Спосіб косметичного доступу при хірургічному лікуванні пацієнтів з грижею білої лінії живота, а також в поєднанні з пупковою грижею

Реферат: Спосіб косметичного доступу при хірургічному лікуванні пацієнтів з грижею білої лінії живота, а також в поєднанні з пупковою грижею включає розтин, доступ до грижового дефекту, виділення грижового мішка, вправлення грижі в черевну порожнину, виконання пластики дефекту сітковим імплантатом, пошарове ушивання рани. Розтин виконують в поперечному напрямку крізь пупкове кільце, в місці фіксації шкіри пупка до апоневрозу м'язів передньої черевної стінки, краї верхнього і нижнього шкірних клаптів відсепаровують від апоневрозу. Після виділення грижового мішка й вправлення в черевну порожнину, за допомогою діатермокоагуляції проводять циркулярну мобілізацію зовнішнього листка апоневрозу від підшкірної жирової клітковини. Формують простір між очеревиною і внутрішнім листком апоневрозу і виконують грижопластику. При поєднанні з пупковою грижею формують єдиний простір між дефектами в апоневрозі, які між собою не з'єднують, з подальшою грижопластикою одним імплантом. UA 89556 U (54) СПОСІБ КОСМЕТИЧНОГО ДОСТУПУ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ПАЦІЄНТІВ З ГРИЖЕЮ БІЛОЇ ЛІНІЇ ЖИВОТА, А ТАКОЖ В ПОЄДНАННІ З ПУПКОВОЮ ГРИЖЕЮ UA 89556 U UA 89556 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а зокрема хірургії, і може використовуватись для хірургічного лікування пацієнтів як з грижею білої лінії живота, так і в поєднанні з пупковою грижею. Виконання хірургічного втручання з приводу грижі білої лінії живота, в залежності від кількості випинань і їх розмірів, потребує розтин шкіри і підшкірно-жирової клітковини живота від 3 до 15 см. Основним доступом при виконанні хірургічного втручання з приводу грижі білої лінії живота є поздовжній розтин шкіри. Поздовжньо розтинається апоневроз білої лінії живота на 2 см вище і на 2 см нижче виявлених грижових дефектів. Проводять обробку грижового мішка, утворюють поздовжню дуплікатору з листків апоневрозу і проводять пластику грижових дефектів за традиційною методикою та здійснюють подальше ушивання рани (Факультетська хірургія: під ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. - Тернопіль, 2002. - С. 33-34). При такому хірургічному доступі після втручання залишається по білій лінії живота повздовжній рубець, який за рахунок розташування поперек ліній натягнення шкіри (ліній Лангера) з часом може мати тенденцію до розширення та має косметично непривабливий вигляд. Відомий спосіб доступу і алопластики грижового дефекту грижі білої лінії живота в поєднанні з пупковою грижею прийнятий за аналог (Хірургічні технології: під ред. Власов В.В., Каліновський С.В.). Спосіб-аналог здійснюють з поперечного розрізу над випинанням грижі білої лінії живота, з подальшим відсепаруванням до основи грижового мішка тупим шляхом, відділенням білої лінії живота на 3-3,5 см вище верхнього краю грижового дефекту, вправленням грижового мішка в черевну порожнину і виконання пластики грижових дефектів за допомогою сіткового імплантату. Недоліком аналогу є також утворення непривабливого рубця в ділянці білої лінії живота, що з косметичної точки зору є небажаним для багатьох пацієнтів. В основу корисної моделі поставлена задача розробити спосіб косметичного доступу при хірургічному лікуванні пацієнтів з грижею білої лінії живота, а також при поєднанні з пупковою грижею, що дозволить отримати скритий післяопераційний рубець, до 80 % якого знаходиться в пупковій складці, уникнути косметичного дискомфорту в подальшому житті. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає розтин, доступ до грижового дефекту, виділення грижового мішка, вправлення грижі в черевну порожнину, виконання пластики дефекту сітковим імплантатом, пошарове ушивання рани, згідно з корисною моделлю, розтин виконують в поперечному напрямку крізь пупкове кільце, в місці фіксації шкіри пупка до апоневрозу м'язів передньої черевної стінки, краї верхнього і нижнього шкірних клаптів відсепаровують від апоневрозу, після виділення грижового мішка й вправлення в черевну порожнину, за допомогою діатермокоагуляції проводять циркулярну мобілізацію зовнішнього листка апоневрозу від підшкірної жирової клітковини, формують простір між очеревиною і внутрішнім листком апоневрозу і виконують грижопластику, а при поєднанні з пупковою грижею формують єдиний простір між дефектами в апоневрозі, які між собою не з'єднують, з подальшою грижопластикою одним імплантом. Даний спосіб може використовуватись при розташуванні грижі білої лінії живота до 8 см вище або нижче пупка. Спосіб здійснюється наступним чином Перед оперативним втручанням проводиться маркування меж пупкового кільця, з метою інтраопераційного контролю довжини і симетричності розрізу відносно пупка. Знеболювання проводять комбінацією місцевої анестезії одним із засобів для місцевої анестезії (новокаїн, лідокаїн, бупівакаїн) з нейролептаналгезією або під реґіонарною анестезією. Розтин шкіри довжиною 4,5-7,5 см виконується в горизонтальному направленні, строго через центр пупка, його низьку точку, в місці фіксації шкіри пупка до апоневрозу м'язів передньої черевної стінки в проекції пупкової складки. Краї верхнього і нижнього шкірних клаптів відсепаровують від апоневрозу передньої черевної стінки. Виділяють грижовий мішок білої лінії живота, а у випадках поєднання і пупкової грижі, виділяють від оточуючих тканин обидва грижові мішки. Якщо грижу можливо вправити, то інвагінують в черевну порожнину. Якщо грижу не можливо вправити, грижовий мішок розсікають, вміст відділяють від стінок мішка і вправляють в черевну порожнину. Грижовий мішок ушивають розсмоктуючими нитками, при великих розмірах виконують його резекцію. Краї дефекту в апоневрозі передньої черевної стінки захоплюють двома затискачами типу Кохера і здійснюють тракцію апоневрозу вверх. За допомогою діатермокоагуляції проводять циркулярну мобілізацію зовнішнього листка апоневрозу від підшкірної жирової клітковини на відстані до 10-15 мм від краю дефекту. 1 UA 89556 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 При наявності двох дефектів (поєднання грижі білої лінії живота і пупкової грижі) утворюють єдиний простір між очеревиною і внутрішнім листком апоневрозу, який об'єднує всі дефекти в апоневрозі і виходить на 25-40 мм за край дефекту. Дефекти в апоневрозі не поєднують між собою. Грижопластику виконують за методикою sub lay. Із поліпропіленової сітки викроюють імплантат продовгуватої форми, розмір якого аналогічний розміру простору між апоневрозом і черевиною, так щоб край імпланту заходив не менше ніж на 25 мм за край дефекту в апоневрозі. Імплант вводять в сформований простір між апоневрозом і очеревиною і з внутрішньої сторони фіксують 6-8 П-подібним трансфасціальними лігатурами поліпропіленовою ниткою діаметром 3-0 USP. Апоневроз ушивається безперервним швом в горизонтальному напрямку. Верхні і нижні клапті шкіри пупка інтрадермально фіксують до апоневрозу розсмоктуючими лігатурами, не зав'язують. Шкіру верхнього і нижніх клаптів зашивають безперервним внутрішньошкірним швом. Зав'язують і зрізують інтрадермальні шви, а потім затягують шкірний шов. Порожнину пупка туго тампонують стерильним марлевим тампоном. В післяопераційному періоді протягом 4-5 днів туга тампонада пупка. Шви знімають на 7 добу. Оперативне втручання може бути виконано амбулаторно. Клінічний приклад 1 Хвора А., 34 роки, госпіталізована в хірургічне відділення з діагнозом: Грижа білої лінії живота M2W1R0. Скарги на біль, незручності при фізичному навантаженні в ділянці грижі. Вперше помітила випинання три роки тому після фізіологічних пологів. Об'єктивно: стан хворої задовільний, шкіра звичайного кольору, правильної статури, нормального харчування. Живіт асиметричний за рахунок грижового випинання 5×4 см на 5 см вище пупка, в ділянці білої лінії живота. Грижа помірно болюча при пальпації, повністю вправляється в черевну порожнину. В інших місцях живіт м'який, не болючий. Проведені обстеження органічних змін з боку черевної порожнини не виявили, лабораторні обстеження - в межах норми. Виконано оперативне втручання за розробленим способом. Під перидуральною анестезією виконаний трансумбілікальний розріз шкіри, в поперечному напрямку, довжиною 5 см, що виходив за межі пупкової складки на 1 см з кожного боку в проекції пупкової складки. Виконана мобілізація верхнього шкірно-підшкірного клаптя до грижового мішка. Останній 5×4 см виділений від оточуючих тканин, занурений в черевну порожнину. Дефект в апоневрозі 4 см. Сформований простір між очеревиною та апоневрозом, що на 3 см заходить за межі дефекту. Виконана грижопластика за методом sub lay. Імплантована сітка з поліпропілену розміром 10 на 8 см, яка фіксована 6 трансфасціальними П-подібними швами. Апоневроз зашитий безперервним швом в повздовжньому напрямку. Шкіра зашита внутрішньошкірним швом. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Пацієнтка виписана через 6 годин після закінчення оперативного втручання. Оглянута лікарем через 3, 7 днів, місяць, півроку, рік після втручання - післяопераційних ускладнень та рецидиву немає. Жінка задоволена косметичним, майже не помітним рубцем в пупковій складці. Клінічний приклад 2 Хворий Г., 43 роки, госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом: Грижа білої лінії живота. Пупкова грижа. M3W1R0. Скарги на біль, незручності при фізичному навантаженні в ділянці грижі. Вперше помітив випинання 5 років тому після фізичного навантаження. Об'єктивно: стан хворого задовільний, шкіра звичайного кольору, правильної статури, нормального харчування. Живіт асиметричний за рахунок грижових випинань 4×4 см на 3 см вище пупка, в ділянці білої лінії живота, а також 2×2 см в ділянці пупка. Грижі помірно болючі при пальпації, повністю вправляються в черевну порожнину. В інших місцях живіт м'який, не болючий. Обстеження органічних змін з боку черевної порожнини не виявили, лабораторні обстеження - в межах норми. Виконано оперативне втручання за розробленим способом. Під місцевою анестезією 0,125 % розчином бупівакаїну виконаний трансумбілікальний розріз шкіри, в поперечному напрямку, довжиною 5 см, що виходив за межі пупкової складки на 1 см з кожного боку в проекції пупкової складки. Виконана мобілізація верхнього та нижнього шкірно-підшкірного клаптів. Виділений грижовий мішок 2×2 см в ділянці пупкового кільця, занурений в черевну порожнину. Дефект в апоневрозі 2 см. Виконана мобілізація верхнього шкірно-підшкірного клаптів, до грижі білої лінії живота. Остання 5×4 см, виділена від оточуючих тканин, занурена в черевну порожнину. Дефект в 2 UA 89556 U 5 10 апоневрозі 4 см. Дефекти в апоневрозі між собою не з'єднували. Сформований єдиний простір між очеревиною та апоневрозом, що на 3 см заходить за межі кожного з дефектів. Виконана грижопластика за методом sub lay. Імплантована сітка з поліпропілену розміром 12 на 7 см, яка фіксована 6 трансфасціальними П-подібними швами. Кожний з дефектів в апоневрозі зашитий окремими безперервними швами, в повздовжньому напрямку. Накладений внутрішньошкірний шов на шкіру. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Пацієнт виписаний через 2 години після закінчення оперативного втручання. В подальшому, оглянутий через 3, 7 днів, місяць, півроку, рік після втручання - післяопераційних ускладнень та рецидиву немає. На шкірі косметичний, майже не помітним рубець в пупковій складці. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб косметичного доступу при хірургічному лікуванні пацієнтів з грижею білої лінії живота, а також в поєднанні з пупковою грижею, що включає розтин, доступ до грижового дефекту, виділення грижового мішка, вправлення грижі в черевну порожнину, виконання пластики дефекту сітковим імплантатом, пошарове ушивання рани, який відрізняється тим, що розтин виконують в поперечному напрямку крізь пупкове кільце, в місці фіксації шкіри пупка до апоневрозу м'язів передньої черевної стінки, краї верхнього і нижнього шкірних клаптів відсепаровують від апоневрозу, після виділення грижового мішка й вправлення в черевну порожнину, за допомогою діатермокоагуляції проводять циркулярну мобілізацію зовнішнього листка апоневрозу від підшкірної жирової клітковини, формують простір між очеревиною і внутрішнім листком апоневрозу і виконують грижопластику, а при поєднанні з пупковою грижею формують єдиний простір між дефектами в апоневрозі, які між собою не з'єднують, з подальшою грижопластикою одним імплантом. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3