Спосіб лікування глаукомної нейропатії у хворих на первинну відкритокутову глаукому з компенсованим внутрішньоочним тиском

Реферат: Спосіб лікування глаукомної нейропатії у хворих на первинну відкритокутову глаукому з компенсованим внутрішньоочним тиском полягає у проведенні пацієнту на приладі "ФОСФЕН1" 10-хвилинних сеансів фосфенелектростимуляції курсом 10 сеансів. Через 20 хв. після сеансу фосфенелектростимуляції пацієнту на приладі фотоміостимулятор офтальмологічний (ФМС-1) проводять сеанс фотоміостимуляції також тривалістю 10 хвилин. UA 119381 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ГЛАУКОМНОЇ НЕЙРОПАТІЇ У ХВОРИХ НА ПЕРВИННУ ВІДКРИТОКУТОВУ ГЛАУКОМУ З КОМПЕНСОВАНИМ ВНУТРІШНЬООЧНИМ ТИСКОМ UA 119381 U UA 119381 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до офтальмології, і може бути використана при лікуванні глаукомної нейропатії у хворих первинною відкритокутовою глаукомою (ПВГК) з компенсованим внутрішньоочним тиском для поліпшення функціональної активності зорового аналізатора. ПВКГ являє собою прогресуюче нейродегенеративне захворювання органу зору, яке характеризується втратою гангліозних клітин сітківки та їх аксонів, що призводить до нейропатії зорового нерва з вираженим звуженням поля зору і надалі суттєвим зниженням функціональної активності всього зорового аналізатора. Звуження поля зору у пацієнтів з ПВКГ збільшує навантаження на окуломоторну систему ока у зв'язку з необхідністю більш частих рухів очного яблука по напрямку до цілі [l.HoodD.C. Initial arcuated effects within the central 10 degrees in glaucoma.Hood D.C., Raza A.S., De Moraes C.G.V // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2011. - V. 52. - Р. 940-946.2. Junoy Montolio F.G. Lateral Inhibition in the Human Visual System in Patients with Glaucoma and Healthy Subjects: A Case-Control Study./F.G.Junoy Montolio, W. Meems, M.S. Janssens// PLoS One. - 2016. - V.II, № 3.]. Відомо, що у пацієнтів з глаукомою в знайомій обстановці швидкість виконання дій у побуті наближається до такої у здорових осіб. При цьому в незнайомій обстановці елементарні дії, наприклад з приготування бутерброда, займає в 2, а при глаукомі третьої стадії в 3-4 рази більше часу, ніж у осіб з нормальним полем зору [DiveS.Impact of Peripheral Field Lossonthe Executionof Natural Actions: A Study With Glaucomatous Patientsand Normally Sighted People / S. Dive., J.F. Rouland, Q. Lenobleetal.// JGlaucoma. - 2016. - V. 25. - № 10. - Р. 889-896]. Дослідження рухливості окуломотрної системи показують, що її функціональна активність значимо знижена в порівнянні з нормою у пацієнтів у другій стадії, а у пацієнтів третьої стадії захворювання це зниження виражено більшою мірою [Путиенко В.А. Подвижность глазодвигательной системы и лабильность зрительного анализатора у больных первичной открытоугольной глаукомой / В.А. Путиенко, B.C. Пономарчук // Офтальмол. журн. - 2017. - № 1. - С. 29-34]. Ефективне зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ), що досягається, в даний час, більш ніж у 80 % випадків комбінацією антіглаукоматозних препаратів, суттєво гальмує прогресуюче страждання нервової тканини і дозволяє зберегти гостроту зору [Quigley H.A. Glaucoma. / Н. A. Quigley // Lancet. - 2011. - V. 377. - № 9774. - Р. 1367-1377]. Надалі на перший план виступає лікування глаукомної нейропатії, з метою поліпшення функціональної активності залишкових нервових елементів сітківки і поліпшення якості життя пацієнтів. В даний час, основним методом лікування глаукомної нейропатії є системне застосування комплексу нейропротекторних препаратів, спрямоване на поліпшення метаболічних процесів нервових структур сітківки. [KailinT.Current perspective of neuroprotection and glaucoma / T Kailin., S Shannon., M.Pahlitzsch // ClinOphthalmol. - 2015. - № 9. - Р. 2109-2118]. Слід відзначити ряд важливих недоліків цього методу: - препарати мають системне застосування і не надають цілеспрямованої дії на нервові елементи сітківки і зоровий нерв; - як і будь-які засоби, що використовуються при системному застосуванні, мають побічні ефекти на організм в цілому; Найбільш близьким до пропонованого способу є спосіб лікування глаукомної нейропатії, що полягає у проведенні пацієнту сеансів фосфенелектростимуляції (ФЕС). При електростимуляції відбувається інтенсифікація транспортно-метаболічних процесів в аксонах гліальних і сполучнотканинних елементів, а також збільшення швидкості оновлення фосфоліпідів клітинних мембран із збільшенням синтезу ДНК. Під впливом ФЕС поліпшується діяльність зорового аналізатора і мозкових зорових центрів [Чаура А.Г. Фізіологічні механізми реалізації впливу електростимуляції зорового аналізатору / А.Г. Чаура // Дис. канд. биол. наук. - Одеса, 2009. 170 с.]. Показано, що застосування ФЕС у хворих з ПВКГ глаукомою у другій стадії захворювання дозволяє підвищити електричну чутливість зорового аналізатора по фосфену, поріг електричної чутливості по фосфену (ПЕЧФ) збільшувався на 14,4 %. У хворих із третьою стадією ПВКГ ефект ФЕС був вище, ПЕЧФ збільшувався на 15,2 %, а електрична лабільність по фосфену в режимі 1,5 і 3,0 зросла на 13,5 % і 12,1 % відповідно [Путиенко В.А. Результаты лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом фосфенэлектростимуляции/ В.А. Путиенко, B.C. Пономарчук //Офтальмол. журн. - 2016. - № 5. - С. 44-46]. Разом з тим цей метод також має недоліки: - відбувається вплив на зоровий нерв і нервові елементи сітківки, при цьому не виявляється вплив на окуломоторну систему, яка істотно страждає при глаукомі; 1 UA 119381 U 5 10 15 20 25 30 35 40 - не надає позитивного впливу на гідродинаміку ока. Основним методом стимуляції окуломоторної системи є метод фотоміостимуляції, який дозволяє поліпшити функції окорухових м'язів. Принцип методу полягає в стимуляції м'язового апарата ока шляхом стеження за тест об'єктом, який світиться, що призводить до тренування всіх поперечносмугастих м'язів окуломоторної системи і посилення їх функції. Відомо, що застосування цього методу у хворих з другою стадією ПВКГ дозволяє значно поліпшити рухливість окуломоторної системи за показником частоти переміщення імпульсу (ЧПІ) до норми. У хворих з ПВКГ у третій стадії захворювання також відзначено значне поліпшення функціональної активності окуломоторної системи за показником частоти переміщення імпульсу (ЧПІ) зі значним поліпшенням лабільності зорового аналізатора за показником критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ) і критичної частоти появи мигтіння (КЧПМ). Застосування методу фотоміостимуляції призводить до значного поліпшення гідродинаміки ока, так у хворих з другою стадією ПВКГ коефіцієнт легкості відтоку збільшується на 17,2 %, із зменшенням коефіцієнта Беккера на 16,2 % і збільшенням швидкості утворення водянистої вологи на 18,9 %. У хворих з третьою стадією ПВКГ коефіцієнт легкості відтоку збільшився на 25,0 %, коефіцієнта Беккера зменшився на 20,0 %, швидкість утворення водянистої вологи збільшилася на 25,5 % [1. Путиенко В.А. Результаты лечения больных второй стадией первичной открытоугольной глаукомой методом фотомиостимуляции/ В.А. Путиенко, B.C. Пономарчук // Офтальмология. Восточная Европа. - 2017. - № 2. - с. 2.Путиенко В.А. Результаты лечения больных третьей стадией первичной открытоугольной глаукомой методом фотомиостимуляции / В.А. Путиенко, B.C. Пономарчук / Юфтальмол. журн. - 2017. - № 2] . В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу лікування глаукомної нейропатії шляхом додаткового проведення сеансів фотоміостимуляції, за рахунок чого відбувається збільшення функціональної активності м'язового апарату очей із збільшенням кровотоку в передніх циліарних артеріях, що дозволяє підвищити функціональну активність нервових елементів сітківки, і тим самим підвищити ефективність лікування глаукомної нейропатії у хворих на ПВКГ з компенсованим внутрішньоочним тиском. Корисна модель має ряд переваг: - метод ФЕС дозволяє максимально стимулювати компоненти внутрішніх шарів сітківки і папіломакулярного пучка; - метод фотоміостимуляції стимулює окуломоторну систему і покращує гідродинаміку ока. Сукупність перерахованих вище ознак призводить до поліпшення функціональної активності зорового аналізатора в цілому у хворих на ПВКГ. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування глаукомної нейропатії у хворих на ПВКГ з компенсованим внутрішньоочним тиском, що полягає у проведенні пацієнту 10хвилинних сеансів фосфенелектростимуляції на приладі "ФОСФЕН-1" курсом 10 сеансів, згідно з корисною моделлю, пацієнтові через 20 хвилин після сеансу фосфенелектростимуляції на приладі фотоміостимулятор офтальмологічний (ФМС-1) проводять сеанс фотоміостимуляції також тривалістю 10 хв. Причинно-наслідкові зв'язки: "…додатково проводять 10 сеансів фотоміостимуляції" 45 50 Це призводить до збільшення функціональної активності м'язового апарату очей із збільшенням кровообігу в передніх циліарних артеріях, що дозволяє підвищити функціональну активність нервових елементів сітківки, і тим самим підвищити ефективність лікування глаукомної нейропатії. Згідно з корисною моделлю, лікування глаукомної нейропатії відбувається за рахунок стимуляції електричним струмом гангліозних клітин сітківки і всього зорового нерва до зорової кори, додаткове застосування методу фотоміостимуляції дозволяє поліпшити функціональну активність м'язового апарата ока за рахунок тренування всіх поперечно смугастих м'язів, які беруть участь у цьому процесі. Враховуючи особливості кровопостачання очного яблука, збільшення м'язової маси зі збільшенням кількості судин буде приводити до збільшення кровотоку в передніх циліарних артеріях, які беруть свій початок від м'язових гілок, що в підсумку приводить до поліпшення функціональної активності нервових елементів сітківки. Запропонований спосіб виконується наступним чином. Пацієнту проводять сеанс ФЕС тривалістю 10 хвилин на приладі "ФОСФЕН-1" і сеанс фотоміостимуляції на приладі 2 UA 119381 U 5 10 15 20 25 30 35 фотоміостимулятор офтальмологічний (ФМС-1) також тривалістю 10 хв. Між сеансами пацієнт 20 хвилин відпочиває. Для проведення сеансу ФЕС значення сили струму підбирається в кожному конкретному випадку, стосовно вихідного рівня ПЕЧФ. Фотоміостимуляція проводиться при оптимальній для пацієнта частоті переміщення імпульсу в хаотичному режимі у скотопічних умовах. 1 хвилину пацієнт стежить за переміщенням тест об'єкта, потім 1 хвилину відпочиває. Загальний курс лікування становить 10 сеансів. Запропонований спосіб лікування було проведено на 24 очах з ПВКГ другій стадії і 22 очах з ПВКГ третьої стадії - основна група. Контрольною групою були 25 очей з ПВКГ другої стадії і 23 ока з ПВКГ третьої стадії. У всіх пацієнтів обох груп ВОТ був компенсований медикаментозно. Для постановки діагнозу враховували дані офтальмоскопії, гоніоскопії, електронної топографії за А. П. Нестеровим, комп'ютерної статичної периметрії і оптичної когерентної томографії (ОКТ) за даними яких враховувалася середня товщина шару нервових волокон сітківки (RNFL). За всіма показниками, що досліджувалися вихідні дані в контрольній і основній групі значимо не відрізнялися. У пацієнтів з ПВКГ другої і третьої стадії значущої відмінності в середньому значенні ПЭЧФ і середньому значенні показника критичної частоти зникнення миготінь за фосфеном (КЧЗМФ) в режимі 1,5 і 3,0 основної та контрольної групи після лікування відмічено не було. Так в контрольній групі на очах з другою стадією ПВКГ середнє значення ПЕЧФ після лікування значимо знизилося з 121,9±2,2 мкА до 105,1±1,9 мкА, на 13,8 % (р=0,001). В основній групі з 122,9±2,4 мкА до 104,7±2,1 мкА, на 17,4 % (р< 0,001). Показники КЧЗМФ в контрольній групі в режимі 1,5 і 3,0 після лікування значно покращилися відповідно від 6,7±0,13 Гц до 7,2±0,15 Гц, на 7,5 % (р=0,012) і з 38,5±0,3 Гц до 40,0±0,3 Гц, на 3,9 % (р=0,038). В основній групі в режимі 1,5 значимо збільшилися на 8,7 % з 6,0±0,1 Гц до 7,5±0,12 Гц (р=0,01), в режимі 3,0 з 38,9±0,3 Гц на 4,1 % до 40,5±0,3 Гц (р=0,01). У хворих з третьою стадією ПВКГ у контрольній групі середнє значення ПЕЧФ значно знизилося з 201,7±5,2 мкА до 170,9±4,8 мкА, на 15,2 % (р=0,001). В основній групі показник середнього значення ПЕЧФ після лікування знизився з 205,0±4,7 мкА до 161,1±4,9 мкА, на 21,4 % (р=0,001). Було відзначено значуще збільшення показника КЧЗМФ режимі 1,5 і 3,0 відповідно з 3,7±0,06 Гц до 4,2±0,06 Гц на 13,5 % (р=0,011) і з 33,1±0,7 Гц до 37,1±0,6 Гц на 12,1 % (р=0,018) в контрольній групі. В основній групі показник КЧЗМФ в режимі 1,5 і 3,0 значно збільшився відповідно з 3,7±0,07 Гц до 4,5±0,05 Гц після лікування на 21,6 % (р=0,0001) і з 32,2±0,67 Гц до 38,0±0,6 Гц на 18,1 % (р=0,0001), При цьому у хворих основної групи з ПВКГ як у другій, так і третій стадії застосування комбінованого методу лікування призвело до значного поліпшення показників гідродинаміки ока і показників статичної комп'ютерної периметрії порівняно з хворими контрольної групи, дані представлені в таблицях 1 і 2. Таблиця 1 Динаміка показників топографії та комп'ютерної статичної периметрії після лікування у хворих з другою стадією ПВКГ в основній і контрольній групі М±m 0,181±0,004 1,85±0,04 91,4±1,9 Основна, n=24 0,211±0,004 2,28±0,04 77,6±1,5 Значущість відмінностей t=6,0, р