Спосіб діагностики і прогнозування відтермінованих ішемічних ускладнень при аневризматичному субарахноїдальному крововиливі в умовах церебрального вазоспазму

Реферат: Спосіб діагностики і прогнозування відтермінованих ішемічних ускладнень при аневризматичному субарахноїдальному крововиливі в умовах церебрального вазоспазму, що є методом комплексної клініко-інструментальної оцінки тяжкості церебрального вазоспазму. Хворому в гострому періоді крововиливу проводять ультрасонографічний моніторинг показників кровотоку в мозкових артеріях за допомогою транскраніального датчика 2 МГц, діагностують церебральний вазоспазм за показниками систолічної лінійної швидкості кровотоку, далі встановлюють ступінь тяжкості церебрального вазоспазму (помірний, виражений, критичний) з урахуванням оцінки стану ауторегуляції кровотоку (збережений, порушений) за допомогою тесту. UA 112365 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ І ПРОГНОЗУВАННЯ ВІДТЕРМІНОВАНИХ ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧНОМУ СУБАРАХНОЇДАЛЬНОМУ КРОВОВИЛИВІ В УМОВАХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВАЗОСПАЗМУ UA 112365 U UA 112365 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме нейрохірургії та неврології, і може бути використана для визначення тяжкості церебрального вазоспазму (ВС) та прогнозування розвитку відтермінованих ішемічних ускладнень у хворих з розривом інтракраніальної артеріальної аневризми за допомогою комплексної клініко-інструментальної оцінки пацієнтів з використанням даних ультрасонографічного моніторингу показників лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в мозкових артеріях та оцінкою стану ауторегуляції кровотоку в середній мозковій артерії (СМА), на підставі яких встановлюється ризик розвитку ішемічних ускладнень за допомогою методу статистичного аналізу з використанням алгоритму, заснованому на tкритерії Стьюдента в модифікації Амосова Н.М. (1975) та методу найменших квадратів. Близькими до запропонованої моделі є наступні розробки прогнозування ризику ішемічних ускладнень на тлі церебрального ВС у пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом (САК). G. Charpentier, G. Audibert та ін., 1999 за даними кореляційного аналізу встановили зв'язок чинників: вік молодший за 50 років, стан за шкалою WFNS і гіперглікемія при госпіталізації пацієнта [2], проте вплив віку в інших роботах не був підтверджений. Дослідження А. І. Qureshi та співавт., 2000, визначили предикторами розвитку ішемії мозку у пацієнтів із САК кількість крові в субарахноїдальних просторах за КТ сканами і тяжкість клінічного стану [3]. А.А. Rabinstein та ін., 2004, встановили вплив на розвиток КТ ознак церебральних інфарктів таких чинників, як стан хворого за шкалою WFNS, використання катетеризаційної вентрикулостомії, кліпування аневризми, наявності передопераційного ВС, клінічні ознаки церебрального ВС, спазм за даними ультразвукового дослідження [4]. Запропонований Калюжною І.Н. та співавт. «Способ прогнозирования развития ишемического поражения головного мозга у больных с аневризматическими кровоизлияниями» розглядає вплив активних форм тромбоцитів та агрегованих тромбоцитів на ризик ішемічних ускладнень [6]. Проте, у всіх цих роботах не враховані кількісні показники вираженості церебрального ВС та їх зв'язок з розвитком ішемії мозку. Найбільш близькими аналогами до запропонованої моделі прогнозування є наступні. Даушева А.А. і співавт. (1995) встановили "індикатор" ризику церебральної ішемії за даними ультрасонографії, а саме, систолічну ЛШК в СМА близько 300 см/с (295±6 см/с), проте, в розробці використані дані лише окремого інструментального методу дослідження та не включено оцінку ауторегуляції кровотоку [5]. «Способ прогнозирования развития ишемического поражения головного мозга после острого субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм при внутричерепной гипертензии в условиях спазма сосудов головного мозга», що розроблений Гриненко Е.А., Парфеновим А.Л. [7], пропонує одночасну реєстрацію внутрішньочерепного тиску та ЛШК в СМА, при підвищенні яких за межами встановлених параметрів (тиск - більше 30 мм рт. ст. та ЛШК менше 200 см/с) автори пропонують встановлювати ризик ішемії мозку. Представлені роботи не пропонують математичної моделі кількісного розрахунку ризику ішемічних ускладнень на тлі ВС за комплексом ознак у пацієнтів із САК. Задачею запропонованої корисної моделі є розробка зручного для клінічного використання способу прогнозування розвитку відтермінованої ішемії мозку при аневризматичному САК, що ускладнений церебральним вазоспазмом, з високою чутливістю прогнозованого результату, в якому можуть бути використано комплекс клінічних та інструментальних даних пацієнта, які достовірно впливають на розвиток відтермінованих ішемічних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що хворому в гострому періоді крововиливу проводять ультрасонографічний моніторинг показників кровотоку в мозкових артеріях за допомогою транскраніального датчика 2 МГц, діагностують церебральний вазоспазм за показниками систолічної лінійної швидкості кровотоку, далі встановлюють ступінь тяжкості церебрального вазоспазму (помірний, виражений, критичний) з урахуванням оцінки стану ауторегуляції кровотоку (збережений, порушений) за допомогою тесту, який передбачає компресію загальної сонної артерії протягом трьох серцевих циклів та кількісну оцінку посткомпресійного приросту систолічної лінійної швидкості кровотоку у гомолатеральній середній мозковій артерії, і у подальшому, на підставі визначення інформаційної цінності у балах ряду клінічних та інструментальних ознак щодо розвитку відтермінованих ішемічних ускладнень, а саме: ультрасонографічних ознак вираженого (1,74 бала) та критичного (4,76 бала) вазоспазму, терміну від початку захворювання (3-14 доба - 1,03 бала), тяжкості стану хворого (III та більше ступінь за шкалою WFNS - 1,43 бала), локалізації розірваної аневризми (у внутрішній сонній артерії - 1,75 бала), терміну виключення аневризми після крововиливу (до 11 доби - 2,06 бала), наявності інтраопераційних ускладнень (1,62 бала), агіографічних ознак вазоспазму до операції (IV тип за Криловим В.В. - 2,19 бала), що визначають за допомогою статистичного аналізу із 1 UA 112365 U 5 10 15 20 25 30 35 застосуванням алгоритму, заснованому на t-критерії Стьюдента в модифікації Амосова Н.М. (1975) та методу найменших квадратів, за допомогою формули: х=1,03Х1+1,43Х2+1,75X3+2,06Х4+1,62Х5+2,19Х6+1,75Х7+4,76X8, що дозволяє у кожного пацієнта прогнозувати ризик відтермінованої ішемії мозку на підставі встановленої залежності між величиною суми балів та ймовірністю ішемічних ускладнень, яка складає при сумі балів до 3-х - близько 0 %, при сумі від 3 до 6 балів - 40 %, від 7 до 8 балів - 50 %, від 9 до 10 балів більше 90 %. Спосіб виконується наступним чином: Проводять одночасний клінічний моніторинг пацієнта з визначенням тяжкості стану за шкалою WFNS та ультрасонографічний моніторинг церебрального кровотоку за допомогою датчика 2МГц з реєстрацією показників систолічної ЛШК в мозкових артеріях, який доповнюється оцінкою ауторегуляції мозкового кровотоку за допомогою тесту компресії загальної сонної артерії та визначенням ступеня тяжкості ВС [1]. Під час реєстрації кровотоку в СМА виконують обережну компресію загальної сонної артерії протягом 3-х серцевих циклів, після котрої вимірюється посткомпресійний приріст ЛШК в СМА та вираховується коефіцієнт ауторегуляції як відношення ЛШК в СМА після компресії до ЛШК в СМА до компресії, яка вважається порушеною при значенні менше 1,1 у. о. За показниками систолічної ЛШК встановлюють ступінь тяжкості ВС, який вважають помірним при сист. ЛШК до 240 см/с, вираженим при сист. ЛШК 240-300 см/с [1, 5] та критичним при порушенні ауторегуляції кровотоку та/або сист. ЛШК 300 см/с та більше. З метою прогнозування відтермінованих ішемічних ускладнень в умовах церебрального ВС визначають зв'язок клінічних та інструментальних ознак, кожна з яких має відповідні градації, з розвитком ішемічних ускладнень (розраховано значення інформативності у балах). Серед досліджених ознак (вік, стать хворого, термін від початку захворювання, кількість епізодів геморагії, тяжкість стану за шкалою WFNS, локалізація розриву інтракраніальної аневризми, форма САК, тип змін за даними КТ мозку (за шкалою С. Fisher, 1980), наявність агіографічних ознак ВС (за класифікацією Крилова В.В., 1998), наявність аномалій артеріального кола мозку, термін виключення інтракраніальної аневризми після САК, наявність інтраопераційних ускладнень (у т. ч. інтраопераційний розрив АА, набряк мозку), а також наявність ультрасонографічних ознак ВС вираженого та критичного ступеня, відбирають тільки ті ознаки (їх градації), прогностична значимість яких перевищувала 1 бал. У такий спосіб виділяють найбільш інформативні ознаки: термін від початку захворювання (3-14 доба), тяжкість стану пацієнта (III та більше ступінь за шкалою WFNS), локалізацію розірваної інтракраніальної аневризми (у ВСА), термін операції після САК (до 11 доби), наявність інтраопераційних ускладнень, наявність агіографічних ознак ВС до операції (IV тип за Криловим В.В.), ультрасонографічні ознаки вираженого та критичного ВС (таблиця). Таблиця Значимість показників у розвитку ішемічних ускладнень Показник Термін від початку захворювання (3-14 доба) Тяжкість стану пацієнта (III та вище за шкалою WFNS) Локалізація розриву аневризми (у ВСА) Термін виключення аневризми (до 11 доби) Наявність інтраопераційних ускладнень Тип ВС за даними ангіографії до операції (IV) Ультрасонографічні ознаки вираженого ВС Ультрасонографічні ознаки критичного ВС 40 45 Коефіцієнт ознаки х1 х2 х3 х4 х5 х6 х7 х8 Інформативність у балах 1,03 1,43 1,75 2,06 1,62 2,19 1,75 4,76 Наступним етапом розробляють моделі прогнозування відтермінованих ішемічних ускладнень на підставі визначених предикторів. Для кожного пацієнта підраховують суму балів. Встановлюють чітку залежність між величиною суми балів та ймовірністю розвитку ішемії мозку. Так, імовірність ішемічних ускладнень при сумі балів до 3-х складала близько 0 %, при сумі від 3 до 6 балів - 40 %, від 7 до 8 балів - 50 %, від 9 до 10 балів - більше 90 % На кресленні показано зв'язок між показниками ймовірності розвитку ускладнень САК та суми балів ризику. Використання методу найменших квадратів дозволило отримати наступне рівняння: 2 UA 112365 U 4,77147 y  1 - e -0,00064 e , де у - імовірність розвитку ускладнень; х - сума балів ризику, яка вираховується за формулою: x n  k i  xi , i1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 де n - кількість показників, ki - інформативність показника, xi - коефіцієнт ознаки, який приймає значення 1 - якщо ознака є, і значення 0 - якщо ознака відсутня. Таким чином, для таблиці 1, формула для визначення х може бути представлена таким чином: х=1,03Х1+1,43Х2+1,75X3+2,06Х4+1,62Х5+2,19Х6+1,75Х7+4,76X8 Рівень значимості моделі високий: R=0,998. При визначенні прогностичних характеристик отриманого методу прогнозування чутливість методики дорівнює 0,85 (85 %), специфічність визначена як 0,75 (75 %). Результати клінічних випробувань на екзаменаційній вибірці свідчать про можливість застосування розробленого алгоритму в лікувальному процесі. Клінічний приклад. Хвора К., 48 років, госпіталізована на 4 добу після гострого порушення мозкового крововиливу за геморагічним типом. За даними КТ мозку встановлені ознаки САК (за шкалою С. Fihser - III типу). Захворіла раптово після фізичного навантаження, відзначено різкий головний біль, підвищення артеріального тиску, короткочасна втрата свідомості. Пацієнтка страждала гіпертонічною хворобою. Тяжкість стану на час госпіталізації за шкалою WFNS - III, за шкалою Hunt&Hess - IV. За даними церебральної ангіографії встановлено джерело САК артеріальна аневризма супракліноїдної ділянки лівої ВС А, ознаки ангіоспазму С1, М1 та А1 сегментів зліва. За встановленими показами проведено виключення аневризми на 5 добу транскраніальним доступом, під час операції ускладнень не виявлено. У післяопераційному періоді за даними ультрасонографічного моніторингу виявлено прогресування церебрального вазоспазму у базальних артеріях мозку з обох боків до вираженого ступеня (максимальна систолічна ЛШК 260 см/с), коефіцієнт ауторегуляції кровотоку - 1,18 у. о. На 9-ту добу після САК відзначено наростання загальномозкової симптоматики (тяжкість за шкалою WFNS - IV), розвиток правобічного геміпарезу та афатичних розладів, що розцінено як клінічну маніфестацію ВС. За даними КТ мозку визначено вогнище ішемії середніх розмірів у басейні лівої СМА, що підтвердило причину неврологічних ускладнень як розвиток відтермінованої ішемії мозку. Після курсу лікування хвора виписана з покращенням, стан за шкалою виходів Глазго оцінений як інвалідизація помірного ступеня. Сума балів, що визначена за формулою запропонованої моделі прогнозування, становить: 1,03+1,43+1,75+2,06+2,19+1,75=10,21, ризик розвитку ішемічних ускладнень складає 90 %, що відповідає реальному клінічному перебігу захворювання. Порівняно до прототипів, запропонований спосіб має ряд переваг: - цей спосіб є єдиним з аналогів, який прогнозує кількісні характеристики церебрального вазоспазму, а саме ультрасонографічні показники кровотоку в середній та передній мозкових артеріях, які дозволяють передбачити ступінь тяжкості спазму; - враховує комплекс вхідних параметрів, створює повноцінний аналіз даних клінікоінструментального обстеження хворого при прогнозуванні; - визначення прогностично несприятливих чинників дає можливість індивідуалізувати лікувальну тактику з метою зменшення тяжкості церебрального вазоспазму, запобігаючи таким чином розвитку його ішемічним ускладненням. Література: 1. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б.В. Гайдар, В.Б. Семенютин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов. - СПб.: Элби, 2008. - 280 с. 2. Charpentier С. Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence after aneurysm subarachnoid haemorrhage / С. Charpentier, G. Audibert, F. Guillemin // Stroke. - 1999. Vol. 30. - P. 1402-1408. 3. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemonhage / A. I. Qureshi, G. Y. Sung, A. Y. Razumovsky [et al.] // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 984-990. 4. Predictors of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage / A. A. Rabinstein, J. A. Friedman, S. D. Weigand [et al.] // Stroke, - 2004. - Vol. 35, N 8. - P. 1862-1866. 3 UA 112365 U 5 10 15 20 25 30 35 40 5. Даушева А.А. Допплерографическая диагностика артериального спазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием / А.А. Даушева, А.Е. Мякота, Т.П. Тиссен // Вопр. нейрохир. - 1995. - № 2. - С. 10-14. 6. Пат. № 2263921 RU С1 МПК 7 G01N33/86. Способ прогнозирования развития ишемического поражения головного мозга у больных с аневризматическими кровоизлияниями/ Калюжная И.Н., Иванов А.Ю., Иванова Н.Е., Панунцев B.C., Пастика Ю.В., Гоголева Е.А. Опубликовано: 10.11.2005 (Не діє з 2009 p.). 7. Пат. № 2353297 RU С1 МПК А61В8/06. Способ прогнозирования развития ишемического поражения головного мозга после острого субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм при внутричерепной гипертензии в условиях спазма сосудов головного мозга/ Гриненко Е.А., Парфенов А.Л. Опубликовано: 10.11.2005 (Не діє з 2009 p.). 8. Фактори ризику протезування митрального клапана / Н.М. Амосов, Л.Н. Сидаренко, О.П. Минцер [та ін.] // Грудна хірургія. - 1975. - № 3. - С. 9-16. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики і прогнозування відтермінованих ішемічних ускладнень при аневризматичному субарахноїдальному крововиливі в умовах церебрального вазоспазму, при якому проводять комплексну клініко-інструментальну оцінку тяжкості церебрального вазоспазму, який відрізняється тим, що хворому в гострому періоді крововиливу проводять ультрасонографічний моніторинг показників кровотоку в мозкових артеріях за допомогою транскраніального датчика 2 МГц, діагностують церебральний вазоспазм за показниками систолічної лінійної швидкості кровотоку, далі встановлюють ступінь тяжкості церебрального вазоспазму (помірний, виражений, критичний) з урахуванням оцінки стану ауторегуляції кровотоку (збережений, порушений) за допомогою тесту, який передбачає компресію загальної сонної артерії протягом трьох серцевих циклів та кількісну оцінку посткомпресійного приросту систолічної лінійної швидкості кровотоку у гомолатеральній середній мозковій артерії, і у подальшому, на підставі визначення інформаційної цінності у балах ряду клінічних та інструментальних ознак щодо розвитку відтермінованих ішемічних ускладнень, а саме: ультрасонографічних ознак вираженого (1,74 бала) та критичного (4,76 бала) вазоспазму, терміну від початку захворювання (3-14 доба - 1,03 бала), тяжкості стану хворого (III та більше ступінь за шкалою WFNS - 1,43 бала), локалізації розірваної аневризми (у внутрішній сонній артерії - 1,75 бала), терміну виключення аневризми після крововиливу (до 11 доби - 2,06 бала), наявності інтраопераційних ускладнень (1,62 бала), агіографічних ознак вазоспазму до операції (IV тип за Криловим В.В. - 2,19 бала), що визначають за допомогою статистичного аналізу із застосуванням алгоритму, заснованого на t-критерії Стьюдента в модифікації Амосова Н.М. (1975) та методу найменших квадратів, за допомогою формули: х=1,03•х1+1,43•х2+1,75•х3+2,06•х4+1,62•х5+2,19•х6+1,75•х7+4,76•х8, що дозволяє у кожного пацієнта прогнозувати ризик відтермінованої ішемії мозку на підставі встановленої залежності між величиною суми балів та ймовірністю ішемічних ускладнень, яка складає при сумі балів до 3-х - близько 0 %, при сумі від 3 до 6 балів - 40 %, від 7 до 8 балів - 50 %, від 9 до 10 балів більше 90 %. 4 UA 112365 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5