Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності

Реферат: Винахід належить до медицини, а саме до акушерства, та може бути використаним для корекції. Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності включає заходи з відновлення затульної функції шийки матки, за яким жінці з попередньо діагностованими ознаками істмікоцервікальної недостатності, яка готується до вагітності, в умовах процедурного кабінету, під місцевою анестезією із застосуванням анестезуючого гелю місцевої дії і спрею лідокаїну, в тканину шийки матки інтрацервікально вводять глікозаміноглікановий біополімер в кількості 0,10,3 мл за один "крок", з використанням голки 27G, шляхом вколу під кутом 90° до шийки матки, об'ємом препарату 0,8-2,0 мл. UA 108327 C2 (12) UA 108327 C2 UA 108327 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до акушерства, та може бути використаним для корекції істміко-цервікальної недостатності. Відомо, що істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) є однією з провідних причин, що викликають переривання вагітності. Частота цієї патології в популяції серед вагітних жінок коливається в широкому діапазоні - від 1,5 до 13,5 % [Бурудули Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурудули, О.Г. Фролова. - Москва: "Триада-Х", 1997. - 187 с., Журавльов А.Ю. Истмикоцервикальная недостаточность, как фактор риска преждевременных родов. Возможности профилактики, диагностики и лечения / А.Ю. Журавльов, С.Н. Занько // Качество и эффективность использованных медицинских технологий: сб. науч. тр. - Витебск, 1999. - С. 5961, Журавльов А.Ю. Частота истмико-цервикальной недостаточности по данным ультрасонографии в сроках гестации до 20 недель / А.Ю. Журавльов // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: 57 научная сессия ВГМУ: тезисы докл. Витебск, 2002. - С. 87]. За даними літератури, терміни переривання вагітності у жінок з ІЦН варіюють від 10 до 28 тижнів, найчастіше вагітність переривається у 16-20 тижнів [Журавльов А.Ю. Истмикоцервикальная недостаточность, как фактор риска преждевременных родов. Возможности профилактики, диагностики и лечения / А.Ю. Журавльов, С.Н. Занько // Качество и эффективность использованных медицинских технологий: сб. науч. тр. - Витебск, 1999. - С. 5961; Руководство по безопасному материнству / под ред. В.Н. Серова. - Москва: "Триада-Х", 2000. - 531 с.]. Істміко-цервікальна недостатність - це патологічний стан перешийка і шийки матки, за якого вони нездатні протистояти внутрішньоматковому тиску і утримувати плідне яйце в порожнині матки до строкових пологів (код 034.3 за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду). До причин ІЦН належать: ушкодження м'язової тканини в ділянці внутрішнього вічка каналу шийки матки, зміна співвідношення між сполучною і м'язовою тканинами в шийці матки, порушення нейрогуморальних впливів на шийку матки та ін. Існують три види ІЦН: органічна, функціональна та вроджена. Діагноз ІЦН під час вагітності може бути встановлений при огляді шийки матки за допомогою вагінальних дзеркал і при вагінальному дослідженні. Виявляють спочатку розм'якшення і скорочення шийки матки, пізніше - часткове відкриття зовнішнього вічка шийки матки і пролабування плодового міхура. У жінок, які не народжували, зовнішнє вічко може бути закрите. В сумнівних випадках проводять ультразвукове вимірювання довжини шийки матки. Для ІЦН при терміні вагітності більше 11-12 тижнів характерне розширення внутрішнього вічка (діаметр його перевищує 2 см) і каналу шийки матки, пролабування плодового міхура. При ультразвуковому дослідженні перевагу надають трансвагінальній методиці. Критеріями діагностики ІЦН поза вагітністю є вільне введення в цервікальний канал розширювача Гегара № 6 в 2-ій фазі менструального циклу; при гістеросальпінгографії на 18-20 день циклу ширина внутрішнього вічка більше 6,0 мм (норма 2,63 мм); для встановлення форми ІЦН вводять 1 мл 17-оксипрогестерону капронату. Повторне обстеження проводять за 3 дні. Якщо розміри перешийка зберігаються - має місце органічна ІЦН, якщо перешийок звужується функціональна ІЦН. Терапія ІЦН має бути комплексною з використанням оперативних і неоперативних методів, а також медикаментозної підтримки. Основними методами оперативного лікування є механічне звуження функціонально і(або) анатомічно неповноцінного внутрішнього вічка шийки матки і зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Операції, що усувають неповноцінність внутрішнього вічка шийки матки, більш фізіологічні, оскільки після них залишається дренажний отвір для відтоку виділень з матки. До таких належать різні модифікації методу Широдкара; П-подібні шви за методом А.І. Любимової і Н.М. Мамедалієвої; круговий шов за методом А.І. Любимової; кисетний шов за методом McDonald [Істміко-цервікальна недостатність: сучасні методи корекції / О.В. Голянський, В.В. Мехедко, І.Д. Галич, М.А. Бачинська // Жіночий лікар. - 2012. - № 2. - С. 39-45]. Сучасним методом хірургічної корекції ІЦН є методика серкляжу шийки матки мерсиленовою стрічкою [Аракелян А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / А.Г. Аракелян, С.А. Пак, С.А. Тетера - Х., 2004. - С. 23, Mechanical properties of urogynecologic implant materials / H.P. Dietz et al. // Int. urogynecol. - 2003. - № 14. - P. 239-243; Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. - 2000. - P. 15-26]. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів шийку матки оголюють за допомогою дзеркал і проводять дезінфекцію піхви. Шийку матки фіксують вікончастими затискачами і відводять до переду і до верху; при цьому оголюються заднє та праве склепіння піхви. Правою голкою роблять вколювання в перехідній 1 UA 108327 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 складці на 7-ми годинах умовного циферблата, мерсиленову стрічку проводять в підслизовому шарі шийки матки на межі заднього і бічного склепінь піхви справа, з виколом у передньому склепінні піхви на 12-ти годинах. Так само проводять ліву голку з мерсиленовою стрічкою в підслизовому шарі в ділянці лівого бічного склепіння піхви, зі вколюванням на 5-ти годинах і виколом на 12-ти годинах. У передньому склепінні піхви, на межі із сечовим міхуром кінці стрічки зав'язують на три вузли і коротко зрізують. Контроль стану шва проводять щомісяця. Для профілактики передчасних пологів застосовують нехірургічний метод корекції ІЦН за допомогою акушерського розвантажувального песарія [Журавльов А.Ю. Частота истмикоцервикальной недостаточности по данным ультрасонографии в сроках гестации до 20 недель / А.Ю. Журавльов // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: 57 научная сессия ВГМУ: тезисы докл. - Витебск, 2002. - С. 87; Журавльов А.Ю. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности / А.Ю. Журавльов, Ю.В. Журавльов, П.Г. Дородейко // Охрана матери и детства. - 2000. - № 1. - С. 89-100]. Введення песарія можна розділити на два етапи: 1 етап: після випорожнення сечового міхура песарій розташовують біля : входу до піхви вертикально. Вводять нижнє півкільце широкої основи в піхву. Потім, натискаючи на задню стінку піхви, вводять верхнє півкільце широкої основи. Після цього песарій повністю вводять в піхву; 2 етап: у широкій частині малого таза песарій розгортають у косо-поперечній площині щодо поздовжньої осі тіла пацієнтки. Широку основу зміщують до заднього склепіння піхви, при цьому мала основа повинна розташуватися під лобковим зчленуванням, а шийка матки - в центральному отворі песарія. Висока частота клінічної маніфестації неспроможності шийки матки в терміни, що перевищують оптимальний для корекції цієї неспроможності, та ускладнення, типові для будьякого втручання, диктують необхідність пошуку та впровадження в практику нових ефективних методів лікування ІЦН. Так, наприклад, відомий спосіб лікування ІЦН шляхом склеювання цервікального каналу введенням в нього медичного клею, що розсмоктується, з антибактеріальною дією [Пат. № 39330 A, UA, МПК А61В 17/42, А61Р 15/06, А61Р 31/04. Спосіб лікування істміко-цервікальної недостатності / Мацинін О.М., Золотухін М.С.; Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. - З. № 2000042069; заявл. 11.04.2000; опубл. 15.06.2001, Бюл. № 5]. Суворо дотримуючись правил асептики та антисептики, шийку матки відкривають у піхвових дзеркалах. Передню губу шийки матки фіксують кульовими щипцями, після чого шийку матки і цервікальний канал осушують за допомогою марлевого тампона і 76 % спирту (при достатній довжині шийки - не менш ніж на 1 см, а при значному скороченні - на всю її довжину). Після цього в цервікальний канал вводять клейову композицію, підготовлену наперед, та стулюють його стінки на 1 хвилину. Потім знімають кульові щипці та витягують піхвові дзеркала. Відомий також спосіб лікування ІЦН, який передбачає введення вагітній в 14-18 тижнів гестації розвантажувального акушерського песарія на фоні застосування лікарських засобів. Проводять інфузійну токолітичну терапію за загальноприйнятою схемою та протизапальну терапію. Для проведення інфузійної токолітичної терапії після введення розвантажувального акушерського песарія застосовують препарат Трактоцил, використовуючи регуляторкрапельницю "Екстрадоп". Додатково перед введенням розвантажувального акушерського песарія вагітній призначають курс внутрішньовагінальних антисептичних супозиторіїв, по одному на ніч впродовж 6-10 діб. Після введення песарія курси внутрішньовагінальних антисептичних супозиторіїв з перервами в 2 тижні продовжують до пологів [Пат. № 87558 U, UA, МПК А61K 38/02. Спосіб консервативного лікування істміко-цервікальної недостатності / Чайка В.К., Говоруха І.Т., Акимова І.К., Дьоміна Д.В.; Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. - З. № U201310817; заявл. 09.09.2013; опубл. 10.02.2014, Бюл. № 3]. Основним недоліком відомих способів є їхня складність та необхідність механічного впливу на шийку матки вагітної жінки, також вплив на організм не тільки вагітної, а й плоду за допомогою комплексу лікарських засобів, кожен з яких має широкий спектр побічної дії. В комплексі такий ефект, в тому числі "надсумарний", механізм якого навіть не визначено, може мати непередбачувані наслідки шкідливого впливу на майбутнього новонародженого. У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу поставлено задачу створення способу максимально нешкідливого відновлення затульної функції шийки матки ще до вагітності. Задачу, яку поставлено в основу способу корекції ІЦН, який включає заходи з відновлення затульної функції шийки матки, згідно з винаходом, жінці з попередньо діагностованими ознаками істміко-цервікальної недостатності, яка готується до вагітності, в умовах процедурного кабінету, під місцевою анестезією із застосуванням анестезуючого гелю місцевої дії і спрею ледокаїну, в тканину шийки матки, інтрацервікально, вводять глікозаміноглікановий біополімер в 2 UA 108327 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 кількості 0,1-0,3 мл за один крок, з використанням голки 27G, шляхом вколу під кутом 90° до шийки матки, об'ємом препарату 0,8-2,0 мл. Технічний ефект винаходу, а саме створення способу максимально нешкідливого відновлення затульної функції шийки матки ще до вагітності, обумовлений синергізмом заходів, порядком та умовами їх виконання. Тривалість ефекту від процедури корекції ІЦН в 12-18 місяців дозволяє жінці завагітніти в цей термін та народити здорову дитину фізіологічним шляхом. Глікозаміноглікани, і зокрема гіалуронова кислота, є біополімерами мукополісахаридного типу, найважливішим компонентом сполучної тканини, шкіри й слизових оболонок людини. Внаслідок високої гідрофільності легко утворюють дисперсійний матрикс із водними молекулами, що має велике значення в підтримці захисних механізмів, а також еластичності шкіри й слизових оболонок. Гіалуронова кислота підсилює міграцію фібробластів. У процесі тканинної регенерації підвищується місцева концентрація гіалуронової кислоти, і це створює оптимальні умови для активування міграції й проліферації клітин, що беруть участь у регенерації тканин. Внаслідок ангіогенічної властивості поліпшується місцева мікроциркуляція. У природних умовах гіалуронова кислота зустрічається у вигляді натрієвої солі, є гомополімером Ацетил-О-Глюкозаміну й D-Глюкуронової кислоти, з'єднаних бета-1, 3-зв'язком. Молекулярна маса коливається в межах від 1000 до декількох мільйонів дальтон. Юведерм Ультра / Juvederm Ultra являє собою стерильний апірогенний фізіологічний гель міжмолекулярно-зв'язаної гілауронової кислоти нетваринного походження. В основі гілауронової кислоти оновлена патентована ультракогезивна формула гілауронової кислоти 3D MATRIX. Оновлена патентована технологія міжмолекулярного зв'язування забезпечує довге збереження оптимального об'єму (до 1 року). Юведерм Ультра / Juvederm Ultra - перший і єдиний внутрішньодермальний наповнювач на основі гілауронової кислоти, що містить 0,3 % лідокаїну. Спосіб виконують наступним чином: Спосіб проведення передгравідарної корекції істмікоцервікальної недостатності (ІЦН) в жінок з невиношуванням вагітності включає використання глікозаміногліканових біополімерів, а саме Juvederm Ultra 4. Випускається в шприцах для одноразового використання місткістю 0,8 мл, упакованих у блістери. Процедуру передгравідарної корекції істміко-цервікальної недостатності проводять в умовах процедурного кабінету під місцевою анестезією (без седації), із застосуванням анестезуючого гелю місцевої дії Mesonumb і 10 % спрею лідокаїну. Техніка введення - препарат вводять інтрацервікально у тканину шийки матки в кількості 0,1-0,3 мл за один "крок", з використанням голки 27G. Вкол проводять під кутом 90° до шийки матки. Мінімальний загальний обсяг препарату - 0,8 мл, передбачуваний максимальний - 2,0 мл. Тривалість ефекту від процедури корекції істмікоцервікальної недостатності досягає 12-18 місяців. Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Хвора С., 32 роки, заміжня 3 роки, шлюб 1. Перша вагітність наступила на першому році заміжжя та закінчилася самовільним викиднем у терміні 10 тижнів. Друга вагітність настала через 8 місяців і закінчилася також самовільним викиднем у терміні 18 тижнів. При гінекологічному дослідженні було виявлено: шийка матки коротка, довжина 1,3 см, в'яла консистенція, цервікальний канал вільно пропускає палець за внутрішнє вічко. Тіло матки не збільшене, рухоме, безболісне. Виділення слизу помірне. У зв'язку із цим в амбулаторних умовах була проведена передгравідарна корекція істміко-цервікальної недостатності шляхом використання глікозаміногліканових біополімерів, а саме Juvederm Ultra 4. Процедура проводилася під місцевою анестезією (без седації), із застосуванням анестезуючого гелю місцевої дії Mesonumb і 10 % спрею лідокаїну. Техніка введення - препарат вводився інтрацервікально в тканину шийки матки кількістю 0,2 мл за один "крок", з використанням голки 27G. Вкол проводився під кутом 90° до шийки матки. Загальний обсяг препарату - 1,0 мл. Наступної доби проведено огляд шийки матки в дзеркалах: шийка матки циліндричної форми, зовнішнє вічко закрите, відзначається незначний набряк периферичного відділу шийки матки. Протягом усього періоду жінка знаходилася під наглядом. Через 3 місяці наступила бажана вагітність. Протягом усієї вагітності з інтервалом у 2 тижні жінка спостерігалася в поліклінічному відділенні. 1 раз на 2 тижні проводили огляд шийки матки. У термін 38 тижнів вагітності пацієнтка госпіталізована до пологового відділення з регулярною пологовою діяльністю. Через природні пологові шляхи народила живого доношеного хлопчика, масою 3740 г, довжиною 55 см, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Після пологів шийка матки оглянута в дзеркалах, ціла. Післяпологовий період перебігав без ускладнень. Виписана на 3 добу зі здоровою дитиною. Приклад 2. Хвора К., 28 років, із невиношуванням вагітності на тлі ІЦН. Мала IV вагітності. І, II і III - закінчилися мимовільними викиднями в термін до 14 тижнів. IV вагітність також закінчилася мимовільним викиднем до 20 тижнів. На 16 тижні вагітності була проведена 3 UA 108327 C2 5 10 традиційна хірургічна корекція неспроможності шийки матки (накладення кругового шва за О.І. Любимовій). Вагітна виписана у задовільному стані. Вагітність перебігала із загрозою переривання вагітності у вигляді маточного тонусу в термінах вагітності 23 тижнів, 28 тижнів, 32 тижні. Токолітична терапія проводилася за стандартною методикою. На 35 тиждень вагітності пацієнтка госпіталізована з регулярною пологовою діяльністю до пологового відділення. Через природні пологові шляхи народила живу недоношену дівчинку, маса 2300 г, довжина 46 см, оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів. Післяпологовий період перебігав без ускладнень. Виписана на 10 добу зі здоровою дитиною. Таким чином, приклад 1 ілюструє перевагу способу, що заявляється, перед стандартними заходами. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 15 20 Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності, який включає заходи з відновлення затульної функції шийки матки, який відрізняється тим, що жінці з попередньо діагностованими ознаками істміко-цервікальної недостатності, яка готується до вагітності, в умовах процедурного кабінету, під місцевою анестезією із застосуванням анестезуючого гелю місцевої дії і спрею лідокаїну, в тканину шийки матки інтрацервікально вводять глікозаміноглікановий біополімер в кількості 0,1-0,3 мл за один "крок", з використанням голки 27G, шляхом вколу під кутом 90° до шийки матки, об'ємом препарату 0,8-2,0 мл. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4