Ендоскопічний метод з’єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з міжхіазмальною субарахноїдальною цистерною

Ендоскопічний метод з'єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з міжхіазмальною субарахноїдальною цистерною, що характеризується проведенням ендоскопічної перфорації стінки арахноїдальної кісти та утворенням постій 3 41520 4 лікування, уникнути ускладнень, зменшити травноідальної кісти, вивчення її анатомії, можливість матичність та інвазивність хірургічного лікування. виконання мікрохірургічних маніпуляцій в порожПоставлена задача вирішується тим, що нанині кісти, створення з'єднання (стоми) із субрахкладається фризовий отвір, виконується ендосконоідальними цистернами основи головного мозку під прямим візуальним контролем. Недоліками пічна інспекція порожнини арахноідальної кісти та методу є необхідність виконання великого операвизначення топографо-анатомічних орієнтирів ційного доступу та відповідного трепанаційного міжхіазмальної субарахноідальної цистерни, провікна, що є необхідною вимогою для повноцінної водиться ендоскопічне з'єднання порожнини арахревізії стінок арахноідальної кісти та виконання ноідальної кісти із міжхіазмальною субарахноідамікрохірургічних маніпуляцій в її порожнині, можльною цистерною у безсудинній ділянці оболонки ливість травматизації мозкової речовини та виниккісти, після чого проводять ендоскопічний контнення крововиливів під час висічення внутрішніх роль ефективності стоми, ревізію субрахноідальстінок арахноідальної кісти, післяопераційні ускланого простору в ділянці міжхіазмальної цистерни. днення у вигляді кровотечі у порожнину видаленої А саме у способі хірургічного лікування арахкісти, рецидив кісти. Останні відмічаються в 14% ноідальних кіст середньої черепної ямки, згідно із випадків [3]. корисною моделлю, шляхом мінімальноНайбільш близьким і обраним за прототип є інвазивного доступу із застосуванням трьохвимірспосіб хірургічного лікування арахноідальної кісти, ної нейроендоскопі - проведення ендоскопічного розсічення оболонок арахноідальної кісти та утвоякий полягає в висіченні зовнішньої та внутрішніх рення з'єднання порожнини арахноідальної кісти із стінок арахноідальної кісти та створенні при цьому міжхіазмальною арахноідальної цистерною основи з'єднання порожнини арахноідальної кісти із субголовного мозку, через яку в подальшому в відбуарахноідальними просторами та субарахноідальвається постійне внутрішнє дренування вмісту ними цистернами основи головного мозку [3]. Для порожнини арахноідальної кісти у міжхіазмальну досягнення мети даної операції використовується цистерну головного мозку. Розсічення оболонки кістково-пластична трепанація черепа в проекції арахноідальної кісти та утворення стоми із субарахноідальної кісти, видалення стінок арахноідаарахноідальною цистерною основи головного мозльної кісти за допомогою мікрохірургічної техніки. ку є кінцевою метою хірургічного лікування цих Недоліками даного способу хірургічного лікуоб'ємних утворень [4]. Застосування трьохвимірновання арахноідальної кісти є травматичний хірургіго нейроендоскопічного контроля дозволяє оцінити чний доступ з утворенням великого кісткового вікефективність стоми. на, великого косметичного дефекту, технічні Арахноідальні цистерни основи головного москладності при повноцінному мікрохірургічному зку мають складну будову. Знання анатомовисіченні всіх стінок арахноідальної кісти, можливість розвитку кровотечі з судин стінок арахноідатопографічних орієнтирів необхідно для виконання льної кісти та субпіальних крововиливів, можлиз'єднання порожнини арахноідальної кісти із міжхівість травмування мозкової речовини під час азмальною арахнодальною цистерною. Остання відділення стінок арахноідальної оболонки та під знаходиться спереду від оптичної хіазми (chiasma час коагуляції судин. Одним із факторів небезпеки opticus) під базальною поверхнею лобних долей розвитку кровотечі під час відділення внутрішніх головного мозку і має напрямок вперед та вгору. стінок арахноідальної кісти є безпосередня близьМіжхіазмальна цистерна вузькою щілиною з'єднукість до архноідальних цистерн основи головного ється із навколомозолистою цистерною, що оточує мозолисте тіло спереду, зверху та ззаду [2]. Міжхамозку, зокрема до межхіазмальної арахноідальної ізмальна цистерна приймає участь у циркуляції цистерни. Дані утворення відмежовані від архноіліквору і в задніх відділах сполучається із перимедальних кіст середньої черепної ямки архноідальзенцефальними цистернами, зокрема із міжніжконими оболонками і вміщують у собі магістральні вою цистерною. У хворих із арахноідальної кістою судини головного мозку, зокрема судини Вілізієвосередньої черепної ямки внаслідок її об'ємного го кола, великі магістральні вени, перфорантні впливу відбувається деформація та зміщення вени та артерії, черепно-мозкові нерви. Анатомія структур гомолатеральної скроневої та лобної домежхіазмальної арахноідальної цистерни внаслідок тривалого об'ємного впливу арахноідальної лі, внаслідок чого відкривається доступ до міжіазкісти змінена. Також, на думку автора, суттєвим мальної цистерни та можливість ендоскопічного недоліком даного методу є неможливість контроогляду. На передопераційних МРТ головного мозлю наявності з'єднання порожнини арахноідальної ку в коронарній проекції у хворих з великими арахкісти та субарахноідальних просторів основи голоноідальними кістами, які доходили до середньої вного мозку та виключення наявності клапанного лінії, міжхіазмальна архноідальна цистерна візуамеханізму, що може в подальшому призвести до лізуються на рівні сфеноідальної пазухи. рецидиву кісти. Під час трьохвимірної нейроендоскопічної реВ основу корисної моделі поставлена задача візії порожнини арахноідальної кісти середньої черепної ямки важним орієнтиром зоровий нерв та удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих артерії Вілізієвого кола, зокрема передня мозкова з арахноідальними кістами середньої черепної артерія. Зоровий нерв візуалізуються як масивний ямки шляхом зменшення обсягу операційного донервовий стовбур, що направляється у передньоступу, провести точне визначення анатомолатеральному напрямку під сегментом А1 передтопографічних орієнтирів місця проведення з'єдньої мозкової артерії (сегмент А1 - це ділянка пенання порожнини арахноідальної кісти із цистерредньої мозкової артерії від біфуркації внутришної нами основи головного мозку, контроль ефективсонної артерії до передньої сполучної артерії). Кут ності стоми, щоб покращити ефективність 5 41520 6 пересічення зорового нерву та сегменту А1 перед6) нейроендоскопічні мікроінструменти для роботи через робочий канал вентрикулоскопа - моньої мозкової артерії наближається до 90°. Міжхіанополярний електрод, різноманітні мікрощипци змальна цистерна під час трьохвимірної ендоско«Кагl Storz» (Germany) для проведення біопсії. пічної ревізії має вигляд трикутника, що основою За допомогою ендоскопічної техніки візуалізунаправлений до базальної поверхні основи передвалися порожнина арахноідальної кісти під збільньої черепної ямки, латеральне обмежений зорошенням в 15 разів з проекціюванням зображення вим нервом, медіально-нюховим нервом, а верхівна рідкокристалічні монітори. ка трикутника перетинається А1 сегментом Під ендотрахеальним наркозом, в положенні передньої мозкової артерії. Безпечно потрапити у хворого лежачи на спині, після обробки операційпорожнину міжхіазмальної цистерни можна після ного поля, гідропрепаровки м'яких тканин фізіолорозсіченні капсули арахноідальної кісти в без сугічним розчином NaCI - 10,0мл виконується лінійдинній зоні в межах вищевказаної ділянки. Виконий розріз м'яких тканин в гомолатеральній лобній навши ендоскопічну фенестрацію у без судинній ділянці довжиною 3см, встановлюється малий ділянці даного трикутника можна виконати ендоранорозширювач. скопічну ревізію порожнини міжхіазмальної цистеВ передньо-верхній проекції межі арахноідарни, оцінити ефективність стоми. Орієнтирами, що льної кісти, латеральніше точки Кохера на 15мм достовірно свідчать про проникнення у міжхіазманакладається фризовий отвір діаметром 10мм. льну цистерну є контрлатеральний зоровий нерв, Тверда мозкова оболонка вскривається хрестопоперфорантні артерії супракліноїдного відділу внудібно. Далі відбувається ендоскопічний етап опетрішньої сонної артерії [4, 5]. рації. В порожнину арахноідальної кісти вводиться Суттєвою перевагою методу є можливість конторцевий ендоскоп, візуалізуються передня, латетролю відсутності спайкового процесу, інших каральна, задня, нижні стінки кісти та мозкова речомер в порожнині міжножкової цистерни, які в подавина. Остання із явищами атрофії. Візуалізуються льшому перешкоджали б функціонуванню стоми. мембранозні частини стінки арахноідальної кісти. Наступною перевагою методу є менший зниження Візуалізується стінка міжхіазмальної цистерни, що ризику інтра - та післяопераційних кровотеч з дімає вигляд трикутника, що основою направлений лянки перфорації стінки кісти, тому що вона продо базальної поверхні основи передньої черепної водиться у безсудинній ділянці і має невеликі розямки, латеральне обмежений зоровим нервом, міри - до 4мм. медіальне - нюховим нервом, а верхівка трикутниВиконання ендоскопічних маніпуляцій найка перетинається А1 сегментом передньої мозкобільш оптимально при розташуванні ендоскопів вої артерії. Відмічається безсудинна зона стінки більш перпендикулярно до нижньо-медіальної арахноідальної кісти в межах даної ділянки, в якій стінки арахноідальної кісти, а саме до місця безпланується виконання кістоцистерностомії. Ввопосередньої фенестрації її стінки та утворення диться вентрикулоскоп. Через робочий канал кістоцистерностоми, тому, в нашому способі, точостаннього, моноелектродом виконується поетапкою, через яку в порожнину арахноідальної кісти на коагуляція та перфорація арахноідальної обовводилися ендоскопи, була передньо-верхня межа лонки в запланованій ділянці. Отримується з'єдпроекції арахноідальної кісти. нання порожнини арахноідальної кісти із Спосіб, що заявляється, здійснюється наступцистерною розміром 2мм. За допомогою торцевоним чином. Перед операцією визначається максиго ендоскопу, введеного в отвір стоми, виконуєтьмальна передньо-верхня точка проекції арахноіся ревізія порожнини мжхіазмальної цистерни, дальної кісти з урахуванням даних контроль прохідності стоми, контроль відсутності передопераційного МРТ головного мозку. На пеперешкод у вигляді спайкового процесу, інших редопераційних МРТ головного мозку в коронарній камер в порожнині міжхіазмальної цистерни, які б проекції у хворих з великими арахноідальними могли викликати дисфункцію стоми. Стома за докістами, які доходять до середньої лінії, міжхіазпомогою нейроендоскопічних мікроінструментів, а мальна архноідальна цистерна візуалізуються на саме за допомогою мікрощипців розширюється до рівні сфеноідальної пазухи. 4мм. Заслуговує на увагу факт, що контролюється Для проведення ендоскопічних маніпуляцій сполучення арахноідальної кісти із субархноідальвикористовується наступне технічне обладнання: ним простором основи черепа - відмічається пуль1) трьохвимірне ендоскопічне обладнання «Viсація країв перфорованої стінки арахноідальної king» (USA) зі стереотаксичними шоломами для кісти. Контроль потрапляння у міжножкову цистерхірурга та асистенту; ну у візуалізації контралерального зорового нерву 2) жорсткий торцевий вентрикулоскоп «Karl та перфорантних артерій супркліноідного відділу Storz» (Germany) із робочим каналом, тубусом внутрішньої сонної артерії. Ендоскопічний контзовнішнього діаметру 6,8мм, довжиною 180мм; роль гемостазу. Відмічається пульсація головного 3) жорсткий торцевий ендоскоп «Karl Storz» мозку. Пошарові вузлові шви на м'які тканини. (Germany), зовнішній діаметр 4,0мм, довжина Застосування трьохвимірної нейроендоскопії 180мм; дозволяє ефективніше оцінити топографо4) жорсткий ендоскоп «Linvatec» (USA), оптика анатомічні особливості, зокрема оцінити глибину 30°, із зовнішнім діаметром 2,8мм, довжиною проникнення інструментів у міжхіазмальну цистер180мм; ну, отримати об'ємні розміри зорового нерву, су5) системи цифрового візуалізуючого запису динних структур. Це допомагає максимально «безта звукового запису операційних даних в трьохвикровне» виконати фенестрацію стінки мірному зображенні «Sony-Pnasonic» (Japan); арахноідальної кісти. 7 41520 8 Даний пропонований метод ендоскопічного ускладнень, дозволило досягти позитивного клініз'єднання арахноідальної кісти середньої черепної чного результату - у вигляді регресу скарг та патоямки з міжхіазмальною субарахноідальною цистелогічної неврологічної симптоматики та об'єктиврною застосовується для лікування хворих з арахного зменшення розмірів арахноідальної кісти, що ноідальними кістами середньої черепної ямки у підтверджено МРТ головного мозку. Рецидиву нейрохірургічному відділенні клініки нейрохірургії арахноідальної кісти не відмічалося. та неврології Головного військового клінічного госМетод дав змогу ефективно провести хірургічпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. не лікування із мінімальною інвазивністю, звести Приклад 1. Хворий А., 1988 року народження, до мінімуму зовнішній косметичний дефект операісторія хвороби №7308/165, військовослужбовець, ції. Метод дав змогу максимально точно враховуючи топографо-анатомічні орієнтири провести знаходився на стаціонарному лікуванні у нейрохівнутрішнє дренування порожнини арахнодальної рургічному відділенні ГВКГ з 12.03.07 по 19.04.07. кісти із міжхіазмальною арахноідальної цистерПоступив зі скаргами на виражений головний ною. Завдяки проведенню перфорації стінки арахбіль, що часто супроводжується блювотою, заганоідальної кісти у безсудинній ділянці проекції льну слабкість. міжхіазмальної цистерни використовуючи трьохміЗ анамнезу відомо, що головний біль турбує рне ендоскопічне зображення вдалося повністю на протязі 2 місяців. На протязі останніх 7 діб цевиключити ризик кровотечі із цих ділянок. Спосіб фалгія набула постійного характеру, відмічалися багаторазові блювоти. дав змогу проконтролювати ефективність провеОб'єктивно при надходженні загальний стан дення кістоцистерностомії, виконати ефективну хворого відносно задовільний. Свідомість ясна, 15 ревізію субарахноідального простору основи голобалів за шкалою ком Глазго. Зіниці однакові, фовного мозку. Крім того, тривалість операції запротореакції збережені. Патології черепно-мозкових понованим методом значно менша ніж інші «віднервів немає. Лівобічна гемігіперрефлексія. М'язокриті» більш травматичні методи. ва сила в кінцівках - 5 балів, об'єм рухів в кінцівках В порівнянні із прототипом, запропонований достатній. Рефлекс Бабінського зліва. Менінгеальспосіб має ряд переваг: них знаків немає. - можливість ефективного лікування хворого із За даними МРТ головного мозку 2.03.07 серемінімальною травматичністю та без ускладнень; динні структури головного мозку вліво до 0,28см - досягнення позитивного клінічного результана рівні прозорої перетинки за рахунок арахноідату - регрес скарг та патологічної неврологічної льної кісти задньолобної ділянки та передньоїсимптоматики; зовнішніх відділів скроневої долі правої півкулі - відсутність рецидиву арахноідальної кісти; головного мозку. Розміри арахноідальної кісти - зведений до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції; 10,17×8,11×4,83см. Правий бічний шлунок омпре- максимально точно враховуючи топографомований. Під павутинні арахноідальні простори анатомічні орієнтири провести внутрішнє дренуправої півкулі згладжені. вання порожнини арахнодальної кісти із міжхіазЗ урахуванням клініко-анамнетичних даних, мальною арахноідальної цистерною; даних інструментальних методів досліджень хво- завдяки проведенню перфорації стінки арахрому було встановлено наступний клінічний діагноідальної кісти у безсудинній ділянці вдалося ноз: арахноідальна кіста в правій лобно-скроневій повністю виключити ризик кровотечі із цих ділянок; ділянці. - можливість проконтролювати ефективність 14.03.07 хворому було виконано оперативне проведення кістоцистерностомії, ревізію субарахвтручання - ендоскопічне з'єднання архноідальної ноідального простору основи головного мозку; кісти середньої черепної ямки з міжхіазмальною - зниження тривалості оперативного втручансубарахноідальною цистерною. ня. Перебіг післяопераційного періоду без ускладТаким чином, запропонований ендоскопічний нень. Скарги, які хворий висловлював до операції метод з'єднання архноідальної кісти середньої регресували повністю. Патологічна неврологічна черепної ямки з міжхіазмальною субарахноідальсимптоматика, яка відмічалася до операції регреною цистерною сприяє значному клінічному посувала повністю. Післяопераційна рана загоїлася кращанню, немає побічних ефектів і має широкі задовільно, шви знято. При контрольному МРТ перспективи використання у нейрохірургічній пракголовного мозку 26.03.07 №424 відмічалося потиці. кращання у вигляді відсутності зміщення серединДжерела інформації: них структур головного мозку, зменшення лінійний 1. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичекая анаторозмірів раніше виявлено кісти до мия внутренней поверхности арахноидальных 10,24×7,9×4,42см. При контрольному МРТ голокист средней черепной ямки. Український журнал вного мозку 17.04.07 №524 відмічалося подальше малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 11; 3: зменшення лінійних розмірів раніше виявленої 3-11. кісти до 9,9×6,75×4,76см. 2. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичесие топоВ задовільному стані хворого виписано із відграо-анатомические ориентиры перимезенцефаділення 19.04.07. льных и мосто-мозжечковых субарахноидальных Застосування заявленого ендоскопічного мецистерн при хирургических вмешательствах на тоду з'єднання архноідальної кісти середньої чеарахноидальных кистах средней черепной ямки. репної ямки з міжножкової субарахноідальною Український журнал малоінвазивної та ендоскопічцистерною дало змогу провести ефективне лікуної хірургії. Vol. 11; 4: 3-11. вання хворого із мінімальною травматичністю, без 9 41520 10 3. Борисова И.А. (1990) Супратенториальные middle fossa arachnoid cyst fenestration. Neurosurэкстрааксиальные арахноидальные кисты голоgery. Vol. 53; 3: 1138-1145. вного мозга у лиц различного возраста. Авторе5. Rhoton A.L.(2002) The Supratentorial Cranial ферат дис. канд. мед. наук. (Киев). 22с. Space: Microsurgical Anatomy and Surgical Ap4. Levy M.L., Wang M., Aryan H.E., Yoo K., Meltproaches. Neurosurgery. Vol. 51;4:410. zer H. (2003) Microsurgical keyhole approach for Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601