Спосіб відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння

Реферат: Спосіб відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння включає введення в плевральну порожнину торакопортів, відсмоктування/промивання антисептиками плевральної порожнини та одночасно вишкрібання патологічного субстрату від плеври з наступною аспірацію щільних елементів патологічного плеврального вмісту, та декортикацію легені. Відеоторакоскопію виконують з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції виконують, по можливості, тотальний пневмоліз, плевректомію, а в місцях, де це неможливо - кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках, проводять повторну аспірацію детриту і гнійних мас, санацію плевральної порожнини здійснюють 3 % розчином перекису водню і розчином декасану та внутрішньовенно вводять системні гемостатики, виконують перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені, після чого дренують плевральну порожнину, під'єднують дренажі до системи активної аспірації вмісту плевральної порожнини або пасивної, при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, з переходом на активну аспірацію, починаючи з 2 доби. UA 114830 U (12) UA 114830 U UA 114830 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, насамперед торакальної хірургії, та може бути використана для відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння. Тривале існування випоту в плевральній порожнині, особливо при наявності інфекційного чинника - туберкульозний або неспецифічний плевральний випіт (ПВ), без адекватної евакуації ексудату призводить до незворотних морфологічних змін в парієтальній і вісцеральній плеврі, що потребують оперативного лікування. Серед наслідків консервативного лікування ПВ без адекватної евакуації ексудату, хронічна емпієма плеври продовжує залишатися однією з найбільш частих причин розвитку так званого "фіксованого колапсу легені" (ФКЛ), що призводить до хронізації патологічного процесу в грудній клітині і втрати колабованою легенею частини своїх функцій (див. Конік Б.М. Застосування парієтальної плевректомії при захворюваннях плеври [Текст] / Б.М. Конік, О.К. Обремська, І.М. Купчак // Укр. пульмонол. журн. - 2015. - Додаток до № 2. - С. 20-21). Іншими причинами розвитку ФКЛ є згорнутий гемоторакс, як наслідок травм грудної клітини або оперативних втручань, туберкульозний плеврит і різні деструктивні процеси в легенях. Відомий спосіб проведення санації плевральної порожнини при наявності великих паракостальних субплевральних гематом, під час якої під загальним знеболюванням встановлюють 3 торакопорти в залежності від локалізації гематоми. Виконують ендоскопічну ревізію стану органів плевральної порожнини. У місці найбільшого відшарування від грудної стінки роблять розтин парієтальної плеври довжиною 4-5 см. Ендоскопічними інструментами руйнують згорток крові, відсмоктують рідинну частину гематоми. У плевральну порожнину крізь торакопорт вводять кінець силіконової трубки діаметром 10 мм, яку готують наступним чином: на відстані 1 см від кінця трубки ножицями роблять боковий овальний отвір близько 8 мм у більшому діаметрі, кінець трубки зрізують під кутом 45 градусів до вісі трубки, інший кінець трубки під'єднують до аспіратора. Кінець трубки у плевральній порожнині утримують ендозатискачем, що введений крізь інший торакопорт, таким чином, щоб не закрити просвіт трубки. Місце захвату на трубці спочатку визначають на 4-5 см від кінця. Кінець трубки вводять в розтин парієтальної плеври та проводять аспірацію і руйнування згортків. Частково фрагментацію згортків виконують ендозатискачем. Закінчують операцію дренуванням плевральної порожнини через один із торакопортів, підвівши дренаж до місця розтину парієтальної плеври. Дренаж фіксують до шкіри, рани зашивають за загальноприйнятими 9 правилами (див. Пат. 22133 Україна, МПК А61В 17/24, 2007.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - застосування силіконової трубки не дозволяє виконувати плевректомію з декортикацією легені; - незручність аспірації в важкодоступних місцях, наприклад, в куполі плевральної порожнини через еластичність трубки; - неможливість безпечно видалити щільні ділянки гематоми, фібринових нашарувань, детрит лише трубкою і затискачем; - у заявленому способі не прагнуть досягти повного пневмолізу, що може призвести до хронізації процесу. Найближчим аналогом за технологічною суттю до способу, що заявляється, є спосіб дренування плевральної порожнини, під час якого через введений скрізь грудну стінку в обраному міжреберному проміжку торакопорт в плевральну порожнину вводять трубку-скребок, яка за допомогою з'єднувальної муфти кріпиться до тримача з клапанним механізмом. За допомогою трубки-скребка при натисканні однієї з кнопок клапанного механізму здійснюють або відсмоктування з плевральної порожнини патологічного рідкого вмісту, або промивання її водними розчинами. За необхідності до фіксованого до плеври патологічного субстрату (кров'яний згорток, фібрин) підводять кінець з виконаним напівциркулярним зрізом (скребок) та загостреним краєм його дистальної частини, яким виконують вишкрібання патологічного субстрату від плеври, або проводять декортикацію легені. Одночасно є можливість шляхом маніпуляції з клапанним механізмом трубки-скребка здійснювати або відсмоктування рідини з плевральної порожнини, або промивання її водними розчинами. Великий просвіт трубки-скребка (10 мм) забезпечує прохідність через неї і дрібних щільних включень, а додаткові бокові отвори в трубці забезпечують більшу площину контакту з рідинним плевральним вмістом та запобігають присмоктуванню плеври та перекриванню просвіту трубки, що дозволяє видалити плевральний вміст як рідкого характеру, так і дрібні щільні його елементи. Використання трубкискребка з загостреним краєм дозволяє проводити одночасно з аспірацією вишкрібання патологічного субстрату, що фіксований до плеври, виконувати декортикацію легені, а використання запропонованого способу дозволяє провести задовільну санацію плевральної 1 UA 114830 U 9 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 порожнини та скоротити час операційного втручання (див. Пат. 59409 Україна, МПК А61В 17/00, А61F 2/04, 2011.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - застосування трубки-скребка не дозволяє ефективно виконувати плевректомію, завдяки якій видаляється піогенна капсула, а обмежуються лише декортикацією легені; - існує небезпека пошкодження легені і міжреберних судин при використанні трубки-скребка із загостреним краєм його дистальної частини особливо при поступальних рухах інструменту; - обмежений простір для маніпуляції обумовлений можливістю лише поступальних рухів інструменту при використанні трубки-скребка із загостреним краєм його дистальної частини. Все вище перераховане може призвести до збільшення рівня таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею та подовження терміну перебування хворого в стаціонарі. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння, в якому відеоторакоскопію виконують під наркозом з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції, видаляють детрит і фібринові нашарування, аспірують ексудат, виконують, по можливості, тотальний пневмоліз, плевректомію з декортикацією легені, а в місцях де це неможливо - кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках, проводять повторну аспірацію детриту і гнійних мас, здійснюють санацію плевральної порожнини 3 % розчином перекису водню і розчином декасану та внутрішньовенно вводять системні гемостатики, виконують перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені, після чого дренують плевральну порожнину, під'єднують дренажі до системи активної аспірації вмісту плевральної порожнини або пасивної, при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, в результаті чого досягається зменшення частоти тривалого недорозправлення легені, зменшення частоти післяопераційних ускладнень (внутрішньоплевральна кровотеча), скорочення строків лікування, тривалості синдрому інтоксикації та підвищення загальної ефективності лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння, що включає введення в плевральну порожнину торакопортів, відсмоктування/промивання антисептиками плевральної порожнини та одночасно вишкрібання патологічного субстрату від плеври з наступною аспірацію щільних елементів патологічного плеврального вмісту, та декортикацію легені, в якому згідно корисної моделі, відеоторакоскопію виконують з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції, виконують, по можливості, тотальний пневмоліз, плевректомію, а в місцях де це неможливо кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках, проводять повторну аспірацію детриту і гнійних мас, санацію плевральної порожнини здійснюють 3 % розчином перекису водню і розчином декасану та внутрішньовенно вводять системні гемостатики, виконують перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені, після чого дренують плевральну порожнину, під'єднують дренажі до системи активної аспірації вмісту плевральної порожнини або пасивної, при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби. Застосування попередньо накладеного штучного пневмотораксу на стороні операції дозволяє уникнути травмування легені при постановці торакопортів. Використання однолегеневої інтубації контрлатеральної легені дозволяє виключити легеню на стороні операції з акту дихання, зменшуючи її коливання в такт диханню і обмеження, при цьому, поля зору. Після проведення декортикації легені, плевректомії, кюретажу перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень дозволяє виконати водну пробу для виявлення місць і розмірів пошкодження паренхіми легені (поява бульбашок повітря) та оцінити адекватність заповнення легенею об'єму гемітораксу. Виконання плевректомії з декортикацією легені дозволяє видалити запальну плевру, гнійнонекротичні маси, що протидіють розправленню легені, підтримують запалення і інтоксикацію. Це призводить до швидшого розправлення легені, а отже, швидшого одужання, зменшення інтоксикації, дозволяє уникнути розвитку плеврогенного цирозу легені. 2 UA 114830 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Використання кюретки при запальних плевритах з тенденцією до нагноєння, коли ще не сформовані фіброзні шварти, забезпечує адекватне видалення гнійно-некротичних мас, піогенної капсули, що призводить до зменшення інтоксикації, дозволяє досягти швидшого розправлення легені і зменшити ймовірність утворення фіксованого колапсу легені. Кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки є досить безпечною маніпуляцією, що дозволяє попередити пошкодження легені при операції. Повторна аспірація детриту і гнійних мас виконується для максимально ефективного очищення плевральної порожнини після кюретажу її стінок. Санація плевральної порожнини 3 % розчином перекису водню і розчином декасану дозволяє досягти гемостазу завдяки гемостатичним властивостям розчину перекису водню, антисептичні властивості якого як і розчину декасану забезпечують достатню санацію плевральної порожнини. Використання системних гемостатиків (дицинону, транексамової кислоти) дозволяє забезпечити стійкий гемостаз, необхідність якого обумовлена появою множинних петехіальних геморагій після кюретажу парієтальної і вісцеральної плеври і зняття гнійно-некротичних мас, а також виконанням плевректомії з декортикацією легені. Використання активної аспірації вмісту плевральної порожнини дозволяє досягти швидкого розправлення легені, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, використання пасивної аспірації з переходом на активну аспірацію з 2 доби із розрідженням 2,5-5 кПа, дозволяє досягти швидшої герметизації незначних дефектів паренхіми легені з подальшим її розправленням. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє створити технічну можливість відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини, що дозволяє досягти зменшення частоти тривалого недорозправлення легені, зменшення частоти післяопераційних ускладнень (внутрішньоплевральна кровотеча), скорочення строків лікування, тривалості синдрому інтоксикації та підвищення загальної ефективності лікування. Спосіб виконують наступним чином. Хворому з плевритом запального ґенезу з тенденцією до нагноєння під загальним знеболенням з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені, після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції, встановлюють торакопорт. Після введення камери визначають місце постановки другого і, при необхідності, третього торакопорта. Видаляють детрит і фібринові нашарування, аспірують ексудат, виконують, по можливості, тотальний пневмоліз, плевректомію з декортикацією легені, а в місцях де це неможливо кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів, за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках, проводять повторну аспірацію детриту і гнійних мас, санацію плевральної порожнини здійснюють 3 % розчином перекису водню і розчином декасану та внутрішньовенно вводять системні гемостатики (дицинон, транексамову кислоту). Виконують перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені, після чого дренують плевральну порожнину, під'єднують дренажі до системи активної аспірації вмісту плевральної порожнини або пасивної, при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-найближчим аналогом). Хворий Т., 52 роки, історія хвороби № 1131, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМН України" з діагнозом неспецифічний ексудативний плеврит зліва без бронхо-плевральної нориці. При госпіталізації пред'являв скарги на фебрильну температуру тіла, загальну слабкість, задишку при помірному фізичному навантаженні. В день поступлення хворому виконано СКТ органів грудної порожнини. Після додаткового обстеження було прийнято рішення провести хворому відеоторакоскопію з ревізією, санацією та дренуванням плевральної порожнини. Хворому під загальним знеболенням з ендотрахеальною вентиляцією легень, через введений через грудну стінку в обраному міжреберному проміжку торакопорт в плевральну порожнину введено трубку-скребок, за допомогою якої виконано відсмоктування з плевральної порожнини патологічного рідкого вмісту, промивання її водними, в тому числі антисептичними розчинами. Виявлено фібринозно-гнійні нашарування на вісцеральній і парієтальній плеврі. Загостреним краєм дистальної частини трубки-скребка виконано спробу вишкрібання патологічного субстрату від плеври з наступною аспірацію щільних елементів патологічного плеврального вмісту та елементами часткової декортикації легені. При контролі аеростазу в 3 UA 114830 U 5 10 15 20 25 30 35 місцях виконання декортикації легені виявлено кілька пошкоджень паренхіми легені, з яких виділялось повітря. В післяопераційному періоді у хворого протягом 12 днів спостерігалось недорозправлення лівої легені, що проявлялось виділенням повітря по дренажах. Хворому протягом 2-х тижнів проводилась санація плевральної порожнини розчинами антисептиків. Дренажі були видалені через 3 тижні після операції. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий Ш., 34 роки, історія хвороби № 1384, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМН України" з діагнозом: гостра емпієма плеври туберкульозного ґенезу справа без бронхоплевральної нориці. Після дообстеження було прийнято рішення виконати відеоторакоскопічну ревізію та санацію плевральної порожнини. Хворому під загальним знеболенням з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції, встановлено перший торакопорт в 8 міжребер'ї по задній аксилярній лінії. Після введення камери визначили місце постановки другого і третього торакопорта. Видалено детрит і фібринові нашарування, аспірували ексудат, виконано тотальний пневмоліз, часткову плевректомію з декортикацією легені, а в місцях де це виявилось неможливим - кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів, за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках. Проведена повторна аспірація детриту і гнійних мас та багаторазова санація плевральної порожнини 3 % розчином перекису водню і розчином декасану. Внутрішьовенно вводили системні гемостатики (дицинон, транексамова кислота). Виконано перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені. Здійснено контроль гемостазу та аеростазу. Виявлено поодинокі пошкодження паренхіми легені з яких виділялось повітря. В плевральну порожнину встановлено 2 дренажі діаметром 8 мм і 2 дренажі діаметром 6 мм. Останні під'єднано до системи пасивної аспірації за Бюлау, а на наступний день - до активної аспірації. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хворий в задовільному стані був виписаний із стаціонару через 16 днів. Нами був проведений ретроспективний аналіз 72 випадків виконання відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння. Запропонований спосіб був застосований у 40 хворих, 32 пацієнтам проводилась відеоторакоскопічна санація за способом-найближчим аналогом (див. табл). Таблиця Порівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння №№ п/п Клінічні показники 1. 2. Тривале недорозправлення легені Строки лікування (в днях) Частота післяопераційних ускладнень (внутрішньоплевральна кровотеча) (%) Тривалість синдрому інтоксикації (в днях) Загальна ефективність лікування (%) 3. 4. 5. 40 Спосіб відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння Спосіб, що Найближчий аналог заявляється (32 хворих) (40 хворих) 1 (2,5 %) 5(15,6 %) 7-16 9-25 1 (2,5 %) 6 (18,8 %) 2-3 95 4-5 84,4 Таким чином, у порівнянні з найближчим аналогом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити частоту тривалого недорозправлення легені на 13,1 %; - зменшити частоту післяопераційних ускладнень (внутрішньоплевральна кровотеча) на 16,3 %; - скоротити тривалість синдрому інтоксикації на 2 дні; - скоротити строки лікування на 2-9 днів; 4 UA 114830 U - підвищити загальну ефективність лікування на 10,6 %. Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні і може бути виконаний в торакальних відділеннях фтизіатричних, фтизіо-пульмонологічних стаціонарів міського, обласного та державного рівнів. 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини при запальному плевриті з тенденцією до нагноєння, що включає введення в плевральну порожнину торакопортів, відсмоктування/промивання антисептиками плевральної порожнини та одночасно вишкрібання патологічного субстрату від плеври з наступною аспірацію щільних елементів патологічного плеврального вмісту, та декортикацію легені, який відрізняється тим, що відеоторакоскопію виконують з однолегеневою інтубацією контрлатеральної легені після попередньо накладеного пневмотораксу на стороні операції, виконують, по можливості, тотальний пневмоліз, плевректомію, а в місцях, де це неможливо - кюретаж парієтальної і вісцеральної плеври до появи петехіальних крововиливів за допомогою введеної в плевральну порожнину кюретки, використовуючи площинні рухи у різних напрямках, проводять повторну аспірацію детриту і гнійних мас, санацію плевральної порожнини здійснюють 3 % розчином перекису водню і розчином декасану та внутрішньовенно вводять системні гемостатики, виконують перехід на ендотрахеальну вентиляцію легень для проведення водної проби з метою виявлення дефектів паренхіми легені, після чого дренують плевральну порожнину, під'єднують дренажі до системи активної аспірації вмісту плевральної порожнини або пасивної, при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції, з переходом на активну аспірацію, починаючи з 2 доби. 25 Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5