Спосіб діагностики персистенції хронічного запалення дихальних шляхів у дітей із бронхолегеневою дисплазією

Реферат: Спосіб діагностики хронічного запалення дихальних шляхів у дітей включає визначення імунологічних показників біологічного матеріалу хворої дитини. У дітей з бронхолегеневою дисплазією методом імуноферментного аналізу визначають рівень прозапальних цитокінів IL-1 та TNF- в індукованому мокротинні відразу після діагностування бронхолегеневої дисплазії та кожні три місяці. Якщо рівень прозапальних цитокінів в індукованому мокротинні вищий порівняно з нормативним або попереднім, у дитини діагностують персистенцію хронічного запалення дихальних шляхів. UA 74434 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ПЕРСИСТЕНЦІЇ ХРОНІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ ІЗ БРОНХОЛЕГЕНЕВОЮ ДИСПЛАЗІЄЮ UA 74434 U UA 74434 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до методів діагностики в педіатрії та пульмонології, і може бути використаною для діагностики персистенції хронічного запалення дихальних шляхів у дітей із бронхолегеневою дисплазією. Розвиток перинатальної медицини, подальше удосконалення методів виходжування новонароджених, інтенсивної терапії та респіраторної підтримки, використання замісної сурфактантної терапії дозволили не тільки значно підвищити виживання недоношених новонароджених, але і поставило перед неонатологами нові проблеми, серед яких на перше місце за частотою і клінічною значущістю вийшла бронхолегенева дисплазія. Бронхолегенева дисплазія являє собою варіант хронічного обструктивного захворювання легень у дітей, яке характеризується персистенцією хронічного запалення низької інтенсивності з активацією клітинної ланки імунітету. Для діагностики розвитку хронічного запалення дихальних шляхів використовують різні біохімічні показники крові та інструментальні методи дослідження. Як інструментальні методи діагностики запального процесу використовують метод хемілюмінесценції, спектрофотометрію і ракетний електрофорез. Як значущі показники визначають спонтанну і індуковану хемілюмінесценції, рівень антиоксидантної активності плазми крові, вмісту малонового діальдегіду, рівні al-інгібітора протеаз і еластази. В ході аналізу показників визначають середні абсолютні показники у здорових людей і визначають інтегральний показник К. Наявність запального процесу бронхолегеневої системи діагностують при значенні інтегрального показника менше 125 [Пат. № 2131608 Россия. МПК G01N33/50, G01N33/52, G01N33/68. Способ диагностики воспалительных процессов бронхолегочной системы / Сесь Т.П., Котенко Т.В., Орлова ГЛ., Суркова Е.А., Малышев М.Е., Цюра Е.В.; Государственный научный центр пульмонологии.-3. № 98113848/14; заявл. 29.07.1998; опубл. 10.06.1999, Бюл. № 16]. Однак даний спосіб діагностики не дозволяє оцінити ступінь активності запального процесу у періоді загострення. Відомим способом діагностики запального процесу бронхолегеневої системи є бронхоскопічна характеристика з послідуючим цитологічним та мікробіологічним дослідженням [Волков И.К. Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дис. … докт. мед. н. - М., 1993.-38 с.]. Недоліками зазначеного методу є обмежене застосування у зв'язку з інвазивністю, необхідністю великих економічних і часових витрат та відсутність у ряді випадків кореляції між клініко-лабораторними та бронхоскопічними даними. Відомий також спосіб діагностики ступеня активності хронічного запального процесу шляхом аналізу клініко-рентгенологічних і функціональних показників, визначення рівня ряду біохімічних (протеїнограма, С-реактивний білок) та імунологічних (імуноглобулінів класу G, А, М, лізоциму, пропердину) показників крові з послідуючим встановленням інформативності ознак, які визначались, шляхом визначення критерію Кульбака [Румянцев В.Г. Комплексная оценка активности воспалительного процесса при хронической пневмонии у детей: Автореф. дис. … канд. мед. н. - М., 1980.-24 с.]. Даний спосіб діагностики стану хронічного запалення дихальних шляхів у дітей є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим. Однак недоліком цього способу є те, що потрібен забір крові, що особливо обмежується у дітей раннього віку та дозволяє дати оцінку лише двох фаз - активної чи неактивної. В основу корисної моделі покладено задачу підвищення точності діагностики персистенції хронічного запалення дихальних шляхів у дітей із бронхолегеневою дисплазією, що повинно враховуватися під час клінічного менеджменту за даним контингентом дітей та при призначенні інгаляційних кортикостероїдів. Задачу вирішують тим, що у способі діагностики хронічного запалення дихальних шляхів у дітей, що включає визначення імунологічних показників біологічного матеріалу хворої дитини, згідно з корисною моделлю, у дітей з бронхолегеневою дисплазією методом імуноферментного аналізу визначають рівень прозапальних цитокінів IL-1 та TNF- в індукованому мокротинні відразу після діагностування бронхолегеневої дисплазії та кожні три місяці, в тому числі на фоні проведеної терапії, і, якщо рівень зазначених прозапальних цитокінів в індукованому мокротинні вищий порівняно з нормативним або попереднім, у дитини діагностують персистенцію хронічного запалення дихальних шляхів. Технічний ефект корисної моделі, а саме підвищення точності діагностики персистенції хронічного запалення дихальних шляхів, обумовлений тим, що в ході обстеження визначають рівні IL-1 та TNF- в індукованому мокротинні з урахуванням їх взаємовідношення, що дає змогу, з одного боку уточнити глибину та локалізацію ураження дихальних шляхів 1 UA 74434 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (патологічного процесу в бронхолегеневій системі), а з іншого боку - оцінити ефективність терапії та терміни відміни застосування інгаляційних кортикостероїдів, що може впливати на покращення функціонування органів дихальної системи та гальмувати прогресування хронічного захворювання органів дихання. Спосіб здійснюють наступним чином. Дітям проводять повне обстеження для встановлення наявності бронхолегеневої дисплазії (наказ МОЗ України № 18 від 13 січня 2005 р. "Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча пульмонологія" та відповідними рекомендаціями"). Для встановлення ступеня активності хронічного запалення дихальних шляхів визначаються рівні прозапальних цитокінів одразу після діагностування бронхолегеневої дисплазії та кожні 3 місяці, в тому числі на фоні проведеної терапії. Проводять визначення рівнів IL-1 та TNF- в індукованому мокротинні. Якщо рівень зазначених прозапальних цитокінів в індукованому мокротинні вищий порівняно з нормативним або попереднім, у дитини діагностують персистенцію хронічного запалення дихальних шляхів. Кількісне визначення рівнів IL-1 та TNF- проводять методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартного набору фірми "Bender Medsystems" (США). Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад. Софія П., 6 місяців. Госпіталізована в пульмонологічне відділення. З анамнезу життя відомо, що дівчинка була народжена від першої багатоплідної вагітності, що перебігала на фоні загрози переривання на всьому протязі, низького прикріплення плаценти. Пологи перші фізіологічні в терміні 27 тижнів гестації. Друга із трійні: перший хлопчик народився з масою тіла 980 грамів, третій хлопчик - помер на 4 добу життя. Маса тіла дівчинки при народжені 800 грамів, зріст - 35 см. Не закричала. Проводилися первинні реанімаційні заходи в пологовому залі - санація верхніх дихальних шляхів, ендотрахеальне введення куросурфу та, у зв'язку з неспроможністю до самостійного дихання, штучна вентиляція легень, яка продовжувалася протягом 31 доби. Дитина перебувала на стаціонарному лікуванні в місцевому клінічному пологовому будинку з неонатальним стаціонаром, де було встановлено діагноз: асфіксія тяжкого ступеня, респіраторний дистрес-синдром. Бронхолегенева дисплазія І-ІІ ст. Легенева гіпертензія 1 ст. Хронічна дихальна недостатність. Функціонуюче овальне вікно. Анемія недоношених легкого ступеня. Стан після лазерної корекції з приводу активної ретинопатії недоношених обох очей. Реконвалесцент за внутрішньоутробною пневмонією. Дівчинка виписана додому в 3-місячному віці із рекомендаціями спостерігатися у невролога, окуліста, кардіолога, пульмонолога. Мати відзначала наявність періодичної задишки й тахіпное в спокою. На грудному вигодовуванні до 1 місяця. Не щеплена. Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадковий анамнез обтяжений: з материнської лінії у дідуся – тромбоз легеневої артерії, помер у віці 56 років. У бабусі - гіпертонічна хвороба. Мати, 34 роки, здорова. Батько, 46 років, здоровий. Дані об'єктивного дослідження: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Самопочуття дитини не порушено. Психічний розвиток відповідає віку - впізнає родичів, посміхається, тривало гулить, захватує ручками іграшки, намагається сидіти. ЧДР 31 в хвилину. Шкіра бліда, периоральний ціаноз, дифузний мармуровий малюнок особливо виражений при неспокою. Маса тіла 5300 грамів. Зріст 62 см. Обвід грудної клітини 39 см. Обвід голови 39 см. Фізичний розвиток - дуже низький за масою, низький зростом, дисгармонійний. Прояви недиференційованої дисплазії сполучної тканини: гідроцефальна форма голови, низько розташовані та деформовані вушні раковини, готичне піднебіння, короткий фільтр, коротка шия, низько розташоване пупкове кільце. Грудна клітина циліндричної форми. Перкуторно над легенями коробковий звук, аускультативно - жорстке дихання, хрипи не вислуховувалися. Сатурація кисню в спокою - 88 %. Межі відносної серцевої тупості: права - права парастернальна лінія, верхня - II міжребір'я, ліва - на 1,5 см назовні від середньо-ключичної лінії. Тони серця ритмічні. ЧСС 130 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см нижче реберної дуги, край еластичний безболісний. Селезінка не збільшена. Відзначається схильність до закрепів. В пульмонологічному відділенні було проведено всебічне обстеження дитини. 12 9 Клінічний аналіз крові: еритр.-3,8 × 10 /л, гем.-112 г/л; лейк.-4,6 × 10 /л, п/я - 1 %, с/я - 42 %, лімф.-52 %, еозин.-2 %, мон.-3 %; ШОЕ - 3 мм/год. Клінічний аналіз сечі - без особливостей. Гельмінтів та найпростіших в калі не виявлено. Біохімічний аналіз крові: АЛТ - 0,12 (норма 0,1-0,68 ммоль/ч∙л), ACT-0,16 (норма 0,1-0,45 ммоль/ч∙л); -ліпопротеїди 35 (норма 35-55 ум.од.), холестерин 2,1 (норма 3,15-6,29 ммоль/л). Гострофазові показники: гаптоглобін 0,5 (норма 0,7-1,4), СРБ негативний. Кислотно-лужний стан: рН 7,438; рО2 31 мм рт.ст.; рСО2 34,2 мм рт.ст., ВЕb-0,9. 6 Бактеріологічний посів із зіву - гриби роду Candida 10 /мл. 2 UA 74434 U 5 10 15 20 25 30 35 Спіральна комп'ютерна томографія органів грудної порожнини: вогнищевих і інфільтративних змін в легенях не виявлено. Просвіт трахеї і головних бронхів не змінений. Переважно в задніх сегментах нижніх частках обох легень стовщення внутрішньочасткового інтерстицію, смугасті паренхіматозні тяжи. В S10 нижньої частки лівої легені плевропульмональні спайки. Вільної рідини в плевральних порожнинах і перикарді немає. Середостіння розташоване по серединній лінії, декілька розширене в поперечнику за рахунок тимусу. Бронхопульмональні лімфовузли не збільшені. Висновок: ознаки пневмофіброзу. Тимомегалія 2ст. ЕКГ: ритм синусовий. Тенденція до зниження вольтажу. Перевантаження правого шлуночка. ДЕХОКГ: ДдЛШ 22,2 мм (норма 20-24), ДсЛШ 12,6 мм (норма 13-15), Д ЛП 12 мм (норма 1416), ДдПШ 13,1 мм (норма 6-12), Д ПП 10,7 мм, фракція викиду 77 % (норма 70-80), ЧСС 129 в хвилину. Діаметр аорти 11,3 мм, градієнт тиску на клапані 3,0 мм рт.ст., діаметр легеневої артерії 11,5 мм, градієнт тиску на клапані 4,0 мм рт.ст. Середній тиск в легеневій артерії 28 мм рт.ст. (норма до 25 мм рт.ст.). Висновок: помірна дилатація правих камер серця. Відкрите овальне вікно (діаметр 3,0 мм). Помірне підвищення середнього тиску в легеневій артерії. Асинергія скорочень. Порушення діастолічної функції лівого шлуночка. Скорочувальна здатність міокарду задовільна. На підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, консультацій спеціалістів дівчинці було встановлено діагноз: бронхолегенева дисплазія, нова форма, тяжкого ступеню, період неповної ремісії. Легенева гіпертензія 1 ст. Хронічна дихальна недостатність 1 ст. Функціонуюче овальне вікно. Недостатність кровообігу 0 ст. Синдром рухових порушень внаслідок гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, відновлюваний період. Імунологічні порушення за клітинним типом. Імунологічна недостатність 0 ст. Для більш детальної діагностики персистенції хронічного захворювання дихальних шляхів у дівчинки було проведено визначення рівень прозапальних цитокінів в індукованій мокроті: рівень IL-1 37,24 (норма 16,09-19,77 пг/мл), рівень ФНП- 30,18 (норма 24,04-28,34 пг/мл), що свідчить про персистенцію хронічного запалення дихальних шляхів та може призвести до прогресування хронічного обструктивного захворювання легень, у зв'язку з чим дитині було призначено інгаляційні кортикостероїди з протизапальною метою (фліксотид 500 мг/добу в 2 введення - 3 місяця) та рекомендовано динамічне спостереження в центрі діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей через 3 місяця. Через 3 місяця від початку лікування було проведено повторне обстеження з визначенням рівнів прозапальних цитокінів (IL-1 та TNF-) в індукованій мокроті. Були отримані наступні дані: рівень IL-1 17,05 пг/мл, рівень TNF- 25,61 пг/мл. Лікування інгаляційними кортикостероїдами було поступово припинено. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб діагностики хронічного запалення дихальних шляхів у дітей, що включає визначення імунологічних показників біологічного матеріалу хворої дитини, який відрізняється тим, що у дітей з бронхолегеневою дисплазією методом імуноферментного аналізу визначають рівень прозапальних цитокінів IL-1 та TNF- в індукованому мокротинні відразу після діагностування бронхолегеневої дисплазії та кожні три місяці, в тому числі на фоні проведеної терапії і, якщо рівень зазначених прозапальних цитокінів в індукованому мокротинні вищий порівняно з нормативним або попереднім, у дитини діагностують персистенцію хронічного запалення дихальних шляхів. Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3