечения зубов верхней челюсти // Современная стоматология. - 2000г. - №3. - с.19-23. Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122) 3 – 72 – 89 (03122) 2 – 57 – 03 5