Спосіб купіровання синдрому відміни внаслідок вживання психоактивних речовин

Способ купирования синдрома отмены в результате употребления психоактивных веществ, включающий использование комбинации нейролептических и гипноанальгетических средств, отличающийся тем, что вводят реополиглюкин 400 мл с 60-80 мл 20% оксибутирата натрия, атропин, тиопентал натрия с последующим фракционным введением дроперидола, димедрола и диазепама Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и наркологии В соответствии с общемедицинской парадигмой Г Селье о "неспецифическом адаптационном синдроме" [9] согласно которой большинство проявлений болезни, в т ч и абстинентный синдром вызванный употреблением психоактивных веществ относятся к защитным реакциям против патогенного фактора и отражают причину заболевания Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости и составляет группу симптомов различного сочетания и тяжести, проявляющихся при полном или частичном прекращении приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества Синдром отмены включает в себя основные два компонента - физический и психический В отличие от синдрома зависимости в котором на первом плане выступают психические нарушения в синдроме отмены преобладают физические нарушения различной степени выраженности в зависимости от употребляемого вещества, такие как тошнота или рвота, мышечные боли, слезотечение или насморк, расширение зрачка, пилоэрекция или потливость, диарея, зевота, лихорадка, астения и др циями, ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персикуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза [4] В настоящее время в комплексе лечебных мероприятий, направленных на купирование нарушений, вызванных прекращением приема психоактивных веществ, можно выделить четыре основных направления Первый способ [5] - фармакотерапия острой интоксикации (алкогольные, наркотические психозы), включающая дезинтоксикационные, симптоматические, общеукрепляющие и психотропные средства, направленная на нормализацию основных жизненно-важных функций организма (смеси для внутривенного капельного введения, включающие витамины, димедрол, инсулин, психотропные и др препараты) Второй способ [3] - заместительная терапия, перевод больного с длительного бесконтрольного употребления более сильного наркогенного вещества на краткосрочное и контролируемое применение более слабого (метадон - при опиоидной, амфетамины и меридил - при кокаиновой, РРА смесь кофеина, эфедрина и пропаноламина при амфетаминовой абстиненциях и др ) Третий способ [6] - блокирующая терапия, применение антагонистов психоактивных веществ блокирующих или вызывающих противодействие влиянию психоактивных веществ, не допуская их прямого действия (налтрексон, налоксон - при (24)15 04 2002 (46) 15 04 2002, Бюл № 4, 2002 р (72) Чуприков Анатолій Павлович, Педак Анатолій Анатолійович (73) Український науково-дослідний інститут соціальної та судової психіатри (56) Также характерны для синдрома отмены психические расстройства, такие как беспокойство, тревога, ажитация, снижение настроения, нарушение сна В более тяжелых случаях синдром отмены осложняется психотическими расстройствами, такими как делирий, яркими галлюцина О 00 о 20894 опийной, анаприлин - при кокаиновой абстиненциях и др) Четвертый способ [1] - индивидуально адекватная терапия психофармакологическими средствами (комбинированное применение, нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов и психостимуляторов), используемая как самостоятельный метод, так и в комплексе с вышеназванными способами Однако основным недостатком указанных аналогов заявляемого способа является тот факт, что они не позволяют добиться полной редукции как психического, так и физического компонентов абстинентного синдрома, поскольку данная терапия носит симптоматический характер и не влияет на патогенетические механизмы патологического процесса и по своей сути направлена на устранение адаптационных (защитных) реакций организма, способствующих сохранению гомеостаза По указанной выше причине аналоги - не позволяют достичь полной редукции психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, - характеризуются более длительным временем проведения процедуры и продолжительностью курсового лечения Частично вышеназванные недостатки устраняются в способе, выбранном нами в качестве прототипа [8] Нейролептаналгезия применяется в качестве самостоятельного метода общей анестезии, для проведения комбинированной анестезии при длительных и тяжелых операциях и премедикации А так же в кардиологии, при остром инфаркте миокарда и акушерстве, при оперативном родоразрешении Указанный метод воспроизводится при комбинированном внутривенном, введении нейролептика (например, дроперидол - 0,1мг/кг) и высокоэффективного опиоидного анальгетика (например, фентанил - 0,05 - 0,1мг) В дальнейшем, по ходу операции, каждые 30 - 40мин вводят указанные дозы препаратов Однако несмотря на то, что способ прототипа предусматривает эффективное купирование физического компонента синдрома, он обладает следующими недостатками 1 Симптоматический, заместительный характер терапевтического эффекта, в основном обусловленный действием опиоидного анальгетика 2 Наличие обратной динамики редукции симптоматики, наступающей после прекращения терапии, с развитием абстинентных явлений при наркоманиях и психотических эпизодов при алкогольных психозах, 3 Методические трудности выполнения процедуры связанные с побочными фармакологическими эффектами фентанила Задачею заявляемого способа является достижение состояния эффективной нейролепсии и аналгезии, при частично или полностью сохраненном сознании, исключение эффекта заместительной терапии, уменьшение вероятности осложнений, достижение полной редукций симптоматики и сокращение сроков лечения синдрома отмены, вызванного полным или частичным прекращением приема психоактивного вещества, без использо вания высокоактивного опиоидного анальгетика Поставленная задача решена, а цель достигнута тем, что на фоне охранительного торможения центральной нервной системы, обусловленного эффектом нейролептаналгезии, происходит усиление абстинентных реакций, направленных на уменьшение сдвига гомеостаза, вызванного отменой приема наркотического вещества [7] Отличительным признаком является тот факт, что состояние нейролептаналгезии достигается без применения высокоактивного опиоидного анальгетика, который обладая заместительным эффектом не позволяет активизировать реакции самостимуляции (абстинентной реакции, тем самым препятствует организму как саморегулирующейся системе мобилизировать усилия на восстановление гомеостати чес ко го равновесия А эффективное седативное и центральное миорелаксантное действие позволяют получить эффект анальгезии Таким образом, заявляемый метод, способствуя развитию реакций самостимуляции (РСС), позволяет сжать сроки появления абстинентных реакций I и II типов до 4 - 5 дней и купировать их проявления [2] А так же отличается тем, что применение тиопентала натрия и диазепама, вызывая антероградную амнезию, позволяет устранить неприятные ощущения связанные с периодом обострения абстиненых реакций [6] Заявляемый способ осуществляют на фоне критической отмены наркотика и наличия абстинентных реакций Перед процедурой руки и ноги больного фиксируют, внутривенно-капельно (12 14 капель в минуту) подключают реополиглюкин (400мл) с 60 - 80мл 20% оксибутиратом натрия, затем внутривенно (медленно) вводят 1мл 0,1% атропина, 0,5мл 2% тиопентала натрия В дальнейшем на фоне базис-наркоза метод осуществляют в два этапа В первой половине процедуры в капельницу фракционно вводят (медленно) 4 - 8мл 0,25% раствора дроперидола и 2мл 1% димедрола Во второй половине процедуры, для поддержания нейролепсии и аналгезии внутривенно вводят 4 - 6мл 0,5% раствора диазепама и в зависимости от выраженности абстинентных реакций 0,5мл 2% раствора тиопентала натрия, а так же 2мл 0,1% атропина и 2мл 0,1% раствора димедрола для поддержания вегетативной стабилизации и мышечной релаксации В конце капельницы вводят 2мл лазикса Продолжительность процедуры составляет 4 4,5 часа, проводят 2 раза в сутки (утром и вечером), на протяжении 4 - 5 дней Сущность изобретения иллюстрируется конкретными примерами 1 Больной В , 36 лет Клинический диагноз Синдром зависимости в результате употребления опиатов Кустарно приготовленные препараты опия-сырца, с небольшими перерывами, внутривенно принимал последние 15 лет Средняя 4-х кратная суточная доза наркотического препарата, на момент поступления, составляла 20мл Вес больного- 86кг При первичном осмотре, в день поступления, 20894 предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, суставах верхних и нижних конечностей, насморк, обильное слюнотечение, бессонницу Психическое состояние характеризовалось психической и физической астенией, раздражительностью, периоды подавленного настроения сменялись состояниями тревоги, беспокойства, подозрительного отношения к окружающим Со слов больного, последний прием наркотика осуществил 8 часов назад 1-й день терапии Больной помещен в палату интенсивной терапии, фиксируются верхние и нижние конечности Затем внутривенно-капельно ( 13 капель в минуту) подключают реополиглюкин (400мл) с 80мл 20% оксибутиратом натрия, фракционно внутривенно (медленно) ввели 1мл 0,1% атропина и 0,5мл 2% тиопентала натрия, в течение первых 10-15 минут наступил поверхностный сон, который длился около 1,5 часа На первом этапе, при первых признаках пробуждения в капельницу фракционно (медленно) вводят 4мл 0,25% раствора дроперидола и 2мл 1% димедрола Через 5 минут больной уснул В течении последующих 2 часов наблюдались кратковременные периоды пробуждения На втором этапе, перед окончанием процедуры, внутривенно введено 4мл 0,5% раствора диазепама, а так же 2мл 0,1% атропина, 2мл 0,1% раствора димедрола и 2мл лазикса Продолжительность процедуры составила 4,5 часа, а состояние нейролепсии продолжалось на протяжении последующих 3 часов Периоды пробуждения больным амнезировались Во время процедуры осуществлялся систематический контроль за состоянием сердечнососудистой, дыхательной деятельности, сознания больного Вторая, вечерняя, процедура осуществлялась в аналогичном режиме и в состоянии больного изменений не наблюдалось Ночью спал спокойно 2-й день терапии Перед утренней процедурой больной активно высказывал жалобы на появление неприятных ощущений в теле, мышечных болей, неусидчивости Верхние и нижние конечности больного фиксируются Затем внутривеннокапельно (13 капель в минуту) подключают реополиглюкин (400мл) с 80мл 20% оксибутиратом натрия, фракционно внутривенное медленно) вводят 2мл 0,1% атропина и 0,5мл 2% тиопентала натрия, в течение первых 1 0 - 1 5 минут наступило оглушение сознания, которое длилось около часа В этот период состояние больного характеризовалось усиленным пото- и слюноотделением, тошнотой, чередованием спокойных промежутков с периодами двигательного беспокойства, когда он стонал, кричал, беспрерывно бессодержательно говорил, активно реагировал на все происходящее в палате При первых признаках пробуждения в капельницу фракционно (медленно) ввели 6мл 0,25% раствора дроперидола и 2мл 1% димедрола Через 5 минут больной уснул В течение последующих 2 часов, на фоне оглушенного сознания наблюдались кратковременные периоды двигательной и речевой активности, во время одного из которых наблюдалась рвота Во второй половине капельницы было внутри венно введено 5мл 0,5% раствора диазепама, а так же 2мл 0,1% атропина, 2мл 0,1% раствора димедрола и 2мл лазикса Продолжительность процедуры составила 4,5 часа, а состояние нейролепсии продолжалось еще на протяжении последующих 2 часов Время нахождения на процедуре больным амнезировалось При контроле за состоянием больного отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр В период между инфузиями больной предьявлял жалобы на незначительно выраженное напряжение и боль в теле, которые купировались внутримышечным введением атропина Методика выполнения вечерней процедуры осуществлялась аналогично предыдущей, а состояние больного оставалось без изменений, ночью спал с перерывами 3-й день терапии - утренние и вечерние назначения выполнялись в дозах и последовательности выполнения методики в предыдущий день Состояние больного, во время проведения процедуры, характеризовалось уменьшением выраженности периодов психомоторного возбуждения, слюно-слезотечения, отсутствием рвоты, ночью спал спокойно 4-й день терапии - утренние и вечерние назначения выполнялись аналогично тем, которые выполнялись в первый день лечения А жалобы больного сводились к остаточным болезненным ощущениям в нижних конечностях и общей астении Состояние больного во время проведения процедуры характеризовалось поверхностным оглушением с периодической речевой реакцией на происходящее вокруг него, тошнота и рвота не наблюдалась Температура тела нормализовалась, ночь спал спокойно На 5-й день терапии состояние больного характеризовалось полной редукцией физического и психического компонентов абстинентного синдрома с незначительно выраженными признаками психической и физической астении и периодом затрудненного засыпания Больной слабо ориентировался во времени, датах и сроках нахождения в стационаре, однако был полностью ориентирован в окружающем и собственной личности Отрывочно помнил перенесенное состояние, был удивлен полным отсутствием болезненных ощущений в период проведения процедуры Пример 2 Больной Р, 45 лет Клинический диагноз Состояние отмены с делирием вследствие прекращения приема алкоголя, хронический алкоголизма, Ист, непрерывное течение На 4-е сутки нахождения в терапевтическом отделении, в котором лечился по поводу хронического бронхита, изменился в состоянии, стал беспокойным, тревожным, испытывал страх, убегая от мнимых преследователей, разбил стекло, пытался выпрыгнуть в окно В 1-й день поступления в психиатрическую больницу находился в психомоторном возбуждении, высказывал бредовые идеи преследования со стороны врагов, считал что они его хотят убить, свести счеты В месте и времени дезориентирован Подозрительно относился к присутствующим медработникам, опасался их Был суетлив, посто 20894 янно совершал стереотипные движения Температура тела носила субфебрильный характер Помещен в палату интенсивной терапии После фиксации верхних и нижних конечностей внутривенно-капельно (13 капель в минуту) подключили реополиглюкин (400мл) с 80мл 20% оксибутиратом натрия, фракционно внутривенно (медленно) ввели 2мл 0,1% атропина и 0,5мл 2% тиопентала натрия, в течении первых 1 0 - 1 5 минут наступило оглушение сознания, которое длилось 2 часа В этот период состояние больного характеризовалось поверхностным сном с реакцией на внешние раздражители При первых признаках пробуждения в капельницу фракционно (медленно) ввели 6мл 0,25% раствора дроперидола и 2мл 1% димедрола Через 5 минут наступило оглушение сознания, в котором больной находился в течении 2-х часов Во второй половине капельницы внутривенно ввели 5мл 0,5% раствора диазепама, а так же 2мл 0,1% атропина, 2мл 0,1% раствора димедрола и 2мл лазикса Продолжительность процедуры составила 5 часов, а состояние нейролепсии продолжалось на протяжении еще последующих 2-х часов После пробуждения больной был неусидчив, дезориентирован в месте, времени, частично в собственной личности Пассивно выполнял команды и распоряжения На вопросы отвечал невпопад, путал палату и свою постель Вечерняя процедура проводилась в аналогичном режиме и в состоянии больного изменений не наблюдалось Ночь спал с перерывами Во время выполнения процедур осуществлялся контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности пациента, температура тела носила субфебрильный характер 2-й день терапии Методика выполнения процедуры осуществлялась аналогично предыдущему периоду, а в состояние больного изменений не наблюдалось, ночью спал с перерывами Температура тела оставалась на прежнем уровне 3-й день терапии Состояние больного, перед утренней процедурой, несколько улучшилось Стал более спокойным, упорядоченным, однако по прежнему наблюдались элементы суженного сознания Недостаточно четко ориентировался в месте, времени, собственной личности Бреда, галлюцинаций выявить не удалось В симптоматике ведущим оставался астенический синдром Методика выполнения утренней и вечерней процедуры осуществлялась аналогично предыдущим Ночью спал спокойно, без премедикации Температура тела нормализовалась 4-й день терапии В состоянии больного наступили резкие перемены Стал спокойным, упорядоченным, достаточно четко ориентировался в месте, собственной личности Однако трудно ориентировался во времени и происходящих с ним накануне событиях Эмоции и моторика оживились, критически оценивал перенесенное им болезненное состояние, подробности которого вспоминал с трудом Методика выполнения процедуры осуществлялась аналогично предыдущим дням терапии В состоянии больного отрицательных тенденций не 8 отмечалось, ночной сон нормализовался На 5-й день терапии состояние больного полностью стабилизировалось Наблюдались незначительные проявления астенической симптоматики Пациент недостаточно четко ориентировался в событиях последних 4-х дней Пример 3 Больной О , 27 лет Клинический диагноз Синдром зависимости в результате употребления эфедрона Кустарно приготовленный эфедрон принимал в течении 5 лет Шестикратная, суточная доза эфедрона составляла 70 80мл При осмотре, в первый день госпитализации, предъявляет жалобы на выраженные неприятные ощущения во всем теле/ слабость, подавленность, бессонницу Больной истощен, ослаблен, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком Фон настроения снижен , раздражителен, злобен, с недоверием относится к окружающим Настойчиво требует оказать ему помощь, в противном случае грозит покончить с жизнью 1-й день терапии Помещен в палату интенсивной терапии После фиксации верхних и нижних конечностей внутривенно-капельно (13 капель в минуту) подключили реополиглюкин (400мл) с 80мл 20% оксибутиратом натрия, фракционно внутривенно (медленно) ввели 2мл 0,1% атропина и 0,5мл 2% тиопентала натрия, в течении первых 1 0 - 1 5 минут наступило оглушение сознания, которое длилось 2-х часов В этот период состояние больного характеризовалось поверхностным сном с наличием реакцией на внешние раздражители При первых признаках пробуждения в капельницу фракционно (медленно) ввели 6мл 0,25% раствора дроперидола и 2мл 1% димедрола Через 5 минут наступило оглушение сознания, в котором больной находился в течение 2-х часов Во второй половине капельницы внутривенно ввели 5мл 0,5% раствора диазепама, а так же 2мл 0,1% атропина, 2мл 0,1% раствора димедрола и 2мл лазикса Продолжительность процедуры составила 4,5 часа, а состояние нейролепсии продолжалось на протяжении еще последующих 3 часов После пробуждения больной был пассивен, безучастен Вяло выполнял команды и распоряжения На вопросы отвечал невпопад, ведущая симптоматика характеризовалась выраженным астеническим синдромом Вечерняя процедура проводилась в аналогичном режиме и в состоянии больного изменений не наблюдалось Ночь спал с перерывами Во время выполнения процедур осуществлялся контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности пациента, отмечалось понижение температуры тела Ночной сон носил прерывистый характер 2-й, 3-й, 4-й дни терапии - методика выполнения процедуры оставалась без изменений На 5-й день терапии состояние больного улучшилось Уменьшились проявления психической и физической астении, фон настроения стабилизировался Пациент сбивчиво ориентировался в событиях последних 4-х дней Свое состояния в этот период описывает "как во сне" Отмечает отсутствие чувства разбитости, неприятных ощу 20894 щении в теле, нормализацию ночного сна Заявляемый способ купирования синдрома отмены в результате употребления психоактивных веществ изучался клинико-психопатологическим методом у 30 больных наркоманией и алкогольными психозами (основная группа НЛА), в сравнении с аналогичными группами больных лечившихся методом-прототипом (1-я контрольная группа ПРТ) и традиционной индивидуально-адекватной терапией психофармакологическими средствами (2-я контрольная группа - ИАТ) В ходе терапии, в исследуемых группах, изучалась динамика "общей выраженности симптоматики", как показателя степени регресса психопатологических нарушений Исходные данные фиксировались до начала и в конце курса лечения Динамика показателя общей выраженности симптоматики в исследуемых группах больных на этапах терапии представлена на таблице 1 Полученные данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности как НЛА, так и ПРТ, а по отношению к ИАТ имела статистически значимые различия в пределах Р < 0,01 Однако показатель "общей выраженности симптоматики" не позволяет определить качественную сторону терапевтической эффективности сравниваемых методов, в связи с чем в конце лечения каждым методом, как итог проведенной терапии, осуществлялась регистрация уровня клинического состояния больных по шкале "КТР" [1], результаты представлены на таблице 2 Полученные данные свидетельствуют о более высоком качестве становления ремиссий в процессе терапии НЛА в сравнении с ИАТ (Р < 0,05) и ПРТ (Р < 0,01) Качество становления ремиссий в процессе терапии методом прототипом оказалось низким по причине обострения симптоматики по 10 сле отмены процедур Учитывая, что терапевтическую эффективность любого метода характеризует такой показатель, как длительность нахождения на стационарном лечении, проводилось сравнительное его изучение в зависимости от проводимой терапии Результаты представлены на таблице 3 Анализируя полученные данные необходимо отметить, что применение заявляемого метода позволяет сократить продолжительность купирования синдрома отмены в результате употребления психоактивных веществ в сравнении с ИАТ (поскольку метод-прототип оказался неэффективным) в среднем на 9,0 дня, что позволяет добиться определенного экономического эффекта Таким образом, проведенное клиникоп с ихо патологи чес кое изучение заявляемого метода с методом-прототипом и индивидуальноадекватной терапией психофармакологическими препаратами показало его преобладающую терапевтическую эффективность позволяющую не только сократить сроки купирования синдрома отмены в результате употребления психоактивных веществ, но и избежать характерных для наркоза осложнений Метод-прототип оказался малоэффективным, поскольку терапевтический эффект носил кратковременный характер, а после прекращения процедур имело место обострение симптоматики К недостаткам указанного способа необходимо отнести связанные с побочными фармакологическими эффектами фентанила осложнения функций внешнего дыхания, обусловленные центральной дыхательной депрессией, мышечной ригидностью и увеличением бронхиального сопротивления Таблица 1 Динамика показателя общей выраженности симптоматики в исследуемых группах больных на этапах терапии Терапевтические группы Количество больных НЛА ПРТ ИАТ 30 30 30 Среднее значение в баллах до лечения 0,6 ±0,05 0,6 ±0,1 0,5 ±0,1 в конце 3,7 ±0,3 3,8 ±0,2 1,6 ± 0,1 Критерий Р