Спосіб виключення церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами

Винахід відноситься до медицини, переважно до хірургічних способів, насамперед до застосування графтстентів, і може бути використаним в нейрохірургії та в інтервенційної радіології. Відомий спосіб вимикання церебральних аневризм, що містить здійснення кістково-пластичної трепанації, виділення несучої артерії з аневризмою та накладання кліпсу на шийку аневризми [1]. Однак, транскраніальне оперативне вимикання аневризм шляхом клипування шийки при локалізації аневризм у субкліноїдному відділі внутрішньої сонної артерії та вертебро-базилярному басейні сполучене з зайвими труднощами, травматичністю, надмірною небезпекою, часто супроводжується складністю доступу та контролю, а його відтворення інколи неможливе, що може бути пов'язано з надмірною шириною шийки аневризми, чи складністю її виділення. Відомий спосіб вимикання церебральних аневризм, що містить здійснення кістково-пластичної трепанації, виділення несучих артерій з аневризмою та обгортання її пластичними матеріалами [2]. Використання транскраніально-оперативного зміцнення стінки аневризми на думку авторів-заявників більш доцільне при труднощах клипування аневризми, наприклад, через надмірну ширину її шийки. Однак при локалізації аневризм у субкліноїдному відділі внутрішньої сонної артерії та вертебро-базилярному басейні також сполучене з зайвими труднощами, травматичністю, надмірною небезпекою, часто супроводжується складністю доступу та контролю. Крім того можливість повторного розриву аневризми при цьому зберігається, внаслідок того, що аневризматичний мішок не вимикається с кровообігу, а пластичні матеріали частіше не зміцнюють стінку надійно. Відомий також спосіб вимикання церебральних аневризм, що містить пункцію стегнової артерії, установку провідникового катетера чи операційного інтрад'юсера, зондування внутрішньої сонної чи хребцевої артерій катетером, занурення латексного балону в порожнину аневризми, облітерації порожнині аневризми шляхом роздування балону силіконовою композицією, що твердіє у подальшому, та відділення балону від катетера [3-5]. Таким способом доступ к аневризмам і при локалізації їх у субкліноїдному відділі внутрішньої сонної артерії та вертебро-базилярному басейні виконується без зайвих технічних труднощів та атравматично. Однак, оклюзія порожнини аневризми відокремлюваним латексним балоном також стримує досягнення очікуваного технічного результату через ймовірність розриву аневризми під час роздування балону у порожнині аневризми, що може бути викликано надмірним тиском балону на стінки аневризми зсередини, утворення оклюзії несучої аневризму артерії та розвитку ішемічного ушкодження мозку, при широкій шийці аневризми, що може бути зумовлено зсувом балону в несучу артерію, здавлюванням навколишніх нервових структур аневризматичним мішком при гігантських розмірах аневризми, яке буде залишатися і після виключення аневризми за рахунок заповнення порожнини аневризми латексним балоном. Найбільш приближеним по кількості істотних ознак до винаходу, що заявляється, є спосіб вимикання церебральних аневризм, що містить пункцію стегнової артерії, установку в неї провідникового катетера чи операційного інтрад'юсера з подальшим зондуванням внутрішньої сонної чи хребцевої артерій, у залежності від локалізації аневризми, послідовне введення у провідниковий катетер чи операційний інтрад'юсер мікропровідника та мікрокатетера, зондуванні аневризми мікрокатетером, вимикання аневризми з кровообігу, яке здійснюють мікроспіралями, що відокремлюються, які вводять в порожнину аневризми та проведення серії контрольних ангіографічних досліджень [6]. Послідовне введення через провідниковий катетер чи операційний інтрад'юсер мікропровідника та мікрокатетера, з подальшим зондуванням аневризми мікрокатетером та облітерація порожнини аневризми мікроспіралями, що відокремлюються, дозволили знизити інтраопераційний ризик розриву аневризми, але залучення мікроспіралей, що відокремлюються для ендоваскулярного вимикання церебральної аневризми, шляхом облітерації її порожнини при аневризмах з широкою шийкою зберігає високу ймовірність оклюзії та емболізації церебральних артерій, а при гігантських аневризмах - компресійний вплив аневризматичного мішка на навколишні анатомічні структури. Це пояснюється тим, що при широкій шийці аневризми витки спіралі можуть випадати в просвіт несучої артерії, викликаючи її оклюзію та емболізацію церебральних артерій. Більш того, в умовах гігантських розмірів аневризми доцільне використання збільшеної кількості мікроспіралей, а це - при гігантських розмірах аневризми зберігає компресію навколишніх нервових структур аневризматичним мішком. До основи винаходу поставлено задачу розробити такий спосіб вимикання церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами, який шляхом реконструкції несучій артерії зсередини виключає аневризму, усуває ризик розриву аневризми, виникнення оклюзії, емболізації та компресійного впливу аневризматичного мішка на навколишні анатомічні структури при використанні. Вищезазначений технічний результат при здійсненні об'єкта досягається тим, що винайдений спосіб вимикання церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами, містить пункцію стегнової артерії, установку операційного інтрад'юсера у внутрішню сонну чи хребцеву артерію у залежності від локалізації аневризми, послідовне введення у операційний інтрад'юсер мікропровідника та згідно з винаходом, графт-стенту на балон-катетері високого тиску на рівень шийки аневризми та виключення аневризми з кровообігу стінкою графт-стенту, шляхом його імплантації на рівень шийки аневризми, яка здійснюється роздуванням балону під тиском 6-12атм, з експозицією 30-60сек. На фіг.1 схематичне зображення графт-стенту із системою доставки, де 1 - сам графт-стент, 2 - балонкатетер високого тиску, 3 - мікропровідник. Використання графт-стенту має зв'язок з істотним зниженням ризику розриву аневризми, виникнення оклюзії, емболізації та компресійного впливу аневризматичного мішка на навколишні анатомічні структури у порівнянні з прототипом, а проведення серії контрольних агіографічних досліджень надає інформацію про вимикання аневризми та збереження просвіту в несучій артерії. При цьому запропонований режим роздування балону є найбільш оптимальним, бо при тиску роздування менше 6атм графт-стент може не розкритися, стримується надійність його імплантації, що може привести до зсуву графт-стенту та наступної оклюзії несучої артерії, а від того, блокується вимикання аневризми та зниження компресійного впливу аневризматичного мішка на навколишні анатомічні структури. Тиск для роздування балону більше 12атм також недоцільний, бо виникає ризик перевищення його номінального діаметру та розриву артерії, з подальшим розвитком оклюзії. Витримка експозиції роздування менше 30сек є також недоцільною, бо стримується можливість відтворення імплантації графт-стенту, а це - блокує виключення аневризми. При експозиції роздування балону більше 60сек виникає ризик ішемічних ушкоджень мозку. Отже, роздування балону в межах 6-12атм з тривалістю 30-60сек підвищує надійність імплантації графт-стента, як передумову для посилення заявленого технічного результату. Від так, сукупність ознак винаходу є суттєвою, бо має причинно-слідчий зв'язок з очікуваним технічним результатом. Крім того, наведені твердження інформують про те, що заявлений об'єкт у наданому вигляді відповідає критерію винаходу “новизна”, бо не випливає явним чином з рівня техніки, який був встановлений авторами-заявниками, а відсутність в ньому еквівалентних засобів перетворення технічного результату з боку ознак, що визнані суттєвими, дозволяє дійти до висновку про відповідність заявленого рішення задачі умові “винахідницький рівень”. Порівняння способу з прототипом додатково показує, що відмова від використання спіралей, коли йдеться про збільшення їхньої кількості, суттєво знижує собівартість оперативного лікування. Разом із цим, заявлене рішення задачі спроможне до зниження ризику подальших ускладнень, травматичності, рівня інвалідизації та смертності, повернути більшу кількість людей до працездатності та характеризується високою оперативністю. Для здійснення способу вимикання церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами ми залучали ангіографічну установку Philips Integris V3000, контрастну речовину Ультравіст-300 або Ультравіст-370 (Shering AG), операційний інтрад'юсер 8,0F 90cm (Jomed), J-образний провідник ATV 14 (Cordis), Coronary Graft-Stem (Jomed). Спосіб вимикання церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами виконують у наступній послідовності. Передопераційна підготовка хворого, складається з підготовки судин, застосування антиагрегантів у мінімальних дозах для зниження ризику подальших ускладнень. Протягом 3 днів перед операцією призначають аспірин і тіклопідін по 100мг і 250мг відповідно. Під час операції - під місцевою анестезією розчином лідокаїну проводять пункцію стегнової артерії. Пункція стегнової артерії забезпечує доступ у судинне русло. Надалі в артерію по провіднику вводять провідниковий інтрад'юсер 8,0F, яким зондують внутрішню сонну або хребцеву артерію, у залежності від локалізації аневризми. Введення операційного інтрад'юсера через стегнову артерію, зондування внутрішньої сонної або хребцевої артерії, використання J-образного провідника 0,014іnс дозволяє безпечно, атравматично ввести графт-стент систему. Проводять серійну ангіографію в переднє-задній, бічний та косій проекціях із введенням у провідниковий інтрад'юсер контрастної речовини, наприклад ультравісту 300 або 370, з частотою рентгенівської зйомки 2 кадри в секунду. Уведення рентген-контрастної речовини з проведенням одночасної агіографічної серії дозволяє визначити найбільш інформативну проекцію, співвідношення аневризми та несучої артерії, а також визначити необхідний діаметр балону та оптимальну довжину графт-стента. Потім вибирають найбільш інформативну проекцію, що використовують під час операції. Інтрад'юсер промивають гепаринизованим фізіологічним розчином (5000 Од гепарину на 400мл фізіологічного розчину). Через операційний інтрад'юсер по J-образному провіднику 0,014іnс у несучу аневризму артерію до шийки аневризми проводять коронарну графт-стент систему, що складається з балон-катетера високого тиску й обтиснутого на балоні графт-стента (по внутрішній поверхні стент покритий політетрафторетиленовою плівкою). Діаметр балона відповідає діаметрові сегмента артерії в області шийки аневризми. Під контролем рентген-контрастної ангіоскопії балон з обтиснутим на ньому графт-стентом роздувають контрастною речовиною з використанням силового шприцу під тиском 6-12атм і тривалістю 30-60сек. Балон здувають, а графт-стент залишається розкритим, при цьому він вистилає внутрішню стінку артерії, вимикаючи аневризму власною стінкою. Потім інтрад'юсер промивають гепаринізованим фізіологічним розчином, проводять контрольну ангіографію, зі введенням в інтрад'юсер контрастної речовини ультравіст 300 або 370. При затіканні контрастної речовини в аневризматичний мішок роздування балону повторюють. Під контролем флуороскопії балон-катетер разом із провідником витягають із судинного русла, а надалі витягають інтрад'юсер з артерії та здійснюють гемостаз, шляхом притискання артерії в місці пункції на 30 хвилин. Після операції на протязі 5 днів призначають гепарин по 5000 Од, 4 рази на добу підшкірно, на протязі 3 місяців аспірин і тіклопідін по 100 мг і 500 мг у добу відповідно. Приклад 1. У хворої 53 років ангіографічно була виявлена гігантська аневризма субклиноїдного відділу лівої внутрішньої сонної артерії. В аневризмі спостерігали турбулентний рух контрастної речовини, яка залишалась в аневризмі на закінчення венозної фази ангіографії. Аневризма здавлювала окоруховий та зоровий нерви, спостерігалась емболія коркових артерій, яка утворювалась тромбами з її порожнини, що проявлялось в скороминучому геміпарезі. Після передопераційної підготовки, що включала застосування антиагрегантних препаратів, був імплантований графт-стент, а саме, у субклиноїдний сегмент лівої внутрішньої сонної артерії, правобічним трансфеморальним доступом. У ліву внутрішню сонну артерію був встановлений провідниковий інтрад'юсер 8,0F, через який у субклиноїдний відділ лівої внутрішньої сонної артерії, в ділянку, що відповідала шийці аневризми, по / провіднику O 0,014іnс, з J-образним кінчиком заводили графт-стент, довжиною 16 мм на балоні високого тиску / O 3,5мм при 12атм протягом 45сек. Його імплантація у внутрішню сонну артерію дозволила виключити аневризму. Стан хворої покращився: розлади з боку окорухового нерву регресували, падіння зору на ліве око призупинилося, ознаки емболізації коркових артерій не з'являлися. На фіг.2 - каротидна ангіограма, з контрастуванням гігантської аневризми в субкліноїдному відділі внутрішньої сонної артерії, на фіг.3 - каротидна ангіограмма після виключення аневризми графт-стентом (аневризма не контрастується, просвіт внутрішньої сонної артерії збережений), на фіг.4 - схема вимикання графт-стентом аневризми субклиноїдного відділу внутрішньої сонної артерії, де 1 гігантська аневризма субклиноїдного відділу внутрішньої сонної артерії, 2 - імплантований графт-стент, 3 внутрішня сонна артерія. Приклад 2. У хворого 37 років, який переніс субарахноїдальний крововилив ангіографічним шляхом була виявлена аневризма вертебро-базилярного зчленування з широкою шийкою, та гіпоплазія правої хребцевої артерії. Здійснили імплантацію графт-стента у вертебро-базилярне зчленування з лівої хребцевої артерії. Після передопераційної підготовки, що включала мінімальну антиагрегантну терапію, з правобічного трансфеморального доступу був встановлений провідниковий інтрад'юсер в устя лівої хребцевої артерії. По / / провіднику O 0,014іnс з J-образним кінчиком, на балоні високого тиску O 4,0мм був заведений графт-стент, довжиною 16мм, який був імплантований під тиском 10атм на протязі 50сек. Його імплантація у вертебробазилярне зчленування дозволила вимкнути аневризму. Стан хворого помітно покращився, у подальшому субарахноїдальних крововиливів не було. На фіг.5 - хребцева ангіограма, на якій контрастується аневризма вертебро-базилярного зчленування з широкою шийкою, на фіг.6 - хребцева ангіограма проведена після імплантації графт-стента - аневризма не контрастується, на фіг.7 - схема вимикання графт-стентом аневризми вертебро-базилярного зчленування, де 1 - аневризма, 2 - імплантований графт-стент, 3 - гіпоплазована права хребцева артерія, 4 - ліва хребцева артерія, 5 - основна артерія, 6 - права задньонижньомозочкова артерія, 7 - права задня мозкова артерія, 8 - ліва задня мозкова артерія. Як свідчать приклади конкретного використання, здійснення способу вимикання церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами, в інтервенційної радіології надає можливість усунення ризику розриву аневризм субклиноїдного відділу внутрішньої сонної артерії та вертебро-базилярного зчленування, зі зберіганням просвіту несучої артерії, усунення ризику виникнення оклюзії, емболізації судин головного мозку, компресійного впливу аневризматичного мішка на навколишні анатомічні структури, що разом із доведенням можливості його здійснення за допомогою відомих засобів інформує про відповідність технічного рішення критерієві винаходу “промислова придатність”. Джерела інформації: 1. Dandy W. // Ann. surg., 1938. - Vol. 107. - P.654. 2. Dott N. // Edinb. Med. J. 1933. - Vol. 40. - P.219. 3. Сербиненко Ф.А. // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - №5. - С.17-27. 4. Сербиненко Ф.А. // Вопросы нейрохирургии. - 1974. - №4. - С.8-15. 5. Зубков Ю.Н., Хилько Β.Α., Янкин В.Ф. // Внутрисосудистая нейрохирургия. М., 1982. - С.124-153. 6. Guglielmi G., Vinuela F., Sepetka Vacellary V. // J. Neurosurg. - 1991. - Vol.75. - P.1-8.