Спосіб хірургічного видалення менінгіом краніобазальної локалізації в ділянці задньої черепної ямки

Спосіб хірургічного видалення менінгіом краніобазальної локалізації в ділянці задньої черепної ямки, який характеризується тим, що після прове 3 37581 комплексне обстеження: МРТ головного мозку, при можливості із застосуванням програм CISS3D або TRUFY, селективна ангіографія судин головного мозку. Проводиться аналіз отриманих результатів, який дозволяє з високою вірогідністю встановити вид пухлини: менінгеома, невринома, чи інші; а також за характером росту, формою, взаємозв'язку із структурами, що її оточують, вказати тип менінгеоми за гістоструктурою: переважно фібробластична чи менінготеліальна. Більш впевнено говорити про тип пухлини можна при інтраопераційній й оцінці за такими ознаками як колір, форма стінки пухлини, структура її строми. На основі досвіду клініки патології задньої черепної ямки встановлено, що фібробластичної структури менінгеоми мають переважно експансивний тип росту, розтягують і змішують структури що їх оточують, розплющують їх по контур у чи залучають в капсулу по периферії росту; за візуалізуючими методами обстеження мають переважно округлу форму; за ангіографією судинна сітка менш виразна по центру і переважає на периферії пухлини; капсула виражена і, як правило, гладка і щільна; строма менш васкуляризована при інтраопераційній її оцінці. Менінготеліальні пухлини, як правило, мають широку основу за місцем кріплення чи похідного росту; за формою рідко округлі, часто мають неправильну форму; залучають нейроваскулярні структури в свою строму обростаючи їх окремими фрагментами із меншою дислокацією від типового розташування цих стр уктур, ніж у випадках фібробластичних менінгіом; капсула не виражена, бугриста, неправильної форми; пухлини більш васкуляризовані по всій стромі. Всі ці відмічені особливості дозволяють побудува ти тактику видалення, менінгеом в залежності від гістостр уктури. Так при фібробластичному варіанті менінгіом оптимальне видалення проводиться таким чином, що виділяється фрагмент капсули пухлини де немає нервово-судинних утворень, проводиться резекція цієї ділянки, при можливості виконується блокування судин, що харчують пухлину та місця похідного росту; в подальшому оптимальним є видалення інтракапсулярне, від центру, без ризику пошкодження нервово-судинних стр уктур; заключним етапом виконується видалення капсули пухлини з відділенням пухлини від структур що її оточують чи розтягнуті, залучені по капсулі. При менінготелІальному варіанті менінгеом видалення не може бути від центру чи інтракапсулярне, так як існує високий ризик пошкодження нервово-судинних структур, що, як правило, залучені в її строму, чи обгорнуті фрагментами пухлини. Тому при такому гістоструктурному варіанті менінгеом видалення проводиться пофрагментно із поетапним визначенням та ізоляцією нервів та судин, що залучені в строму, із підвищеною увагою щодо цих стр уктур при відокремленні пухлини від матриксу/місця похідного росту, де часто дистальні відділи черепномозкових нервів щільно обгорнуті; із більшою магніфікацією операційного обладнання аніж того потребує видалення фібробластичних менінгіом. Приклади 4 1.Хворий С., 1942 р.н. історія хвороби 6090. Скарги на болі в половині обличчя зліва приступоподібні, ітрострільні, часткове заніміння в ділянці ІІ-III гілок трійчастого нерва зліва. Тривалість захворювання 2 роки. Загальний стан середнього ступеню важкості, що обумовлено побічною дією симптоматичної терапії - фінлепсин у дозі 1800мг/д. В неврологічному стані: гіпестезія в зоні І-ІІ гілок трійчастого нерва зліва; легкий парез лицьового нерва зліва, грубі статокоординаторні порушення на фоні прийому фінлепсину(самостійно не ходить). За даними МРТ, TRUFY головного мозку має місце поза мозкова пухлина в проекції лівого мосто-мозочкового кута, грані піраміди скроневої кістки, з широкою основою, розмірами 2х2,5х3,0см, черепно-мозкові нерви V,VII,VIII верифікуються тільки в проксимальних відділках, дистальні проекційно залучені в пухлин у. Васкуляризація пухлини помірна, рівномірна по стромі. Діагноз: меніигеома петрокливальної локалізащї (найімовірніше менінготеліальна). 10.10.07. операція: субтотальне видалення пухлини: видалення пофрагментно із виділенням і ізоляцією черепномозкових нервів IV, VII, VIII, передньої мозочкової артерії, ізоляцією трійчастого нерва від судини. Всі нейроваскулярні структури збережено. В післяопераційному періоді больовий синдром в обличчі повністю регресував, зона гіпестезії по трійчастому нерву незначно розширилась, зберігається помірний парез лицьового нерва на стороні операції, слух збережений повністю, окорухови х порушень немає. 2. Хвора Б., 1944р.н., іст.хв..7278. Скарги на болі в шийно-потиличній ділянці, слабкість у кінцівках, неможливість ходити самостійно, парестезії, заніміння в правій половині тіла. Тривалість захворювання близько 2-х років. В неврологічному стані: гіпестезія на правій половині обличчя і язика, не може підняти руки вище горизонтальної лінії, сила мязів різко знижена, правостороння гемігіпестезія, периостальні та сухожилкові рефлекси D>S, не ходить з-за слабкості кінцівок. МРТ, АГ головного мозку: на рівні краніовертебрального переходу парастовбурово зліва позамозковий обємний процес округлої форми, розмірами до 3см в діаметрі, стовбурові відділи мозку здавлені і дислоковані вправо-дорзально; ліва хребцева артерія зміщена латеральне по контуру п ухлини. Діагноз: менінгеома (найімовірніше фібробластична). Операція: субтотальне видалення пухлини: після доступу і виділення задньої стінки пухлини щільної, з гладкою стінкою, у без судинній зоні виділено фрагмент капсули до 1х0,5см, після чого проводилось інтракапсулярне видалення маловаскуляризованої, щільної, сіро-жовтого кольору тканини пухлини, з подальшим відділенням фрагментів капсули від судин, ч.м.н., стовбурових відділків мозку і видаленням капсули пофрагментно. В післяопераційному стані відмічено покращення чутливості на правій половині тіла, збільшення сили в кінцівках уже в перші дні після операції, регрес больового синдрому, відсутність додаткового неврологічного дефіциту. За даними Інституту нейрохірургії у період 2004-2007років лікування за таким способом про 5 37581 ведене у 97 пацієнтів з менінгеомами краніобазальної локалізації в ділянці задньої черепної ямки, краніовертебрального переходу. Проведене лікування за таким способом дозволило підвищити якість лікування: не було жодного летального випадку, функціональні результати, з огляду на збереження функції черепно-мозкових нервів, були значно кращими ніж у попередній серії хворих. Спосіб хірургічного видалення менінгеом краніо-базальної локалізації в ділянці задньої черепної ямки в залежності від їх гістологічного варіанту може бути рекомендований для використання в практиці нейрохірургічних закладів (практичній системі охорони здоров'я). Література: 1. Мбом Б. Ютинико-анатомическое обоснование оперативньїх доступов к опухолям области большого отверстия / Дис... .канд.мед.наук.- М., 1997. Комп’ютерна в ерстка О. Рябко 6 2. Ammirati M., Bemardo A. Analytical Evaluation of Complex Anterior Approaches to the Cranial Base: An Anatomic Study/ Neurosurg.,1998, V.43., N.6, p.1398-1408. 3. George B., Dematons C., Cophignon J. Lateral Approach to the Anterior Portion of the Foramen Magnum. Application to Surgical Removal of 14 Benign Tumors: Technical Note. Surg. Neurol, 1988:29:484-90. 4. Haddad G.F., Al-Mefty 0. Approaches to Petroclival Tumors/ In Willkms&Willkms, 1996, p.16951706. 5. Rhoton A.L., de Oliveira E. Microsurgical Anatomy of the Region of the Foramen Magnum/ In Wilkins&Wilkins, 1996, p.925-949. 6. Sen C.N., Sekhar L.N. An Extreme Lateral Approach to Intradural Lesions of the Cervical Spine and Foramen Magnum/ Neurosurg., 1990, Vol.27, No.2, p.197-204. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601