Спосіб кесаревого розтину і консервативної міомектомії

Реферат: Спосіб кесаревого розтину і консервативної міомектомії включає кесарів розтин, виконання розрізу матки з вилученням лейоміоматозних вузлів та подальше ушивання. Виконують покрокову часткову деваскуляризацію матки та внутрішньовенно вводять інгібітор фібринолізу транексамову кислоту, а в міометрій по периферії лейоміоматозного вузла внутрішньом'язово вводять розчин терліпресину, вилучають лейоміоматозний вузол. При цьому супровід втручання - коагуляцію тканинного розтину та обробку швів - здійснюють за допомогою апарата аргоноплазмової коагуляції. UA 83122 U (54) СПОСІБ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ І КОНСЕРВАТИВНОЇ МІОМЕКТОМІЇ UA 83122 U UA 83122 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а зокрема, акушерства та гінекології, і може використовуватись для виконання консервативної міомектомії під час кесаревого розтину. Актуальною проблемою сучасного акушерства є збільшення частоти виявлення лейоміоми матки у вагітних жінок як молодого віку, так і старшого репродуктивного віку. Під час вагітності в матці відбуваються анатомічні і фізіологічні зміни, гіпертрофуються м'язові волокна, значно збільшується кровотік в маточних артеріях. Міома матки - це високий ризик розвитку інтраопераційної та післяопераційної кровотечі. Кровотеча може бути настільки великою, що зупинити її може тільки гістеректомія, а тому пошук способів виконання втручання є актуальним. Важливим при проведенні втручання є завчасне визначення плану ведення вагітності з розрахунком кесаревого розтину в залежності від розміру, локалізації, кількості, особливості кровопостачання вузлів лейоміоми, прогнозування об'єму оперативного втручання. Проблему збереження матки при виконанні кесаревого розтину і консервативної міомектомії намагаються вирішити удосконаленням методики оперативного втручання, застосуванням сучасних шовних матеріалів, впровадженням електрохірургії (Incidental myomectomy in cesarean section. / T.T.Hsieh [et al.] // Changgeng Yi Xue Za Zhi.-1989. - № 12. - P. 13-20; Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.-140 с.). Проте ці удосконалення суттєвих результатів у зменшенні крововтрати не дають. Універсальним способом є виконання кесаревого розтину з вилученням дитини, подальшим оцінюванням стану матки та локалізації міоматичних вузлів, виконання розрізу з вилученням вузлів будь-яких розмірів та подальшого ушивання (Корнюшенков А. Миома матки / А. Корнюшенков // Врач.-1996. - № 5. - С. 2-5). Недоліком даного способу є те, що зберігається ризик інтраопераційної кровотечі та високий ризик післяопераційної кровотечі, що має негативні наслідки і спричиняє ускладнення. Збільшується термін перебування жінки в стаціонарі. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити спосіб поєднання кесаревого розтину і консервативної міомектомії шляхом застосування комплексу дій, що дозволить мінімізувати інтраопераційну крововтрату, зменшити ризик виникнення неконтрольованої кровотечі та, як результат, необхідності виконання гістеректомії, зменшення гнійно-запальних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає кесарів розтин, виконання розрізу матки з вилученням лейоміоматозних вузлів та подальше ушивання, згідно з даною корисною моделлю, виконують покрокову часткову деваскуляризацію матки та внутрішньовенно (в/в) вводять інгібітор фібринолізу - транексамову кислоту, а в міометрій по периферії лейоміоматозного вузла, внутрішньом'язово (в/м) вводять аналог вазопресину - розчин терліпресину, вилучають лейоміоматозний вузол, причому супровід втручання - коагуляцію тканинного розтину та обробку швів - здійснюють за допомогою апарата аргоноплазмової коагуляції. Спосіб здійснюється наступним чином. За допомогою монополярного радіохвильового електроскальпеля "ФОТЕК - ЕА 142" шляхом нижньо-серединної лапаротомії виконують доступ до черевної порожнини. Поперечним розрізом в нижньому сегменті розрізають матку. Вилучають дитину. Послід виділяють потягуванням за пуповину. В/в струмино (повільно!) вводять інгібітор фібринолізу - транексамову кислоту 700 мг, із розрахунку 10 мг/кг маси тіла. На краї рани на матці накладують вікончаті затискачі. Порожнину матки тампонують стерильною марлевою серветкою. Ревізією органів черевної порожнини виявляють лейоміоматозний вузол. З метою мінімізації крововтрати перед консервативною міомектомією проводять покрокову часткову деваскуляризацію матки. Виконують білатеральне перев'язування внутрішніх клубових артерій. Після попереднього розтину заднього листка парієтальної очеревини на відстані 4-5 см від мису крижів, типово на I-му рівні проводять дисекцію внутрішньої клубової артерії на відстані 1 см від біфуркації загальної клубової артерії. Білатеральне перев'язування внутрішніх клубових артерій проводять синтетичним шовним матеріалом VICRYL RAPIDE. Наступним кроком є перев'язування яєчникових судин із захопленням перитубарних гілочок. Після виконання часткової деваскуляризації матки в/м в міометрій по периферії лейоміоматозного вузла вводять аналог вазопресину - розчин терліпресину 0,4 мг на 20,0 мл ізотонічного розчину NaCl. За допомогою монополярного електроскальпеля в межах здорового міометрію проводять консервативну міомектомію. У разі перетину судини великого діаметра виконують накладання лігатури або коагуляцію біполярним пінцетом. Через поперечний розріз в нижньому сегменті матки протягом виконання консервативної міомектомії контролюють цілісність порожнини матки. Цілісність матки після видалення вузла забезпечують шляхом накладання окремих вікрилових 1 UA 83122 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 лігатур. Поперечний розріз на матці ушивають безперервним вікриловим швом за Реверденом. Шви на матці обробляють факелом аргонової плазми в режимі "Фульгур". Дренують черевну порожнину з метою контролю ефективності гемостазу з подальшим пошаровим відновленням передньої черевної стінки. При цьому м'язи, апоневроз та підшкірножирову клітковину обробляють за допомогою апарата "ФОТЕК-ЕА 142". Шкіру ушивають внутрішньошкірним косметичним швом. Клінічний приклад. Вагітна П., 33 роки. Госпіталізована в акушерське відділення Боярської центральної районної лікарні Київської області. Скарги на біль внизу живота нерегулярного характеру. Лейоміома матки вперше виявлена два роки тому. Лікування з цього приводу не проводилось. В 12-13 тижнів вагітності проходила лікування в акушерському стаціонарі з приводу загрози переривання вагітності. Об'єктивно при госпіталізації: загальний стан задовільний; молочні залози м'які, безболісні при пальпації. Живіт нерівномірно збільшений вагітною маткою до 38-39 тижнів вагітності. По передній та лівій боковій стінках матки визначається лейоміоматозний вузол великих розмірів. Матка збудлива при пальпації. Регулярної пологової діяльності немає. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне до 136 уд./хв. Навколоплодові води не виливались. За даними внутрішнього акушерського дослідження: шийка матки довжиною 2,0 см, відхилена до куприка, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця дослідника. Оцінка за шкалою Бішоп - 1-2 бали. Плодовий міхур цілий. Голівка передлежить над входом в малий таз. Мис не досяжний. Екзостозів в малому тазі не виявлено. Для встановлення клінічного діагнозу призначене повне клініко-лабораторне обстеження. За даними УЗД: в порожнині матки живий плід в головному передлежанні; фетометричні та доплерографічні показники в артеріях пуповини та середніх мозкових артеріях в межах норми; по передній стінці матки з переходом на ліву бокову, в проекції судин матки, візуалізується інтрамуральний лейоматозний вузол, розмірами 113×110×96 мм. Клінічні та біохімічні показники крові вагітної в межах норми. Встановлено клінічний діагноз: Вагітність І. 38-39 тижнів. Головне передлежання. Лейоміома матки великих розмірів. Враховуючи локалізацію та розміри лейоміоми матки (за даними УЗД), пологи вирішено завершити шляхом планової операції кесаревого розтину з консервативною міомектомією і технічним супроводом за допомогою високочастотного електрохірургічного апарата "ФОТЕК ЕА 142" з попереднім перев'язуванням внутрішніх клубових артерій та яєчникових судин. Від жінки отримано поінформовану згоду на проведення оперативного втручання за розробленою органозберігаючою методикою. Після виконання часткової деваскуляризації матки в/м в міометрій по периферії лейоміоматозного вузла введений розчин терліпресину 0,4 мг на 20,0 мл ізотонічного розчину NaCl. За допомогою монополярного електроскальпеля в межах здорового міометрію проведено консервативну міомектомію. Цілісність матки після видалення вузла відновили накладанням окремих вікрилових лігатур. Поперечний розріз на матці ушитий безперервним вікриловим швом за Реверденом. Шви на матці оброблені факелом аргонової плазми в режимі "Фульгур". Виконано дренування черевної порожнини з метою контролю ефективності гемостазу та подальше пошарове відновленням передньої черевної стінки. М'язи, апоневроз та підшкірножирова клітковина оброблені за допомогою високочастотного електрохірургічного апарата "ФОТЕК ЕА 142" факелом аргонової плазми. Шкіра ушита внутрішньо-шкірним косметичним швом. Крововтрату, яка склала 570,0 мл, виміряли гравіметричним методом. З метою оцінки інволюції матки, стану післяопераційних рубців на матці проведено УЗ-дослідження з визначенням доплерометричних показників кровотоку в матці на 3-ю добу після операції (табл. 1, 2). Перебіг післяопераційного періоду - без особливостей та ускладнень. З наведених в таблицях даних видно, що в післяопераційному періоді інволюція матки, незважаючи на відсутність використання утеротонічних препаратів, за рахунок мінімального кровоплину в артеріях після перев'язування внутрішніх клубових артерій, відбувалася нормально. Впродовж всього післяопераційного періоду у пацієнтки не спостерігалось ознак гнійно-запального процесу, а також інших проявів післяопераційних ускладнень. Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом. Жінка виписана додому на 7-му добу після операції в задовільному стані з живою дитиною під нагляд лікаря жіночої консультації. 2 UA 83122 U Таким чином, спосіб є органозберігаючим і може рекомендуватись до впровадження в акушерських відділеннях клінік. Таблиця 1 Інволюція матки після операції на 3-ю добу післяпологового періоду Біометричні Передньо-задній Довжина (см) Ширина (см) показники розмір (см) кесарів розтин + 13,8 11,9 8,4 KM кесарів розтин* 14,23±0,14 13,01±0,19 7,99 0,21 * - Показники інволюції матки на 3-ю добу після виконання кесарева розтину. 3 Об'єм (см ) 596 695,5±21,4 Таблиця 2 Ультразвукова доплерометрія кровоплину в магістральних артеріях матки та малого таза на 3-ю добу після операції Судини Основні доплерометричні показники кесарів розтин + КМ ПІ IP СДК Кесарів розтин* ПІ IP СДК Внутрішня 1,7 0,8 2,3 3,1±0,2 1,0±0,1 8,5±0,6 клубова артерія Маткові артерії 1,2 0,7 3,3 2,3±0,2 0,8±0,15 6,2±0,47 * - Доплерометричні показники кровоплину в магістральних артеріях матки на 3-ю добу після операції кесарів розтин 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб кесаревого розтину і консервативної міомектомії, що включає кесарів розтин, виконання розрізу матки з вилученням лейоміоматозних вузлів та подальше ушивання, який відрізняється тим, що виконують покрокову часткову деваскуляризацію матки та внутрішньовенно вводять інгібітор фібринолізу - транексамову кислоту, а в міометрій по периферії лейоміоматозного вузла внутрішньом'язово вводять аналог вазопресину - розчин терліпресину, вилучають лейоміоматозний вузол, причому супровід втручання - коагуляцію тканинного розтину та обробку швів - здійснюють за допомогою апарата аргоноплазмової коагуляції. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3