Спосіб інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

Спосіб інтенсивної терапії гострого Винахід відноситься до медицини, а саме до інтенсивної терапії і реанімації і може бути використаний при лікуванні хворих з синдромом гострого легеневого пошкодження в стадії гострого респіраторного дистрес-синдрому При лікуванні хворих з проявами гострої дихальної недостатності взагалі і з гострим респіраторним дистрес-синдромом зокрема, основна увага приділяється забезпеченню організму необхідною КІЛЬКІСТЮ кисню 3 цією метою широко використовується оксигенотерапія Традиційно, в більшості випадків кисень вводиться в організм людини через дихальні шляхи (інгалюється) за допомогою кисневої маски, носових катетерів, через інтубаційну чи трахеостомічну трубку тощо В випадку важких форм гострої дихальної недостатності кисень інгалюють хворому в час проведення йому штучної вентиляції легень (ГА Рябов Синдромы критических состояний, 1994) Проте перелічені ВІДОМІ способи оксигенотерапії мають суттєвий недолік - вони неекономічні, а саме головне - в випадках коли кисень, який вдихає хворий, не може потрапити в кров і наситити и через патологічні зміни аерогематичного бартеру, вони мало- чи зовсім неефективні А саме така ситуація спостерігається у хворих з гострим респіраторним дистрессиндромом (Ю Я Зайковский, В Н Ивченко Респираторный дистресс-синдром у взрослых, 1987) Більше того, намагання покращити кисневий бюджет організму збільшенням кисню при диханні тільки погіршує ситуацію, оскільки проявляються ознаки токсичної дії кисню Єдиний реальний шанс ефективно ліквідувати кисневу недостатність - насичувати кров киснем (артеріалізувати її) поза організмом людини (екст респіраторного дистрес-синдрому у дорослих шляхом додаткового безперервного насичення крові киснем, який відрізняється тим, що для цього використовується парапульмональна екстракорпоральна мембранна оксигенація крові в поєднанні з введенням Перфторану - кровозамінника з функцією газотранспорту ракорпорально), а артеріальну кров вводити в організм хворого і робити це безперервно (А П Зильбер Дыхательная недостаточность, 1989) Найближчим по технічній суті способом, до пропонованого нами, є штучний кровообіг, який використовують при операціях на відкритому серці, при якому з одних ВІДДІЛІВ серця хворого збирають кров, оксигенують її в оксигенаторі і за допомогою другого кровяного насосу вводять в аорту хворого Основним недоліком вищезгаданого прототипу є те, що він розроблений, адаптований і використовується лише в кардюхірурпі, розрахований на нетривале (хвилини, години) використання, спричинює значну травму клітин крові, заповнення усієї кровопровідної системи багатооб'ємне (мінімально 1,5 - 2л, в залежності від моделі), його використання при інтенсивній терапії у хворих з критичними формами гострої дихальної недостатності хоч теоретично і можливе та практично, надзвичайно проблематичне (неадаптований до такого використання) і нереальне Окрім того для виконання екстракорпоральної оксигенацм по реанімаційних показах за допомогою методики і технології штучного кровообігу, вимагає постійної участі спеціаліста- пєрфузіолога Не останнє місце відіграє і вартість одноразового комплекту для штучного кровообігу (оксигенатор і магістралі), яка коливається в межах 500 - 750у о в залежності від моделі і виробника та наявність апарата для штучного кровообігу (наявний лише в 4 - 5 клініках України) Всі перелічені недоліки роблять методику штучного кровообігу малопридатною, практично недоступною для застосування по реанімаційних показах при лікуванні хворих з важкими формами гострої дихальної недостатності і перш за все - при гост о ю 50227 рому респіраторному дистрес-синдромі Для усунення вказаних недоліків нами поставлено технічне завдання, яке полягає в додатковому насиченні крові хворого киснем, покращенню кисневого статусу організму Поставлене технічне завдання вирішується способом додаткового безперервного насичення крові киснем, який полягає в наступному хворому по методиці Сельдінгера катетеризують дві магістральні судини (найчастіше обидві стегнові чи стегнову і підключичну вени) В судини вводять спеціальний катетер-штрод'юсер розміром 9F (за французькою шкалою) (A Squibb Company, USA) Обидва катетери з'єднують між собою попередньо заповненою 0,9% розчином Натрію хлориду + Гепарин 5тис Од одноразовою стандартною системою "Gambro medical line, Gambro, Швеція" (1) в яку включено стандартну одноразову колонкуоксигенатор "Alwall GFS-Plus-16, Gambro, Швеція" (2) Для забезпечення руху крові в екстракорпоральному контурі використовується кров'яна роликова помпа "FNR, Німеччина" (3) Для попередження охолодження крові в екстракорпоральному контурі трубки системи занурюємо в бачок водяного автоматичного термостата "М-5, Німеччина" (4), що дозволяє підтримувати температуру крові на виході з системи 37,4 ± 0,2°С Для подачі кисню в оксигенатор під певним тиском використовуємо, зібрану з стандартних складників систему кисневий балон (5), кисневий редуктор (6), кисневий шланг з'єднаний з дозиметром газів (7) для регулювання КІЛЬКОСТІ кисню, який подається в оксигенатор Подача кисню в оксигенатор (2л/хв) здійснюється в напрямі, протилежному рухові крові З другого кінця діалізатора залишок кисню поступає через трійник на манометр (8), показник якого свідчить про тиск газу в оксигенаторі, і через вологозбірник (9) в атмосферу На ВИХІДНІЙ трубці вологозбірника встановлений прижимний клапан (10) для регулювання тиску кисню в оксигенаторі Тиск в кровопровідній магістралі вимірюється автоматично за допомогою вимірювального блоку "БИД1" апарата "АКСТЗ-17" (Росія) Регулюючи тиск кисню в оксигенаторі, встановлюється трансмембранний тиск+400мм рт ст Методика використання пропонованого способу інтенсивної терапії 1 Заповнити кровопровідний контур розчином 0,9% Натрію хлориду + Гепарин 5тис Од і проводити його промивку впродовж ЗОхв при продуктивності помпи 300 мл/хв 2 За 5хв до закінчення промивки подати кисень 2л/хв в оксигенатор, а за допомогою прижимного клапану (10) встановити нельовий трансмембранний тиск 3 З'єднати КІНЦІ кровопровідної магістралі з судинними катетерами хворого 4 Довенно струменево ввести хворому ЮтисОд Гепарину 5 Ввімкнути кровяну помпу, плавно, впродовж 15 - 20хв довести швидкість перфузм крові до 800 -1000мл/хв 6 Відразу після початку перфузм створити трансмембранний тиск +100мм рт ст і плавно збільшити його до "робочих" значень (+400мм рт ст) 7 Безперервно здійснювати моніторинг вітальних показників пацієнта 8 Через гепариновий порт кровопровідних магістралей безперервно вводити Гепарин в дозі 1тис Од /год за допомогою автоматичного дозатора (11), до моменту закінчення сеансу оксигенацм 9 Через порт в забірній частині магістралі (маркована червоним кольором), перед помпою і оксигенатором, розпочати введення емульсії "Перфторан" ЮОмл впродовж ЗО хвилин (12) 10 Сеанс парапульмональної екстракорпоральної мембранної оксигенацм продовжувати до стійкого покращення кисневого статусу організму, який можливо забезпечити лише штучною вентиляцією легень 11 Припинення сеансу оксигенацм - поступове Повільно зменшувати продуктивність роботи помпи на 100мл/хв кожні 10 хвилин В випадку погіршення насичення крові киснем чи зменшення парціального тиску кисню в крові - повернутися до попередніх значень перфузм В разі припинення сеансу - від'єднати забірний сегмент магістралі від судинного катетера і занурити його в флакон з 400мл 0,9% натрію хлориду Повільно витіснити з магістралей і оксигенатора кров в судинну систему хворого і після цього вимкнути помпу 12 Продовжити традиційні заходи інтенсивної терапії хворого Приклади конкретного виконання (додаток 1, 2) Створено спосіб інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому у дорослих , який дає можливість тимчасово, до відновлення функції власних легень хворого, артеріалізувати кров, підтримуючи достатній для виживання пацієнта кисневий статус організму, ефективно і швидко корегує ГІПОКСІЮ, пперкапнію, агрегатний склад крові Введення Перфторану, кровозамінника з функцією газотранспорту, в мапсталь перед оксигенатором сприяє його насиченню киснем, значно підвищує його ефективність після потрапляння в організм Циркуляція в кровотоці оксигенованого Перфторану, який постійно реоксигенується, більш ефективно, а ніж сама кров, покращує газообмін і метаболізм на рівні тканин, підвищує кисневу ємність і киснево-транспортну функцію крові, відновлює і стабілізує центральну і периферійну гемодинаміку, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, діє як мембраностабілізатор, володіє протекторною дією на міокард, виявляє протинабрякову дію тощо, що разом узяте і забезпечує ефективність запропонованого нами методу лікування Використання такого способу інтенсивної терапії - економічно вигідне, вартість одного сеансу складає близько 300грн, що більш як в 10 разів дешевше від розглянутого прототипа Приклад конкретного виконання № 1 Хворий Мула Ярослав Адамович, 1947 року народження, житель с Новосілка, Тлумацького рну, Івано-Франківської області доставлений в ВІДДІЛ реанімації та інтенсивної терапії ургентно 19 10 2001 року о 02 05 у вкрай важкому, безсвідомому стані Історія хвороби № 18437 Знайдений на вулиці в безсвідомому стані з ознаками різкого переохолодження 50227 Діагноз при поступленні Загальне переохолодження Мозкова кома Синдром гострого легеневого пошкодження масивна аспірація шлункового вмісту в трахео-бронхіальне дерево Аспіраційна і бактеріальна пневмонія Гострий респіраторний дистрес-синдром Гостра серцево-судинна недостатність Не дивлячись на активні реанімаційні заходи (штучна вентиляція легень, активне зігрівання, симпатоміметична підтримка) стан хворого в динаміці погіршувався, температура тіла становила 29°С При фібробронхоскопм діагностовано гнійний ендобронхіт В динаміці показники парціального тиску крові, насичення гемоглобіну киснем - знижувалися до критичного рівня Застосування спеціальних режимів штучної вентиляції легень, зокрема, позитивного тиску в КІНЦІ видоху, бажаного ефекту не принесло, а навпаки сприяло погіршенню гемодинамки, підвищення внутрішньолегеневого тиску, що спричинило баротравму легень - правобічний пневмоторакс з вираженою підшкірною емфіземою Виконано дренування плевральної порожнини Не дивлячись на застосування повного комплексу інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому, постійної штучної вентиляції легень 100% киснем, корегувати все наростаючу ГІПОКСІЮ не вдавалося Після катетеризації стегнової вени і підключичної вени широкопросвітними катетерами розпочато сеанс парапульмональної екстракорпоральної оксигенацм крові з параметрами перфузм швидкість - 900мл/хв , трансмембранний тиск в оксигенаторі - +400мм рт ст, подача кисню в оксигенатор - 2л/хв В екстракорпоральний контур, перед оксигенатором введено ЮОмл Перфторану за перші ЗОхв перфузм В зв'язку з значною гіпотермією перфузія проводилася при активному зігріванні крові хворого Вдалося впродовж перших 60 хвилин підвищити температуру тіла хворого до 35,8°С, стабілізувати гемодинамічні показники, суттєво зменшити дози, а через 2 години повністю ВІДМІНИТИ симпатоміметики, у хворого з'явилися елементи СВІДОМОСТІ, відновився діурез Динаміка найбільш значущих показників гемодинаміки і кисневого статусу хворого до, впродовж використання пропонованого методу інтенсивної терапії та після його завершення (самостійне дихання хворого) представлена в таблиці 1 Таблиця 1 Динаміка деяких показників гемодинаміки і кисневого статусу організму на етапах лікування хв Мула Я А Показники Вих дані 1год 2год 4год бгод 12год 18год РаОг, мм рт ст PaC^/FiCb, мм рт ст РаСОг, мм рт ст SaO2, % Доставка Ог, л/(хв м^) Спожив Ог, л/(хв м^) Коеф екстракції Ог, % СІ, л/(хвм^) с AT, мм рт ст 72,15 103,07 59,66 91,7 112,37 224,37 41,64 134,15 268,3 41,32 98,54 141,64 283,28 41,10 98,72 146,39 292,78 40,57 98,7 160,82 321,64 40,36 99,9 153,41 306,82 40,22 99,2 Самостійне дихання 81,69 273,0 35,88 96,0 331 92 28 2,1 80 404 111 28 2,6 408 109 27 406 107 26 2,7 427 110 25 2,8 387 98 25 2,6 ІЗПСО, дин ІЛСО, дин C/(CMDM^) D C/(CM M^) 244 113 46 17 70 98 236 97 41 1,5 2829 78,3 3496 834 821 2575 83,3 2196 2,65 83,3 2194 83,3 2178 86,6 2194 91,6 2494 582 352 216 150 159 133 Примітки РаОг, мм рт ст - парціальний тиск кисню в крові PaO2/FiO2, мм рт ст - коефіцієнт оксигенацм крові РаСОг, мм рт ст - парціальний тиск вуглекислого газу в крові SaO2, % - сатурація крові СІ, л/(хв м2) - систолічний індекс сАТ, мм рт ст - середній артеріальний тиск ІЗПСО, дин с/(см5 м2) - індекс загального периферійного судинного опору ІЛСО, дин с/(см5 м2) - індекс легеневого судинного опору Отже, використання в комплексі інтенсивної терапім синдрому гострого легеневого пошкодження нового способу інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому - парапульмональної екстракорпоральної мембранної оксигенацм крові дозволило швидко стабілізувати стан хворого, ефективно, за короткий час покращити показники кисневого статусу організму, відновити здатність легень артеріалізувати кров Таким чином, традиційні підходи до лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому не завжди ефективні, не дивлячись на застосування спеціальних респіраторних маневрів скерованих на покращення оксигенацм крові, і повинні доповнюватися більш ефективними способами ліквідації критичної гіпоксії, зокрема - парапульмональною екстракорпоральною мембранною оксигенацією крові Приклад конкретного виконання № 2 Хворий Ковальчук Іван Васильович, 1947 року народження, житель с Ямниця, Тисменецького рну, Івано-Франківської області доставлений в ВІДДІЛ реанімації та інтенсивної терапії ургентно 15 01 2001 року о 22 05 у вкрай важкому стані 50227 Історія хвороби № 841 З анамнезу відомо, що з 10 01 хворіє пневмонією, лікувався в амбулаторних умовах, стан в динаміці погіршувався, діагностовано лівобічний плеврит В зв'язку з прогресуванням гострої дихальної недостатності госпіталізований Діагноз при поступленні Синдром гострого легеневого пошкодження в стадії гострого респіраторного дистрессиндрому Двобічна бактеріальна плевропневмонія, токсична форма, важкий перебіг Лівобічний плеврит Гостра дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеня Кардіосклероз дифузний Миготлива аритмія, нормосистолічна форма, НК І-ІІА Виконано плевральну пункцію зліва, евакуйовано 1500мл рідкого гною, дренування плевральної порожнини за Бюлау Стан хворого в динаміці погіршувався При фібробронхоскопм діагностовано гнійний ендобронхіт В зв'язку з прогресуванням гострої дихальної недостатності хворий заштубований, розпочато 8 традиційну штучну вентиляцію легень респіратором "Фаза-8" в режимі помірної ппервентиляцм, проте стан хворого прогресивно погіршувався, показники парціального тиску крові, насичення гемоглобіну киснем - знижувалися до критичного рівня Застосування спеціальних режимів вентиляції, зокрема, позитивного тиску в КІНЦІ видоху бажаного ефекту не принесло, а навпаки сприяло погіршенню гемодинамки, підвищення внутрішньолегеневого тиску, що спричинило баротравму легень - правобічний пневмоторакс з вираженою підшкірною емфіземою Динаміка найбільш інформативних показників кисневого статусу та гемодинаміки представлена в таблиці 2 Не дивлячись на застосування повного комплексу інтенсивної терапії синдрому гострого легеневого пошкодження, постійної штучної вентиляції легень корегувати все наростаючу ГІПОКСІЮ не вдалося, 21 01 2001 року о 20 05 хворий помер Таблиця 2 Показники РаОг, mm Hg РаСО2, mm Hg SaO2, % СІ, п/мА * хв Доставка 02 Споживання 02 Екстракц 02 Дані при поступленні 70,8 47,12 85,7 1,9 301 151 52 Таким чином, традиційні підходи до лікування синдрому гострого легеневого пошкодження в стадії гострого респіраторного дистрес-синдрому не завжди ефективні, не дивлячись на застосу 19 01 01 64,52 48,71 90,5 2,0 292 150 50 20 01 01 55,28 49,53 89,4 2,1 290 138 47 21 01 01 50,16 52,16 85,3 2,1 274 63 23 вання спеціальних респіраторних маневрів скерованих на покращення оксигенацм крові, і повинні доповнюватися більш ефективними способами ліквідації критичної гіпоксії 50227 ФІГ. ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71 10