Спосіб накладання одномоментного біліодигестивного анастомозу при обструкції дистальної частини гепатикохоледоха у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений обтураційною жовтяницею

Реферат: Винахід стосується медицини, а саме хірургії і може бути використаний для лікування при обструкції дистальної частини гепатикохоледоха у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений обтураційною жовтяницею, при якому виконують біліодигестивний анастомоз однорядним вузловим швом, з метою попередження випадіння зовнішнього дренажу з UA 115146 C2 (12) UA 115146 C2 гепатикохоледоха, останній виводять назовні таким чином, що проксимальна частина дренажу проходить через праву печінкову протоку, паренхіму печінки та через шкіру назовні, де і фіксують вузловими швами, дистальну частину дренажу проводять через ентеротомний розтин через шкіру і фіксують вузловими швами, петлю тонкої кишки з гепатикоентероанастомозом, фіксують до виділеної круглої зв'язки печінки та парієтальної очеревини однорядними вузловими швами, що зменшує навантаження на шви анастомозу, попереджуючи їх неспроможність. UA 115146 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід, що заявляється, стосується медицини, а саме хірургії, і може бути використаний для лікування раку гепатопанкреатодуоденальної зони, підшлункової залози, ускладненого обтураційною жовтяницею. Пухлини органів біліопанкреатодуоденальної зони становлять 15 % усіх злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту, їх кількість має тенденцію до збільшення. У 63-86 % найчастіше уражається підшлункова залоза, причому більше 60 % новоутворень припадає на головку. Рак підшлункової залози серед пухлин шлунково-кишкового тракту посідає 3 місце після раку шлунка і товстої кишки (1, 2, 3). За останні 50 років захворюваність збільшилася більше ніж у 3 рази і сягає рівня 9,0 на 100 тис. населення. Основним хірургічним втручанням, що виконується при пухлинах біліопанкреатодуоденальної зони є панкреатодуоденальна резекція. Не дивлячись на те, що історія розвитку радикальних операцій на органах біліопанкреатодуоденальної зони нараховує більше 100 років, єдиної думки щодо методики та реконструктивного етапу операції немає. Кількість післяопераційних ускладнень при виконанні панкреатодуоденальної резекції сягає 20-30 %, що обумовлює високу післяопераційну летальність, яка за даними різних авторів складає 10-57,4 %. П'ятирічна виживаність хворих на цю форму раку складає менше 4-5 % (4, 6). Враховуючи аналіз літературних даних, для подальшого покращення результатів хірургічного лікування хворих на рак підшлункової залози, необхідна розробка та удосконалення способу накладання одномоментного біліодигестивного анастомозу при виконанні панкреатодуоденальної резекції. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб гепатикоентеростомії керованим дренажем за Saypol (5). Недоліками вищевказаного способу є: - відсутність фіксації гепатикоентероанастомозу в черевній порожнині та вірогідність його міграції при неспроможності співустя; - тривале перебування дренажної трубки (до 2 років) в гепатикоентероанастомозі призводить до виникнення холангітів, потребує заміни дренажної трубки, яка повинна бути ідентична за розміром, маркована та попередньо заготовлена інтраопераційно і зберігатись для ймовірної заміни в майбутньому; - відсутністю зонда для проведення ентерального харчування в післяопераційному періоді, який би забезпечував адекватне отримання необхідних поживних речовин, та не призводив до навантаження на шлунок та гастроентероанастомоз. Задачею винаходу, що заявляється, є розробка нової, більш ефективної техніки виконання одномоментного біліодигестивного шунтування, спрямованого на профілактику неспроможності анастомозу та загоєння співустя у випадках часткової неспроможності швів, при пухлинах гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених обтураційною жовтяницею. Результат, що буде отримано для вирішення поставленої задачі, полягатиме у забезпеченні адекватного біліодигестивного шунтування при обструкції дистальної частини гепатикохоледоха у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. Поставлену задачу вирішують тим, що у відомому способі, який включає накладання анастомозу з розширеною загальною печінковою протокою та проведеною позаободово та ізольованою за Ру петлею порожньої кишки, згідно з винаходом, виконують біліодигестивний анастомоз однорядним вузловим швом, з метою попередження випадіння зовнішнього дренажа з гепатикохоледоха, останній виводять назовні таким чином, що проксимальна частина дренажу проходить через праву печінкову протоку, паренхіму печінки та через шкіру назовні, де і фіксується вузловими швами, дистальну частину дренажу проводять через ентеротомний розтин через шкіру і фіксують вузловими швами, петлю тонкої кишки з гепатикоентероанастомозом фіксують до виділеної круглої зв'язки печінки та парієтальної очеревини однорядними вузловими швами, що зменшує навантаження на шви анастомозу, попереджуючи їх неспроможність. Суть способу пояснюється графічно, де на фіг. 1: 1 - гепатикоєюноанастомоз; 2 - виключена за Ру петля тонкої кишки, проведена позаду поперечно-ободової кишки; 3 - права печінкова протока; 4 - зовнішній дренаж перфорованим трубчатим дренажем загальної печінкової протоки через передню стінку порожньої кишки, праву печінкову протоку та виведений через праву долю печінки назовні через шкіру і фіксований шкірними швами. На фіг. 2: 2 - виключена за Ру петля тонкої кишки з гепатикоєюноанастомозом; 1 UA 115146 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 3 - права печінкова протока; 4 - зовнішній дренаж перфорованим трубчатим дренажем загальної печінкової протоки через передню стінку порожньої кишки, праву печінкову протоку та виведений через праву долю печінки назовні через шкіру і фіксований шкірними швами; 5 - кругла зв'язка печінки. Переваги способу: - забезпечення адекватного жовчовідтоку з печінки; - адекватне шунтування жовчних шляхів; - надійна фіксація гепатикоєюноанастомозу до круглої зв'язки печінки, що зменшує навантаження на шви, попереджуючи їх неспроможність та сприяє загоєнню; - зменшує рефлекс кишкового вмісту до жовчних шляхів, що значно зменшує вірогідність розвитку анастомозиту та холангіту; - відсутність можливості випадіння зовнішнього дренажу з гепатикохоледоха, завдяки виведенню останнього через праву печінкову протоку назовні, що дає можливість проводити промивання жовчовивідних шляхів антисептиками, попереджуючи виникнення холангіту та сприяти загоєнню гепатикоєюноанастомозу; - профілактика переповнення та перерозтягнення петлі тонкої кишки з біліодигестивним анастомозом жовчю, що забезпечує умови для швидкого відновлення її перистальтичної та евакуаторної діяльності. Приклад використання способу: Хвора 3. (Діагноз: Рак голівки підшлункової залози III ст., IІІ кл. гр., T3N1M0, обтураційна жовтяниця, номер історії хвороби 14452), яка переведена в хірургічну клініку кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з інфекційного відділення зі скаргами на пожовтіння шкіри та склер, свербіж шкіри, ахолічний кал та потемніння сечі. Хвора обстежена лабораторно та інструментально, проведено диференційна діагностика інших видів жовтяниць за допомогою маркерів гепатиту А, В та С, ЕФГДС, УЗД та КТ органів черевної порожнини та виявлено рак головки підшлункової залози, ускладнений обтураційною жовтяницею, інвазії судин в пухлинний процес не виявлено. Рівень загального білірубіну - 365 мкмоль/л за рахунок прямої фракції. Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості, обумовлений печінковою недостатністю II ст. Хворій показано радикальне оперативне втручання з подальшою інтраопераційною тактикою. Протокол операції. Після 3-кратної обробки операційного поля виконана серединна лапаротомія. Після ревізії органів черевної порожнини встановлено: голівка підшлункової залози уражена пухлиною розміром 3×4 см, яка перекриває панкреатичну частину загальної жовчовивідної протоки, остання 2 см в діаметрі, пухлина мобільна, інвазії в магістральні судини не виявлено. Віддалених метастазів у печінці не виявлено. Хворій показано радикальне хірургічне лікування - виконання панкреатодуоденальної резекції. За загальноприйнятою методикою видалено панкреатодуоденальний комплекс. Спочатку, було сформована петля порожньої кишки, виключена з травлення по Ру довжиною 50 см, привідний кінець якої було наглухо ушито дворядним швом, та яка була проведена позадуободово через вікно у безсудинній зоні брижі попереково-ободової кишки. Сформований анастомоз між загальною печінковою протокою з попередньо ізольованою петлею порожньої кишки по типу "кінець в бік" вузловими швами. Через передню стінку порожньої кишки виконано зовнішнє дренування трубчатим дренажем загальної печінкової протоки, з метою попередження випадіння зовнішнього дренажу з гепатикохоледоха, останній проведено через праву печінкову протоку та виведено через праву долю печінки та назовні через шкіру, де і фіксовано шкірним швом. Проведено додаткову фіксацію петлі тонкої кишки з гепатикоєюноанастомозом до круглої зв'язки печінки та парієтальної очеревини за допомогою вузлових швів. Накладено панкреатодигестивний та гастроентероанастомози. Для ентерального харчування дистальніше 40 см ентероентероанастомозу введено зонд, який виведено назовні через гастростому на передню черевну стінку. Виконане дренування черевної порожнини назовні трубчатими дренажами в правому підребер'ї та в малому тазу. Операційна рана зашита пошарово. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Стан хворої покращився. На момент виписки з відділення, загальний білірубін складав 33,1 мкмоль/л. Дренаж з гепатикохоледоха видалено через 1 місяць з моменту операції. Рівень якості життя хворого - задовільний. Тривалість життя після операції склала 22,5 міс. Спосіб одномоментного біліодигестивного анастомозу при обструкції дистальної частини гепатикохоледоха у хворих на рак підшлункової залози, який заявляється, застосовано у 1-му та 2-му хірургічних відділеннях МКЛ № 4 м. Києва в період з 2010 по 2014 роки. За даним способом прооперовано 6 хворих. Ускладнень у прооперованих хворих по способу, що заявляється, не 2 UA 115146 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 спостерігали. Застосування індивідуального підходу до вибору формування біліодигестивного анастомозу в хірургічному лікуванні хворих на рак біліопанкреатодуоденальної зони є засобом профілактики біліарної гіпертензії, холангіту, неспроможності швів біліодигестивних анастомозів та гнійно-септичних ускладнень. Як показала статистична обробка клініко-лабораторних даних, з використанням критерію Стьюдента, заявлений спосіб забезпечує достовірне зменшення гіпербілірубінемії у післяопераційному періоді та зменшення частоти виникнення післяопераційних ускладнень у порівнянні з хворими, прооперованих за прототипу (Р