Спосіб оцінки ефективності лікування глибоких опіків

Реферат: Спосіб оцінки ефективності лікування глибоких опіків включає на кожному етапі лікування визначення площі та глибини опікової рани, показників біохімічних та загальних клінічних аналізів крові, цитологічних, гістологічних та мікробіологічних показників ранового секрету. Площу та глибину опікової рани оцінюють за допомогою магнітно-резонансного дослідження, а саме показників індукованих тканинних електромагнітних сигналів, імпульсної послідовності візуально-функціональних зображень, при цьому на кожному етапі спочатку проводять оцінку оглядового та дифузійно-зважених зображень, а після введення парамагнітної контрастної речовини - перфузійно-зважених та відстрочених зображень. Після проведення лікування проводять контрольне магнітно-резонансне дослідження зони опікової рани і при виявленні позитивної динаміки інтенсивності сигналу на оглядових зображеннях на 18-20 %, на дифузійно-зважених зображеннях - на 20-23 %, на перфузійно-зважених - більше 30 % та на зображеннях відстрочених накопичень парамагнітної контрастної речовини - на 38-42 % констатують життєздатність досліджуваних тканин. UA 106985 U (12) UA 106985 U UA 106985 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема хірургії, і може бути використана для визначення об'єму загиблих і частково ушкоджених тканин у хворих з глибокими опіками, а також динамічного контролю ефективності лікування в перші дні після термічного ураження. Відомі способи оцінки морфо-функціонального стану тканин при опікових ушкодженнях, які при їх багаторазовому використанні на етапах як первинної діагностики, так і лікування, можуть бути застосовані для оцінки ефективності лікування глибоких та пограничних опіків. Спосіб за патентом № 223362 U [RU, заявл. 31.03.2003, опубл. 10.08.2003, Способ диагностики некрозов мягких тканей] включає введення в центр зони передбачуваного некрозу, безпосередньо в тканину, суміш водорозчинного контрасту і барвника, а також наступні ультразвукове і рентгенологічне дослідження. Спосіб дозволяє виявити об'єм некротизованої тканини як при первинній діагностиці, так і субопераційно. Недоліком його є те, що з його допомогою можна виявити лише некротичні тканини і лише при вологому некрозі. При коагуляційному некрозі щільність некротичних тканин спосіб не дозволяє проводити ін'єкційне введення будь-яких розчинів. Крім цього, він не відображує морфо-функціональний стан зон паранекрозу, оскільки барвник та місцево введений контраст не проникає крізь пограничну зону. Відомий також спосіб визначення життєздатності м'язової тканини за патентом № 25468 A [UA, заявл. 16.12.1997, опубл. 30.10.1998]. Він включає введення голчатого електрода безпосередньо в зону уражених м'язів на глибину, при якій появляється біоелектрична активність м'язового волокна. При визначенні втрати більш як 97 % амплітуди потенціалу рухаючої одиниці констатують загибель м'яза. Таким чином автори виявляють глибину ураження м'язового масиву і зону появи життєздатних м'язів. Це дозволяє коригувати тактику оперативного втручання. Недоліками способу є те, що при порушенні цілісності рухового нерву в м'язі спостерігається період біологічного мовчання, що призводить до помилки в оцінці його життєздатності. Крім того, діаметр електрода, який використовують автори (0,45-0,65 мм), потребує його багаторазового введення по всій досліджуваній площі опіку через кожні 10 мм квадратно-гніздовим методом. Це призводить до невиправданої травматизації і без того ушкоджених тканин. Відомий також спосіб за євразійським патентом № 018686 (заявл. 04.07.2012, опубл. 30.09.2013, Способ определения функционального состояния биологической ткани и применение этого способа для определения ее жизнеспособности и/или степени некротизации). Він включає забирання зразків тканини із пограничної зони між живою тканиною та передбачуваним некрозом, інкубування зразків в середовищах, які містять активатор хемолюмінісценції, проведення аерації базового розчину (без тканини) і розчину і досліджуваного розчину (з тканиною). При зменшенні інтенсивності світіння досліджуваного розчину у порівнянні з базовим констатують зменшення життєздатності досліджуваного зразка тканини. Анаеробні процеси ведуть до зменшення інтенсивності світіння, тобто зменшення інтенсивності світіння говорить, що переважають процеси загибелі клітин, при цьому спостерігається порушення функцій мітохондрій і зниження їх життєздатності. Спосіб дозволяє в процесі багаторазового використання на етапах лікування опікового ушкодження проводити оцінку ефективності лікування глибоких опіків. Недоліками способу є оцінка проводиться лише в невеликій зоні і тільки після видалення некротизованих тканин. Спосіб трудомісткий, потребує наявності дорогої апаратури, тривалий по термінах та інвазивний. Найбільш близьким до корисної моделі є спосіб оцінки ефективності лікування опіків за статтею Еремеев С.А., Чичиков О.В., Коваленко А.В., Прохоренко А.В., Барташевич Е.В. "Сравнительная оценка эффективности способов лечения пострадавших с поверхностными ожогами кожи в условиях влажной среды" [див. Фундаментальные исследования. - 2011. № 10. - С. 288-294]. Він включає на кожному етапі лікування визначення площі та глибини опікової рани, показників біохімічних та загальних клінічних аналізів крові, цитологічних, гістологічних та мікробіологічних показників ранового секрету. При цьому визначення площ опікового ураження, відторгнення некротизованих тканин та відновлення епітеліального покриття здійснюють шляхом їх суб'єктивного оцінювання при поетапному фотографуванні зони травми через кожні 48 годин. Глибину опікової рани оцінювали по об'єму некротизованих тканин при медикаментозному очищені ран. Життєздатність досліджуваних тканин і їх регенераторні властивості оцінювались по мазках-відбитках для цитологічного та біоптатах з рани для гістологічного дослідження. За мікробіологічними показниками ранового секрету оцінювали ступінь запальних змін в опіковій рані. Розподіл на етапи оцінки ефективності лікування глибоких опіків (через кожні 48 годин) диктувався однотипним характером лікування на всьому 1 UA 106985 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 його протязі, а саме використанням крему сульфатіазолу срібла та ліпідно-колоїдного ранового покриття з сульфадіазіном срібла. Спосіб дозволяє проводити різнобічну оцінку процесів, які відбуваються в опіковій рані на клітинному рівні, зіставляючи їх з загальним станом організму хворого. Але недоліком його є суб'єктивний характер отриманих результатів (глибина опіку оцінюється за об'ємом відторгнутих омертвілих тканин, ступінь запальних змін тканин - за інтенсивністю мікробної контамінації, все це досить приблизно). До того ж, неможливо судити про стан тканин під зоною опікового некрозу. Також відсутнє спостереження динаміки мікроциркуляторного русла і виразності набрякового синдрому, а це вкрай важливо, оскільки вони визначають життєздатність тканин. Основною патогенетичною ланкою запалення є розвиток набрякового синдрому з погіршенням місцевої мікроциркуляції. Слід додати, що оцінка здійснюється достатньо пізно, оскільки стає можливою лише після відторгнення некротичних тканин. Недоліком можна вважати також фрагментарність даних про тканинні зміни по мазках-відбитках для цитологічного та біоптатах з рани для гістологічного досліджень. В основу корисної моделі поставлена задача створення об'єктивного способу оцінки ефективності лікування глибоких опіків, який дозволяє неінвазивно і нешкідливо давати всебічну морфо-функціональну оцінку тканин в глибині опікового ураження. Поставлена задача вирішується тим, що в способі оцінки ефективності лікування глибоких опіків, який включає на кожному етапі лікування визначення площі та глибини опікової рани, показників біохімічних та загальних клінічних аналізів крові, цитологічних, гістологічних та мікробіологічних показників ранового секрету, згідно з корисною моделлю площу та глибину опікової рани оцінюють за допомогою магнітно-резонансного дослідження, а саме показників індукованих тканинних електромагнітних сигналів, імпульсної послідовності візуальнофункціональних зображень, при цьому на кожному етапі спочатку проводять оцінку оглядового та дифузійно-зважених зображень, а після введення парамагнітної контрастної речовини перфузійно-зважених та відстрочених зображень, після проведення лікування проводять контрольне магнітно-резонансне дослідження зони опікової рани і при виявленні позитивної динаміки інтенсивності сигналу на оглядових зображеннях на 18-20 %, на дифузійно-зважених зображеннях - на 20-23 %, на перфузійно-зважених - більше 30 % та на зображеннях відстрочених накопичень парамагнітної контрастної речовини - на 38-42 % констатують життєздатність досліджуваних тканин. Використання показників індукованих в тканинах електромагнітних сигналів та імпульсної послідовності візуально-функціональних зображень дозволяє нешкідливо для організму хворого проводити багаторазовий етапний контроль за функціонально-морфологічним станом тканин на всій глибині опікового ураження, забезпечуючи при цьому порівнянність та вірогідність отриманих результатів. Також застосування імпульсних послідовностей візуальнофункціональних зображень дозволяє не тільки оцінити характер морфологічних змін за протонною щільністю, але і визначити зміни функціонального стану тканин за проникністю клітинних мембран для атомів водню, які входять у склад води. Об'єм зонального кровотоку і кровопостачання клітинних масивів, а також визначення тканин, які необоротно ушкоджені та потребують якнайшвидшого хірургічного видалення. Дистанційне спостереження електромагнітного впливу та часу релаксації вірогідно відображує локальні магнітні неоднорідності в досліджуваних тканинах, все це здійснюється неінвазивно та нетоксично (з використанням парамагнітних контрастних речовин, які не містять йоду). Вибрана послідовність MRT досліджень дозволяє на першому етапі (DWI-MRT) виявити цілісність клітинних мембран і уточнити об'єм ушкодження на клітинному рівні і є фоновим дослідженням для наступної оцінки регіонального тканинного кровотоку методом PI-MRT. На другому етапі оцінюють активність тканинних процесів і життєздатність ушкоджених клітин по артеріально-капілярному кровотоку. В кінці дослідження (на 15±3 хвилині) виявляють, як проходить лімфатичний та венозний відтік. Тобто по сумарній оцінці мікроциркуляторного русла чітко визначають, в яких зонах судинні порушення є незворотними, дегенеративнонекротичними, а в яких вони зберегли свої регенераторні властивості. Слід підкреслити, що всі показники, які спостерігаються, проходять комп'ютерну обробку і можуть бути оцінені не тільки візуально (якісно), але і кількісно. Межі життєздатності тканин на зображеннях при різних методах магнітно-резонансного дослідження (МRТ)отримані у власних дослідженнях авторів. Заявнику невідомі рішення, в яких діагностику змін тканин після глибоких опіків проводять за допомогою показників, отриманих різними методами магнітно-резонансного дослідження (MRT). 2 UA 106985 U 5 10 15 Спосіб реалізується наступним чином. При надходженні хворого у клініку йому проводять первинне діагностичне оглядове магнітно-резонансне дослідження (МRI) на високопольному томографі фірми SiemensSymphony з напругою магнітного поля 1,5 Т, який дозволяє забезпечити товщину зрізу 1-5 мм і бачити найменші деталі органів з високою якістю зображення. Аналіз отриманих зображень двох неконтрастних та двох контрастних методів проводять за допомогою програм Syngo (2002B). Результати зберігають на знімному носії (диск, флеш-карта). Після цього на фоні загальної і місцевої терапії (яка може включати терапевтичне та хірургічне втручання) проводять повторне MRI тиx самих зон, що і в перший раз (не раніше, як за 24-48 годин після хірургічного лікування). При цьому визначають ті ж самі параметри, що і при первинному дослідженні. Отримані результати порівнюють з результатами первинного МRIдослідження. Це дозволяє при порівнянні результатів всіх чотирьох методів візуальнофункціональних зображень дати об'єктивну оцінку стану тканин в зонах судинних змін та відновлення їх функціонального стану після реперфузії. Дані про характер змін інтенсивності MR-сигналу, які спостерігаються, наведені в таблиці (при лікуванні, наприклад, некротомією і озонотерапією). Методи візуально- MRI зони ішемії (до початку функціональних місцевого лікування первиннозображень діагностичні) Неоднорідність та зниження інтенсивності MR-сигналу на Т1-ЗЗ Оглядова MRI (зважених зображень) і (преконтрастна) підвищення інтенсивності MRсигналу на Т2-ЗЗ Зростання інтенсивності (яскравості) MR-сигналу на дифузійних і трасованих зображеннях. Зниження Дифузійно-зважені коефіцієнта дифузії на картах зображення "ИКД" (карті дифузного градієнту розподілу)- світліше у порівнянні з здоровими тканинами. На Т2-ЗЗ сигнал яскравий. Перфузійно-зважені зображення Відстрочене накопичення парамагнітних контрастних речовин 20 25 30 MRI зони ішемії (реперфузія зон паранекрозу після лікування некротомією і озонотерапією) Зростання інтенсивності MRсигналу в зонах підвищеної перфузії на Т1-ЗЗ і зниження на Т2-ЗЗ Зниження інтенсивності (яскравості) MR-сигналу і підвищення коефіцієнту дифузії на картах "ИКД". Загасання сигналу при високому дифузному градієнті (до темного). Зростання інтенсивності (яскравості) MR-сигналу на Т1-ЗЗ в зонах відновлення перфузії крові, на карті "CBV" сигнал темний при низькій перфузії (зона необоротної ішемії) Зниження інтенсивності (яскравості) MR-сигналу до Наявність інтенсивного сигналу з повного зникнення в зонах помірною виразністю в зоні життєздатних тканин і збереження паранекрозу незмінної інтенсивності MRсигналу в нежиттєздатних зонах Відсутність або різке зниження (дискінезія) MR-сигналу (темний) на Т1-ЗЗ і підвищення інтенсивності на Т2-ЗЗ. Для верифікації результатів було проведене порівняння ультразвукової та магнітнорезонансної оцінок магістрального та мікроциркуляторного кровотоку у 14 хворих, які лікувалися в Харківському опіковому центрі. Їм всім при надходженні було проведено ультразвукове допплерівське дослідження за патентом № 100841 U (UA, заявл. 06.03.2015, опубл. 10.08.2015, Спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків).Також на всіх етапах лікування була проведена магнітно-резонансна оцінка стану зони судинних змін. Виявлено, що МРТ дає можливість провести більш повну оцінку не тільки стану і динаміки мікроциркуляції в глибоких зонах ураження, але і отримати більш вірогідну інформацію про обмінно-циркуляторні процеси в частково уражених тканинах. Об'єм проведеного первинного хірургічного лікування у всіх 14 хворих з глибокими термічними опіками включав некротомію в першу добу після опіку і загальну та місцеву озонотерапію по раніше розробленим в клініці методам [див. пат. № 97648 U, UA, заявл. 16.10.2014, опубл. 25.03.2015, Спосіб місцевого лікування зон паранекрозу при глибоких опіках, а також пат. № 98398U, UА, заявл. 17.11.2014, опубл. 27.04.2015, Спосіб лікування опікової хвороби та зон паранекрозу].Через 24-48 годин після некротомії виконували повторне 3 UA 106985 U 5 10 15 20 25 МRI-дослідження тих самих зон, на тій самій апаратурі і тими самими методами, що дозволяло підтримувати порівнянність і вірогідність отриманих результатів. Як показано в таблиці, зміни інтенсивності MR-сигналів мали різну спрямованість і при порівнянні в процентному співвідношенні дозволяло зробити висновок про розподіл зон оборотних та необоротних судинних змін. Правильність розподілу зазначених зон паранекрозу була підтверджена у всіх випадках результатами наступних некректомій та субопераційних гістологічних досліджень як видалених тканин, так і тих, що залишилися в постнекректомічній рані. Таким чином, спосіб за корисною моделлю дозволяє при глибоких та пограничних опіках неінвазивно і нешкідливо давати всебічну морфо-функціональну оцінку тканин в глибині опікового ураження. Це дозволяє проводити етапний контроль ефективності первинних хірургічних та терапевтичних дій в ході лікування за перші 3-4 доби. В свою чергу, це дозволяє на другому етапі місцевого хірургічного лікування (некректомії) гарантовано видаляти в повному обсязі лише нежиттєздатні тканини. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб оцінки ефективності лікування глибоких опіків, який включає на кожному етапі лікування визначення площі та глибини опікової рани, показників біохімічних та загальних клінічних аналізів крові, цитологічних, гістологічних та мікробіологічних показників ранового секрету, який відрізняється тим, що площу та глибину опікової рани оцінюють за допомогою магнітнорезонансного дослідження, а саме показників індукованих тканинних електромагнітних сигналів, імпульсної послідовності візуально-функціональних зображень, при цьому на кожному етапі спочатку проводять оцінку оглядового та дифузійно-зважених зображень, а після введення парамагнітної контрастної речовини - перфузійно-зважених та відстрочених зображень, після проведення лікування проводять контрольне магнітно-резонансне дослідження зони опікової рани і при виявленні позитивної динаміки інтенсивності сигналу на оглядових зображеннях на 18-20 %, на дифузійно-зважених зображеннях - на 20-23 %, на перфузійно-зважених - більше 30 % та на зображеннях відстрочених накопичень парамагнітної контрастної речовини - на 3842 % констатують життєздатність досліджуваних тканин. 30 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4