Спосіб реабілітації хворих із спастичними парезами та паралічами

Реферат: Спосіб реабілітації хворих із спастичними парезами та паралічами проводять в три етапи: підготовчий етап, етап навчання ходьбі в умовах реабілітаційної установи та етап закріплення ходьби в домашніх умовах. На підготовчому етапі спочатку застосовують методи фізіотерапії, направлені на укріплення кістково-м'язової системи. Паралельно хворого вертикалізують за допомогою типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби та проводять тренування по підготовці кістково-м'язової системи хворого до вертикального навантаження та пересування, поступово підвищуючи час від 30 хв. до 2 годин. На другому етапі реабілітації хворого в ортезітренажері розмішують в бруссях та методами ківетотерапії, освоюють утримання вертикальної пози з опорою і без опори на брусся та перенесення вага тулуба з нижніх кінцівок на верхні. На третьому етапі хворого забезпечують постійним індивідуальним ортезом еквівалентної ходьби та проводять тренування по освоєнню ходьби в ньому, поступово збільшуючи час. Між тренуваннями проводять сеанси ЛФК та масаж; після освоєння самостійної ходьби в індивідуальному ортезі тренування продовжують в домашніх умовах для закріплення одержаних навиків. UA 107652 U (12) UA 107652 U UA 107652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до неврології та фізіотерапії, і може бути використана при реабілітації пацієнтів з тяжкими порушеннями рухових функцій внаслідок спастичних паралічів та парезів. Відомий спосіб комплексного лікування дітей із спастичними формами дитячих церебральних паралічів по патенту RU № 2523667, 2014 р., згідно якого для лікування використовують ванни та щоденні світлолікувальні процедури, які проводять на фоні стандартної терапії. При цьому як ванни використовують ванни з "Ордайською" мінеральною водою температурою 37 °C з концентрацією 25 мг/л для дітей 1-5 років, з концентрацією 50 мг/л для дітей 6-10 років, з концентрацією 70 мг/л для дітей і підлітків 11-15 років через день, перші три процедури по п'ять хвилин, 4-6 процедури по вісім хвилин, 7-10 процедур по 12 хвилин, курс лікування 10 процедур. Світлолікування здійснюють на спастичні м'яза за допомогою лампи "Біоптрон-Компакт" по 4 хвилини перші 3 процедури, по 6 хвилин на 4-6 процедурі, по 8 хвилин на 7-12 процедурі, курс лікування 12 процедур. Спосіб дозволяє поліпшити м'язовий тонус, здійснити корекцію наявних рухових навичок і сформувати нові. Недоліки його полягають в складності реалізації через складність доставки мінеральної води в реабілітаційні установи та в недостатній ефективності при лікуванні хворих з тяжкими наслідками ДЦП через те, що водні процедури та світлолікування здійснюють лагідний вплив на тонус м'язів та не впливають на формування рухів, необхідних для ходьби, у пацієнтів зі значною затримкою рухового розвитку. Відомий також спосіб реабілітації хворих дитячим церебральним паралічем по патенту RU № 2471466, 2013 р., який включає лікувальну фізкультуру, масаж, ортопедичні укладання, метод динамічної пропріоцептивної корекції, теплові процедури (парафинозокерітові аплікації), медикаментозну терапію та електростимуляцію м'язів нижніх кінцівок за допомогою апарата "Мионейротон" в поєднанні з педалюванням на велотренажері. Для проведення електростимуляції електроди розташовують на правому та лівому м'язах кінцівки і приєднують до виходів каналів апарата: м'язи згиначі стегна до 1 і 5 каналів, розгиначі стопи до 2 і 6 каналів, розгиначі стегна до 3 і 7 каналів, згиначі стопи до 4 і 8 каналів. Лікування проводять в режимі "стимуляція-релаксація": 1, 2, 5, 6, канали настроюють на режим стимуляція, 3, 4, 7, 8 канали на режим релаксація. Стимуляцію здійснюють імпульсним напівсинусоїдальним струмом, частотою 35 Гц в режимі стимуляція, частотою 120 Гц в режимі релаксація, тривалість імпульсу 120 мкс, частота модуляції 9 Гц, при цьому силу струму доводять до відчуття легкої вібрації. Час роботи групи каналів 2 сек., педалювання проводять у комфортному для пацієнта режимі. Процедури тривалістю 15 хвилин виконують щодня, курс лікування 10 процедур. Спосіб розширює арсенал засобів лікування дитячого церебрального паралічу у формі спастичної диплегії в пізній резидуальній стадії. Цей спосіб прийнято за прототип. Недоліки його полягають в недостатній ефективності при лікуванні хворих з тяжкими ураженнями статико-динамічних функцій опорно-рухового апарату, з відсутністю активних рухів для реалізації ходьби внаслідок спастичних паралічів та парезів, в неможливості хворих здійснювати самостійні рухи нижніми кінцівками при застосуванні велотренажеру, у відсутності можливості продовжувати реабілітацію в домашніх умовах, пересуватися по дому та на вулиці. Задачею корисної моделі є підвищення ефективності лікування хворих з тяжкими порушеннями стато-динамічних функцій опорно-рухового апарату внаслідок спастичних парезів та паралічів. Поставлена задача вирішується тим, що в спосіб реабілітації хворих із спастичними парезами та паралічами, який включає медикаментозну терапію, фізіотерапію, електростимуляцію м'язів, теплові процедури (в оригіналі - парафіноозокеритові аплікації), електростимуляцію м'язів, лікувальну фізкультуру, масаж, що реалізуються за стандартними методиками, використання технічних засобів (в оригіналі - ортопедичні укладання) та кінезотерапію (в оригіналі - педалювання на велотренажері), відмінністю є те, що реабілітацію здійснюють в три етапи: підготовчий етап, етап навчання ходьбі в умовах реабілітаційної установи та етап закріплення ходьби в домашніх умовах; на підготовчому етапі спочатку застосовують методи фізіотерапії направлені на укріплення кістково-м'язової системи; паралельно хворого вертикалізують за допомогою типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби та проводять підготовку кістково-м'язової системи хворого до вертикального навантаження та пересування; тренування проводять протягом двох тижнів по 2 рази на добу, поступово підвищуючи час від 30 хв. до 2 годин; та другому етапі реабілітації хворого в ортезі-тренажері розміщують в бруссях, під керівництвом реабілітолога освоюють утримання вертикальної пози з опорою і без опори на брусся та перенесення ваги тулуба з нижніх кінцівок на верхні; методами кінезотерапії поступово відпрацьовують підняття та розворот тулуба навколо осі, відхилення голови та плечового пояса назад, згинання та 1 UA 107652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розгинання тазостегнових суглобів кінцівок, плавний перенос ваги тіла з носка однієї нижньої кінцівки на п'ятку другої; для здійснення кроку верхні кінцівки розміщують на бруссях на 10-20 см попереду тулуба, переносять на них вагу тулуба, переносять опору на носок однієї нижньої кінцівки та здійснюють винос другої кінцівки вперед; тренування проводять протягом 2 тижнів від 30 хв. до 2 годин 1-2 рази на добу; проводять тренування ходьби хворого в ортезі-тренажері спочатку в бруссях, а потім без них до освоєння самостійної ходьби в ортезі-тренажері; та третьому етапі хворого забезпечують постійним індивідуальним ортезом еквівалентної ходьби та проводять тренування по освоєнню ходьби в ньому, поступово збільшуючи час з 15-20 хв. до 4-6 годин на добу; між тренуваннями проводять сеанси ЛФК та масаж; після освоєння самостійної ходьби тренування продовжують в домашніх умовах для закріплення одержаних навиків. Реабілітація хворих із тяжкими формами спастичних парезів та паралічів на першому етапі фізіотерапевтичними методами, при необхідності поєднаними з медикаментозними та тренуваннями вертикального положення з допомогою ортеза-тренажера еквівалентної ходьби, дозволяє укріпити кістково-м'язову систему, вертикалізувати хворого та підготовити його до освоєння відсутньої функції ходьби. Тренування опорно-рухового апарату по освоєнню елементів ходьби на другому етапі дозволяє за допомогою ортеза-тренажера еквівалентної ходьби спочатку за допомогою кінезотерапії сформувати або відновити втрачені або обмежені рефлекси переміщення кінцівок при ходьбі та, використовуючи брусся і ходунки, підготовити опорно-руховий апарат до самостійного переміщення. Забезпечення постійним індивідуальним ортезом еквівалентної ходьби та тренування самостійної ходьби на третьому етапі дозволяє підготовити пацієнта до користування цим ортезом в домашніх умовах та на вулиці, що закріпляє набуті навички ходьби, підвищує мобільність, полегшує загальний стан дитини та сприяє її соціалізації. Використання комплексної реабілітації з поєднанням медикаментозної терапії, фізіотерапії та кінезотерапії забезпечує стимуляцію репаративно-пластичних процесів у ЦНС через підвищення рівня активації коркових, підкіркових і спінальних рухових центрів, що дозволяє відновити або покращити втрачені чи обмежені стато-динамічні функції нижніх кінцівок. Показанням до реабілітації пацієнтів із спастичними паралічами чи парезами внаслідок нейро-ортопедичної патології з використанням типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби може бути відсутність ініціації ходьби або важкі ступені її порушення, коли пересування хворого може відбуватися за допомогою двох або більше супроводжуючих осіб. Крім того повинна бути мотивація до освоєння ходьби та достатні когнітивні здатності дитини для виконання команд при тренуванні. Оптимальний вік 3,5-4 роки. Протипоказаннями до використання типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби є контрактури важкого ступеню (більше 30°), виражена еластичність м'язів (більше 3 балів за шкалою Ashworth), високоамплітудні гіперкінези, відсутність мотивації у пацієнтів та батьків. Спосіб реалізують наступним чином. Після клінічного обстеження та виявлення показань до реабілітації пацієнта за допомогою типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби на підготовчому етапі спочатку призначають та застосовують за стандартними схемами показані даному хворому методи фізіотерапії та медикаментозної терапії. Як методи фізіотерапії застосовують: теплові процедури - парафіноозокеритові аплікації на суглоби та спазмовані м'язи, електростимуляцію м'язів, гальванізацію, електрофорез судинних, ноотропних препаратів, які зменшують еластичність, а також ампліпульстерапію послаблених м'язів, лазеропунктуру на біологічно активні точки; поляризоване світло (апарат Біоптрон-компакт) на спазмовані м'язи, електричне поле УВЧ на спазмовані м'язи, ультразвук, фонофорез лікарських препаратів, в т. ч. лікарських грязей на спазмовані м'язи, гідро- та бальнеотерапію (ванни, душ), магнітотерапію на суглоби. Паралельно проводять масаж та лікувальну фізкультуру. При необхідності, методи фізіотерапії комбінують з прийомом антиспастичних пероральних препаратів (мідокалм, сірдалуд, баклофен), ботулінотерапією за стандартними схемами застосування. При генералізованій еластичності м'язів, при необхідності, проводять нейрохірургічні втручання (селективна дорзальна ризотомія, транспозиція м'язів та інші). При наявності контрактур застосовують оперативні втручання. Після оцінки готовності хворого вертикалізують за допомогою ортезатренажера еквівалентної ходьби, який підганяють під його зріст та габарити. Тренування вертикалізації пацієнта в ортезі-тренажері проводять протягом двох тижнів, поступово підвищуючи час перебування хворого у вертикальному положенні від 30 хв. до 1 години по 2 рази на добу в залежності від індивідуальних фізичних можливостей хворого до освоєння ним самостійного, вільного зручного стояння в ортезі, що дозволяє підготовити кістково-м'язову систему хворого до вертикального навантаження та пересування. 2 UA 107652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 На другому етапі реабілітації тренування в ортезі-тренажері еквівалентної ходьби починають з освоєння окремих елементів ходьби методами кінезотерапії. Для цього хворого в ортезі-тренажері розміщують в бруссях з паралельними опорами для верхніх кінцівок. Спочатку під керівництвом реабілітолога освоюють утримання вертикальної пози з опорою та без опори на брусся. При досягненні самостійного стояння в ортезі до 2 хвилин відпрацьовують елемент підняття тіла при опорі на верхні кінцівки у бруссях з перенесенням ваги тулуба з нижніх кінцівок на верхні з розворотом навколо своєї осі та з нахилами в сторони та назад. Після цього тренують відхиляння голови та плечового поясу вперед та назад з опорою на брусся, розгинання тазостегнового суглобу при відхиленні голови та плечового пояса назад та згинання його при перенесенні ваги тулуба на один бік, перенесення ваги тіла на верхні кінцівки, потім по діагоналі з носка однієї нижньої кінцівки на п'ятку другої. Тренування проводять до освоєння розгинання та згинання в тазостегнових суглобах, стоячи в ортезі у бруссях, та плавного переносу ваги тіла з однієї нижньої кінцівки на другу. Наступним елементом навчання пересуванню за допомогою ортеза-тренажера є освоєння ходьби спиною вперед, що пацієнту вдається легше та стимулює його до тренувань. При послідовному з'єднанні всіх елементів ходьби - формується непереривна плавна ходьба в бруссях. Після освоєння пересування в ортезі-тренажері в бруссях переходять до тренування самостійної ходьби в ортезі з використанням ходунків спочатку під керівництвом реабілітолога. Рекомендується застосовувати напівкруглі ходунки з колесами та гальмами. Наявність опори навколо тулуба додає впевненості в тренуванні ходьби. Пацієнти, яки освоїли пересування з ходунками, переходять до навчання ходьби в ортезі-тренажері з опорою на підлокітники, при можливості освоюють самостійне одягання ортеза, сидіння та підняття зі стільця. На третьому етапі реабілітації проводять забезпечення пацієнта індивідуально виготовленим ортезом еквівалентної ходьби та тренування по освоєнню самостійної ходьби в цьому ортезі, починаючи з 15-20 хвилин. Поступово час користування збільшують в цілому до 46 годин на добу в залежності від функціональних можливостей дитини. Обов'язково під час користування ортезом проводять сеанси ЛФК та масаж. Для закріплення досягнутих результатів тренування ходьби продовжують в домашніх умовах під наглядом батьків, застосують ортез для пересування по вулиці. Контрольний огляд здійснюють через 6 місяців. При необхідності проводять корекцію ортеза, заміну елементів кріплення. Тривалість користування ортезами залежить від тяжкості парезів, наявності супутніх ускладнень, від результатів освоєння ходьби в реабілітаційній установі і може коливатися від одного року до використання ортеза протягом всього життя. Приклад 1 В-ва Діама, 2003 р. н. Історія хвороби № 29569 Діагноз: ДЦП, спастична диплегія. Анамнез: Хвора з народження, спостерігається у невролога за місцем проживання, періодично проходить курси фізичної реабілітації в реабілітаційному центрі. Затримка психофізичного розвитку. Вперше була прийнята в клініку інституту в січні 2014 року у віці 10 років. Руховий статус: сидить нестійко, стоїть з опорою на дві руки супроводжуючого та підтримкою за тулуб, розгинальна постава нижніх кінцівок в тазостегновому та колінному суглобах. Самостійна ходьба відсутня. Результати мануально-м'язового тестування до реабілітації: Спастичність (тест Ashworth) - 3 бали; Незалежність пересування (тест "Функціональні категорії ходьби") - 0 рівень; Загальна рухова активність (тест GMFM) - 32 %; Рівень рухового розвитку (тест GMFCS) - V рівень. Рентгенографічне дослідження таза та хребта - без патологічних змін. На підготовчому етапі протягом 2-х тижнів пройшла наступний курс фізіофункціонального лікування: теплові процедури (парафінозокеритові аплікації на колінні суглоби, гомілковостопні суглоби та стопу № 10; розслабляючі ванни № 10), електрофорез з еуфіліном на спазмовані м'язи спини за стандартною методикою № 10, ампліпульстерапія послаблених м'язів на задній поверхні стегна та гомілки № 10, лазеропунктура на біологічно активні точки послаблених м'язів № 10; поляризоване світло (апарат Біоптрон-компакт) на спазмовані м'язи нижніх кінцівок № 10, електричне поле УВЧ на спазмовані м'язи спини № 10, магнітотерапія на суглоби нижніх кінцівок № 10, масаж загальний № 10, лікувальна фізкультура. Дитина забезпечена типорозмірним реципрокним ортезом. Проведена підгонка ортеза, згідно антропометричним розмірам тіла 3 UA 107652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 дитини. В процесі тренувань освоїла вертикальну позу стоячи з опорою на брусся, без опори на брусся з підтримкою супроводжуючого. На другому етапі реабілітації, протягом 2 тижнів, проведено навчання дитини пересуванню в бруссях під керівництвом інструктора та самостійно - спочатку окремих елементів ходьби, потім - з'єднуючи всі елементи ходьби в непереривну плавну ходьбу. Після освоєння пересування в ортезі-тренажері в бруссях проведено тренування ходьби в ходунках під керівництвом реабілітолога. На третьому етапі дитина забезпечена індивідуально виготовленим ортезом з реципрокним механізмом. Дитина активно пересувається в ортезі з ходунками по 2 години 2 рази на день, між тренуваннями проводять сеанси ЛФК та масаж. Результати мануально-м'язового тестування після реабілітації: Спастичність (тест Ashworth) - 2 бали; Незалежність пересування (тест "Функціональні категорії ходьби") - 3 рівень; Загальна рухова активність (тест GMFM) - 42 %; Рівень рухового розвитку (тест GMFCS) - III рівень. За даними досліджень після курсу реабілітації: - спастичність м'язів знизилась на 1 бал (з 3 до 2 балів); - незалежність пересування підвищилась до 3 рівня; - загальна рухова активність зросла з 32 до 42 %; - рівень рухового розвитку піднявся з 0 до III (ходьба з допоміжними засобами реабілітації). Дитина виписана з рекомендаціями закріплення освоєних навичок пересування в ортезі за допомогою милиць та палиць в домашніх умовах та необхідності повторних курсів реабілітації в реабілітаційних центрах. Приклад 2 М-ч Матвій, 2009 р. н., історія хвороби № 30066. Діагноз: ДЦП, подвійна геміплегія, гіперкінетичний синдром, стадія повзання. Анамнез: Хворий з народження, спостерігається у невролога за місцем проживання. Місяць тому назад проведена операція селективної нейротомії великогомілкових нервів з обох сторін. Був прийнятий на курс реабілітації у віці 3 років. Руховий статус: сидить стійко, стоїть з опорою на дві руки супроводжуючого та з підтримкою за тулуб, розгинальна постава нижніх кінцівок в тазостегновому та колінному суглобах, еквінусна постава стоп. Відсутність ходьби. Результати мануально-м'язового тестування до реабілітації: Спастичність (тест Ashworth) - 3 бали; Незалежність пересування (тест "Функціональні категорії ходьби") - 0 рівень; Загальна рухова активність (тест GMFM) - 22 %; Рівень рухового розвитку (тест СМРСЗ) - V рівень. Рентгенографічне дослідження таза та хребта - без патологічних змін. На підготовчому етапі протягом 2-х тижнів пройшов наступний курс фізіофункціонального лікування: теплові процедури (парафінозокеритові аплікації на колінні суглоби, гомілковостопні суглоби та стопу № 10; розслабляючі ванни № 10), ампліпульстерапія послаблених м'язів на задній поверхні стегна та гомілки № 10, лазеропунктура на біологічно активні точки послаблених м'язів № 10; поляризоване світло (апарат Біоптрон-компакт) на спазмовані м'язи нижніх кінцівок № 10, УВЧ на спазмовані м'язи спини № 10, магнітотерапія на суглоби нижніх кінцівок № 10, масаж загальний № 10, лікувальна фізкультура. Дитина забезпечена типорозмірним реципрокним ортезом. Проведена підгонка ортеза, згідно антропометричних розмірів тіла дитини. Дитина освоїла вертикальну позу стоячи з опорою в бруссях, без опори в бруссях, з підтримкою супроводжуючого. На другому етапі реабілітації, протягом 2 тижнів, проведено навчання дитини пересуванню в бруссях під керівництвом інструктора та самостійно - спочатку окремих елементів ходьби, потім - з'єднання всіх елементів ходьби в непереривну плавну ходьбу. Після освоєння пересування в ортезі-тренажері в бруссях проведено тренування ходьби в ходунках під керівництвом реабілітолога та батьків, почала самостійно пересуватися в ортезі з ходунками. На третьому етапі дитина забезпечена індивідуально виготовленим ортезом з реципрокним механізмом. Проведено тренування пересування в ортезі з ходунками протягом 1 години 2 рази на день. Між тренуваннями - сеанси ЛФК та масаж. Результати мануально-м'язового тестування після реабілітації: Спастичність (тест Ashworth) - 2 бали; Незалежність пересування (тест "Функціональні категорії ходьби") - 2 рівень; Загальна рухова активність (тест GMFM) - 30 %; 4 UA 107652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Рівень рухового розвитку (тест GMFCS) - IV рівень. За даними досліджень після курсу реабілітації: - спастичність м'язів знизилась на 1 бал (з 3 до 2 балів); - незалежність пересування зросла до 2 рівня; - загальна рухова активність підросла з 22 до 30 %; - рівень рухового розвитку підвищився з 0 до IV (самостійне пересування обмежене). Дитина виписана з рекомендаціями поступового закріплення одержаних навичок пересування з ходунками в домашніх умовах та необхідності повторних курсів реабілітації в реабілітаційних центрах. В клініці УкрНДІпротезування проведена реабілітація 23 хворих із тяжкими формами порушень рухових функцій внаслідок спастичних парезів та паралічів. В результаті проведеної реабілітації знижується спастичність м'язів, підвищується загальна рухова активність дитини, піднімається рівень рухового розвитку відповідно віку дитини, діти освоюють елементи пересування з підтримкою супроводжуючого, а потім - без підтримки, підвищується рівень незалежності їх ходьби в реципрокному ортезі. Контрольний огляд пацієнтів показав, що придбані в процесі курсу реабілітації рухові навички зберігаються на протязі часу застосування реципрокного ортеза для ходьби. Перші кроки самостійного пересування в бруссях є сильним мотиваційним фактором для навчання пересуванню з ходунками та палицями. Таким чином, використання цього способу знижує спастичність м'язів, забезпечує стимуляцію процесів в ЦНС через підвищення рівня активації коркових, підкіркових і спінальних рухових центрів, сформувати рухові навички, що дозволяє підвищити ефективність реабілітації хворих з тяжкими порушеннями рухових функцій внаслідок спастичних парезів та паралічів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб реабілітації хворих із спастичними парезами та паралічами, що включає медикаментозну терапію, фізіотерапію, електростимуляцію м'язів, теплові процедури, лікувальну фізкультуру, масаж, використання технічних засобів, кінезотерапію, який відрізняється тим, що реабілітацію здійснюють в три етапи - підготовчий етап, етап навчання ходьбі в умовах реабілітаційної установи та етап закріплення ходьби в домашніх умовах; на підготовчому етапі спочатку застосовують методи фізіотерапії, направлені на укріплення кістково-м'язової системи; паралельно хворого вертикалізують за допомогою типорозмірного ортеза-тренажера еквівалентної ходьби та проводять підготовку кістково-м'язової системи хворого до вертикального навантаження та пересування; тренування проводять протягом двох тижнів по 2 рази на добу, поступово підвищуючи час від 30 хв. до 2 годин; на другому етапі реабілітації хворого в ортезі-тренажері розміщують в бруссях, методами кінезотерапії під керівництвом реабілітолога освоюють утримання вертикальної пози з опорою і без опори на брусся та перенесення ваги тулуба з нижніх кінцівок на верхні; поступово відпрацьовують підняття та розворот тулуба навколо осі, відхилення голови та плечового пояса назад, згинання та розгинання тазостегнових суглобів кінцівок, плавний перенос ваги тіла з носка однієї нижньої кінцівки на п'ятку другої; для здійснення кроку верхні кінцівки розміщують на бруссях на 10-20 см попереду тулуба, переносять на них вагу тулуба, переносять опору на носок однієї нижньої кінцівки та здійснюють винос другої кінцівки вперед; тренування проводять протягом 2 тижнів від 30 хв. до 2 годин 1-2 рази на добу; проводять тренування ходьби хворого в ортезі-тренажері спочатку в бруссях та без них до освоєння самостійної ходьби в ортезі-тренажері; на третьому етапі хворого забезпечують постійним індивідуальним ортезом еквівалентної ходьби та проводять тренування по освоєнню ходьби в ньому, поступово збільшуючи час з 15-20 хв. до 46 годин на добу; між тренуваннями проводять сеанси ЛФК та масаж; після освоєння самостійної ходьби тренування продовжують в домашніх умовах для закріплення одержаних навиків. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5