Спосіб тампонадного укриття перфорації при токсичній та термінальній стадіях перитоніту

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, стосується хірургії, способу хірургічного лікування великих і гігантських перфорацій місцевоінфільтративної ракової або виразкової етіології шлунка та пілородуоденальної зони, який включає лапаротомію, тампонадне укриття перфорації і формування дуплікатури проксимальніше межі інфільтрату обвивними одновитковими серозно-м'язовими швами, котра при цьому, завдяки проведенню вільного кінця шовної нитки крізь перфоративний отвір та просвіт органа з виколом на серозну оболонку, дистальніше зони інфільтрату, занурюється у перфорацію та укриває зону інфільтрату. UA 107879 C2 (12) UA 107879 C2 UA 107879 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до медицини, зокрема до хірургії, може бути застосований при оперативному лікуванні великих і гігантських перфорацій ракової або виразкової етіології шлунка та пілородуоденальної зони. При даних стадіях перитоніту (більше 24 годин), розмірах перфорації, макроскопічна структура тканини в межах інфільтрату має склоподібний вигляд, ліпідоподібну консистенцію, що викликає неспроможність стримувати напругу накладених швів. За розмірами інфільтрат найчастіше перебільшує периметр самої перфорації. Для ліквідації перфорації в умовах токсичної і термінальної стадії перитоніту за даними літератури найчастіше використовують способи оперативного лікування, які за принципом втручання поділяють на ушивання, тампонади та укриття. Способи дренування перфорації (формування гастростоми) використовуються вкрай рідко, коли відсутня можливість виконати іншу операцію. В умовах хірургічного стаціонару, у теперішній час, дана операція майже не використовується. Способи резекції та ваготомії (при виразковій хворобі пілородуоденальної зони) в токсичній та термінальній стадіях перитоніту є операціями підвищеного ризику для життя хворого і не відповідають стандарту лікування. Надійність кожного з вищезазначених паліативних способів сьогодні, як і раніше, визначається принципом накладення швів поза зоною запального або ракового інфільтратів, які виражені у хворих з великими та гігантськими перфораціями виразкової етіології або перфорацій місцевоінфільтративного раку шлунка. З цієї точки зору ушивання за Неймарком I.I. (1972) малонадійно, оскільки накладені за інфільтратом шви формують замкнену порожнину між поверхнями, що стикаються. Внаслідок цього утворюється сполучення через перфорацію із просвітом шлунка. У разі цього можливе виникнення несприятливих умов для процесу загоєння (збільшення площі запального інфільтрату, із-за дії агресивного шлункового соку; абсцедування порожнини і так далі). Тампонада перфорації найчастіше здійснюється сальником за Опелем-Полікарповим (1927). При великих та гігантських перфораціях досягти повного герметизму способом тапонади сальником надзвичайно складно із-за значної площі дефекту. Також у пілородуоденальній зоні здійснюється розчинення жирів, що викликає лізис у тампонадній частині сальника. Поліпшення кровообігу в тканинах зони перфорації при тампонаді сальником вимагає часу і на процеси репарації в найближчі терміни після операції не впливає. Укриття перфорації здійснюється найближче розташованими тканинами та органами. Частіше для цього використовують круглу зв'язку печінки, вільний клапоть парієтальної очеревини (Н.А. Куличків, 1955), зв'язки малого сальника, стінку шлунка. Найперспективнішим, на наш погляд, є укриття перфорації стінкою шлунка за способом А.М. Бетанеллі і Н.Г. Крівішвіллі (1965). Даний спосіб нами використаний як прототип. Спосіб характеризується тим, що перфоративний отвір закривається складкою сформованою із передньої стінки антрального відділу шлунка за допомогою серозно-м'язових швів та подальшою перитонізацією їх серосерозними швами. Проте при цьому способі також виникає замкнута порожнина, котра має сполучення через перфорацію із просвітом шлунка, як і при ушиванні, що зрештою збільшує ризик розвитку ускладнень. Накладення серозно-м'язових швів у межах здорових тканин здійснюється на відстані 4-5 см від перфоративного отвору або ще більше за межами інфільтрату, при їх стягуванні для формування складки виникає деформаційна серозна "кишеня напруги", яка найбільш виражена дистальніше за перфорацію. При відновлюванні перистальтичних скорочень шлунка під куполом сформованої замкнутої порожнини у "кишеню напруги" надходить шлунковий вміст, що перешкоджає адгезії поміж серозних поверхонь [3; 4]. Проведено патентний пошук та виявлено способи лікування перфорацій, які є аналогами до запропонованого способу оперативного втручання. Спосіб ушивання проривних гастродуоденальних виразок, що полягає в ушиванні шляхом накладення 3-4 швів через всі шари із додатковим прошиванням вільними кінцями ниток серозного шару на 5-6 мм. Даний спосіб не дозволяє накласти шви за межами вираженого інфільтрату та формує інвагінаційну шпору [2]. Спосіб лікування перфорації при інфільтративному раку шлунка, що полягає у тампонаді перфорації шляхом накладення через перфоративний отвір 4 слизово-м'язових швів на задню стінку шлунка з прошиванням лігатурами краю перфоративного отвору та проведенням їх через усі шари передньої черевної стінки з подальшим затягуванням на шкірі. У цьому випадку тампонада задньою стінкою шлунка перфорації не завжди надійна із-за високої вірогідності прорізування швів [1]. Задача винаходу полягає у формуванні такої герметизації перфоративного отвору, яка створює відсутність можливості виникнення деформаційної напруги та неспроміжності в зоні лінії швів. 1 UA 107879 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується шляхом формування тампонадного укриття, яке здійснюється передньою стінкою шлунка, узятою у складку серозно-м'язовими швами проксимальніше перфорації поза зоною інфільтрату із подальшим проведенням вільних кінців ниток через перфоративний отвір з прошиванням та фіксацією на серозній оболонці дистальніше за інфільтратом. Таким чином, сформована складка здійснює укриття, а занурення швами в перфоративний отвір ділянки складки - надійну тампонаду. Запропонована схема операції має нищенаведені переваги. 1. У ситуації термінальної і токсичної фаз перитоніту створюється надійне тампонадне укриття перфорації, що виключає формування деформаційної "кишені напруги". 2. Велика поверхня зіткнення серозних покривів сприяє покращенню адгезії в межах оперативного втручання. 3. Сформована у горизонтальній площені складка не викликає вертикальної деформації травного каналу, як при ушиванні, і не схильна до ферментативного лізису, як при тампонаді сальником. Переваги перед прототипом полягають у тому, що здійснюється, окрім укриття, ще і тампонада перфорації, та не формується кишеня напруги. Спосіб, який пропонується, пояснюється за схемою: Фіг. 1 - етап формування складки. Фіг. 2 - етап тампонадного укриття перфорації. Фіг. 3 - етап фіксації серозної оболонки за межами інфільтрату. Спосіб здійснюють таким чином. Виконуємо верхньо-серединну лапаротомію. Звільняємо зону перфорації від площинних деформацій. Заводимо зонд для ентерального живлення. За наявності шлункової перфорації беремо ділянку стінки на біопсію. Оцінюємо: перфорацію з позиції її розмірів, зону інфільтрату за характером його щільності, поширеність і стадію перитоніту. Полігліколевою монохромною ниткою проксимальніше від перфорації поза зоною інфільтрату прошиваємо обвивним одновитковим швом серозно-м'язовий шар шлунка вздовж осі органу. Обвивна частина шва при його затягуванні в подальшому формує зону тампонадного укриття перфорації. Дистальний кінець лігатури на колючий голці проводимо через перфорацію та виколюємося на серозну оболонку дистальніше за межу інфільтрату. Таких швів залежно від розмірів перфорації може бути від 4 до 8, які вкривають зону інфільтрату. При цьому самі шви знаходяться за межею інфільтрату. Накладаємо другий ряд серо-серозних швів. Пальпаторно оцінюємо прохідність зони ушивання. Санацію і дренування черевної порожнини проводимо згідно з протоколами лікування перитоніту. Даним способом прооперовано 14 хворих з великими і гігантськими перфораціями шлунка і пілородуоденальної зони при токсичній і термінальній стадіях перитоніту. Ускладнень тампонадного укриття та неспроможності швів не спостерігали. Наводимо клінічній приклад здійснення способу. Хворий Л., 57 років, історія хвороби № 14526, перебував на лікуванні у хірургічному відділенні № 3 Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги з 15.11.2012 по 29.11.2012 р. Діагноз: Виразкова хвороба пілородуоденальної зони. Гігантська виразка, ускладнена перфорацією. Розповсюджений фібринозно-гнійний перитоніт. Госпіталізований за терміновими показаннями через 38 години після початку захворювання. Хворіє на виразку дванадцятипалої кишки протягом 14 років, лікувався амбулаторно та стаціонарно (операція ушивання перфорації виразки пілородуоденальної зони у 2001 році). Стан тяжкий. АТ-90/60 мм рт. ст., пульс = 104 на хвилину. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, не приймає участь у акті дихання, напружений, виразний больовий синдром у всіх ділянках. Позитивний симптом подразнення очеревини. Печінкова тупість відсутня. Післяопераційний рубець сформований, без особливостей. Фізіологічні відправлення не порушені. ФЕГДС № 4176/26. В порожнині шлунка до 300 мл шлункового вмісту з жовчю. На передній стінці пілородуоденальної зони є дефект слизової 3 см у діаметрі з відсутністю дна виразки. Висновок. Виразка цибулини ДПК з ознаками перфорації. Рентгенографія органів черевної порожнини: з обох сторін вільний газ під куполами діафрагми. 15.11.2012 р. операція, час 19.10-20.55. Лапаротомія. Тампонадне укриття перфорації. Санація та дренування черевної порожнини. Верхньо-серединна лапоротомія з висіченням попереднього післяопераційного рубця довжиною 22 см. Шлунок звичайного розміру. Пілородуоденальна зона деформована через виражений рубцево-спайковий процес. Виконано вісцероліз. На передній стінці пілородуоденальної зони хронічна виразка до 3 см, край щільний кальозний, періульцерозний 2 UA 107879 C2 5 10 15 20 інфільтрат до 5 см. Взята біопсія з краю виразки. За зв'язку Трейтца заведено зонд для ентерального харчування на 30 см. Виконане тампонадне укриття зони перфорації виразки за вищезазначеним способом. Прохідність зони укриття до 2 см. Санація черевної порожнини декасаном та фізіологічним розчином (3000 мл). Виконано дренування черевної порожнини чотирма дренажами. Контроль на гемостаз. Шви на рану. Асептична пов'язка. Макропрепарат: ділянка стінки кальозної виразки 0,5 см. ПГД № 12347-51. Висновок: хронічна виразка дванадцятипалої кишки у стадії загострення. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Джерела інформації: 1. Касаткин В.Ф., Шуригин К.В., Максимов А.Ю. Спосіб лікування перфорації при інфільтративному раку шлунку. Патент № 227170 (13) С1 № заявки 2004128837/14. Дата публікації 10.01.2006. 2. Шайбаков Д.Г., Хасанов А.Г., Назіфулін В.Л. та ін. Спосіб ушивання проривних гастродуоденальних виразок. Башкирський державний університет МЗРФ, м. Уфа. Патент № Рu (11) 2260378 (13) С2. Дата публікації 20.09.2005. 3. Хірургічне лікування хворих з перфораціями гігантських виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Петренко В.А. Дисертація кандидата медичних наук. 14.00.27 - хірургія. МЗРФ. Ростовський державний медичний університет. 2003 рік. Ростов-на-Дону. 4. Хирургия прободных гастродуоденальных язв / Д.П. Чухриенко, Л.Д. Решетов, И.С. Белый, В.А. Бондаренко. - Киев: Здоровье, 1968. - 291 с. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 25 30 Спосіб хірургічного лікування великих і гігантських перфорацій місцевоінфільтративної ракової або виразкової етіології шлунка та пілородуоденальної зони, що включає лапаротомію і тампонадне укриття перфорації, який відрізняється тим, що проксимальніше межі інфільтрату обвивними одновитковими серозно-м'язовими швами формують дуплікатуру, котра при цьому, завдяки проведенню вільного кінця шовної нитки крізь перфоративний отвір та просвіт органа з виколом на серозну оболонку, дистальніше зони інфільтрату, занурюється у перфорацію та укриває зону інфільтрату. 3 UA 107879 C2 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4