Спосіб задньо-задньозовнішнього позаочеревно-позаплеврального доступу до тіл грудопоперекового відділу хребта

Реферат: Спосіб оперативного доступу до тіл хребців грудопоперекового відділу хребта, який включає задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується вниз і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, причому включає додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголенням суглобових відростків, що створює умови для одномоментного виконання задньої внутрішньої фіксації хребта в доповнення до основного етапу операції переднього спондилодезу. UA 101688 U (12) UA 101688 U UA 101688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, зокрема до нейрохірургії, травматології і ортопедії, та призначена для хірургічного лікування хворих з травмами та патологічними процесами в грудо-поперековому відділі хребта у випадках, коли потрібні доступ, а потім маніпуляції на передніх відділах хребта з метою резекції тіла хребця, корпоректомії та відновлення опорної здатності хребта, його стабілізації. У сучасній хірургії хребта при необхідності оперативного втручання на передніх відділах тіл хребців труднощі виникають при оперативному доступі до тіл нижньогрудних і верхньопоперекових хребців у грудо-поперековому відділі, коли необхідне втручання одночасно на рівні Th12 та L1-L2 хребців. Одним з головних завдань є вибір доступу до зазначених тіл хребців, при якому при меншій травматичності можливий добрий огляд передніх і бічних відділів тіл хребців, можливість маніпуляцій на них із застосуванням тілозамінних імплантатів і з можливістю одночасної стабілізації оперованого відділу хребта задніми фіксуючими (транспедикулярними) конструкціями. Відомі хірургічні доступи до тіл грудо-поперекового відділу хребта мають недоліки, пов'язані з обмеженим доступом до тіл хребців, недостатньою наочністю в рані, неможливістю проведення корпоректомії з заміщенням дефекту імплантатом, великою травматичністю, та з необхідністю втручання двома етапами або проведення додаткового доступу для фіксації задніх відділів хребта. В останні роки хірургія хребта отримала широке поширення, та, незважаючи на важкість втручання, метою операції в ряді випадків є повне видалення патологічного вогнища з ураженого сегмента хребта або зруйнованого хребця, заміщення його імплантатом та стабілізація хребта занурюваними конструкціями. Але задня фіксація занурюваними конструкціями досить часто вимагає додаткового розрізу (доступу) або другого етапу операції через деякий час. Завданням хірурга при операціях на хребті є вибір доступу до хребців, який при порівняльно меншій травматичності давав би можливість гарної видимості тіл хребців в рані, можливість виконання всіх необхідних маніпуляцій на ньому, включаючи повне видалення тіла хребця і можливість одночасної фіксації оперованих сегментів хребта без додаткового доступу з окремим розрізом. Виконання таких вимог дозволить на фоні повноцінного досягнення мети виключити необхідність додаткового втручання, скоротити терміни перебування хворого у стаціонарі, дасть можливість ранньої мобілізації хворого. З рівня техніки відомий трансторакальний доступ до тіл грудних хребців та позаочеревинний доступ до тіл середніх та нижніх поперекових хребців, який був запропонований і впроваджений Southwick і Robinson в 1957 році, названий ними реберно-параректальним доступом [див. статтю: Southwick W.O., Robinson R.A. Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J Bone Joint Surg Am 39-A:631-44]. Але цим доступом немає можливості одночасно відкрити для маніпулювання і нижньогрудні і верхньопоперекові хребці, що є його основним недоліком. Відомий також задньобічний параспінальний доступ до тіл грудо-поперекового відділу хребта, при якому розріз шкіри проводиться поздовжньо параспінально або кілька дугоподібно від нижнього краю 10 ребра до рівня 3-го поперекового хребця, відступивши на 5-6 см від лінії остистих відростків. Після піднадкісткової резекції 12 ребра і поперечних відростків 12 грудного і 1-го поперекового хребців, тупо відокремлюються і зміщуються від тіл Тh12 і L1 хребців початкові волокна великого поперекового м'яза разом з внутрішньогрудною фасцією і плеврою [див. публікацію: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). - Москва: Медицина, 1968]. Головним недоліком такого задньобічного параспінального доступу є малий кут операційної дії і великий кут нахилу осі операційної дії до поверхні тіл хребців. Доступ дозволяє маніпулювати тільки на задньобокових відділах тіл хребців і то під великим кутом операційної дії, що не дозволяє проводити в достатньому обсязі ревізію патологічного вогнища, видалення тіла хребця або дебридермент і не дозволяє провести заміну хребця імплантатом. Для одночасного виконання заднього спондилодезу занурювальними конструкціями необхідно проводити додатковий розріз по ходу остистих відростків. Відомий реберно-параспінальний доступ, при якому розріз починається на рівні 10-го міжреберного проміжку на відстані 4-6 см від лінії остистих відростків, проходить уздовж хребта донизу до 12-го ребра, де повертає назовні і йде по ходу 12-го ребра до середньої пахвової лінії. Після розсічення м'яких тканин виділяється 12-е ребро і резекується від рівня поперечного відростка. Розсікається передній листок окістя резекованого ребра. Внутрішньогрудна фасція разом з прилеглою до неї парієтальною плеврою, а нижче - медіальна ніжка діафрагми тупо 1 UA 101688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 відокремлюються від тіл хребців, оголюючи таким чином задньобічну і бічну поверхні тіл нижньогрудних і 1-2-го поперекових хребців [див. публікацію: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). – Москва: Медицина, 1968]. Такий підхід, порівняно з попереднім, дає можливість проводити хірургічні маніпуляції на бічній поверхні тіл хребців під контролем прямого зору з меншим кутом і нахилом операційної дії. Недоліком методу є обмежений огляд операційного поля, недоступність для маніпуляцій передніх відділів тіл хребців, неможливість проведення одномоментної задньої фіксації хребців без додаткового розрізу. Найбільший огляд та доступ до операційних маніпуляцій одночасно на тілах нижньогрудного і верхньопоперекового відділів хребта дає транс-плевральний-черездіафрагмальнийпозаочеревинний доступ. Для цього доступу шкіряний розріз проводиться по ходу 10-го ребра від лопаткової лінії і триває по передньо-зовнішній поверхні черевної стінки. Етапи доступу включають торакотомію з резекцією 10-го ребра, діафрагмотомію з відсіканням її від місця з'єднання з ребрами і тупе відшарування парієтальної очеревини до хребта. Після перетину медіальної ніжки діафрагми в рані доступні до проведення ревізії та хірургічним маніпуляціям передні та бічні поверхні тіл нижньогрудних і верхньопоперекових хребців. Цей доступ в ряді випадків незамінний для повноцінного виконання всіх етапів операції з частковим або повним видаленням тіла хребця, ревізії і декомпресії хребетного каналу, заміщенню тіла хребця імплантатом. Особливо це стосується випадків, коли необхідно оголення декількох хребців на нижньогрудному та поперековому рівнях. Етапи доступу включають торакотомію з резекцією 10го ребра, діафрагмотомію з відсіканням її від місця з'єднання з ребрами і тупе відшарування парієтальної очеревини до хребта. Після перетину медіальної ніжки діафрагми в рані доступні до проведення ревізії та хірургічним маніпуляціям передні та бічні поверхні тіл нижньогрудних і верхньопоперекових хребців. Цей доступ в ряді випадків незамінний для повноцінного виконання всіх етапів операції з частковим або повним видаленням тіла хребця, ревізії і декомпресії хребетного каналу, заміщенню тіла хребця імплантатом. Особливо це стосується випадків, коли необхідно оголення декількох хребців на нижньогрудному та поперековому рівнях [див. статтю: Hodgson AR, Stock FE, Fang HYS, Ong GB: Anterior spinal fusion: the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine, Br J Surg 48:172, 1960]. Недоліком цього доступу є його велика травматичність з непрямою небезпекою ускладнень з збоку органів грудної клітки в післяопераційному періоді, неможливість проведення одномоментно заднього спондилодезу без додаткового заднього доступу, який, до того ж, потребує просторової зміни хворого під час операції з положення на боці (чи похилого положення) в положення на животі. Найбільш близьким за своєю суттю та ефекту, що досягається, і який приймається за прототип, є зачеревно-екстраплевральний доступ до грудо-поперекового відділу хребта. Цей доступ застосовується, коли необхідно оголити тіло 1 або 2-х хребців. Пацієнт вкладається на лівий або правий бік. Розріз шкіри проводиться вздовж остистих відростків Th9-Th11 хребців, потім продовжується вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубовоїкістки, не доходячи до неї на величину 1-2 поперечних пальців. Пошарово розсікаються м'язи в дорзальній половині рани і оголюється окістя 12-го ребра. Далі розсікаються по ходу шкірного розрізу зовнішня і внутрішня косі м'язи, поперечна м'яза живота. Парієтальна очеревина тупо відшаровується від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсувається медіально. При цьому оголюються тіла верхніх поперекових хребців. Парієтальна очеревина відшаровується від діафрагми. Міцні волокна зв'язки Henle відокремлюються від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. За допомогою тампонів тупо відшаровується від квадратного м'яза парієтальна плевра. Виділяється 12 ребро і резекується його медіальна порція. Ложе ребра поздовжньо розсікають і його нижня частина разом з прилеглої порцією квадратного м'яза відводяться дистально. За можливість підреберний нерв зберігається. Парієтальна плевра відшаровується проксимально. Після відшаровування плеври і парієтального листка очеревини діафрагма відсікається від дугоподібної зв'язки (люмбосакральна дуга), попередньо прошивши конці діафрагмі по краях розрізу (на «держалках») з можливістю ушивання в подальшому. Після цього також на держалках відсікається медіальна ніжка діафрагми. Парієтальна очеревина і плевра відшаровуються від тіл хребців і утримуються за допомогою елеваторів. Оголені сегментарні судини мобілізуються, перев'язуються і перетинаються на необхідному рівні. Після цього можливе втручання на хребцях в будь-якому необхідному обсязі [див. публікацію: Bauer 2 UA 101688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 R., Kerschbaumer F., Poisel S. Operative Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1987]. До недоліків прототипу належить те, що для виконання заднього спондилодезу із цього доступу не оголюються задні відділи хребців на рівні передбачуваної фіксації. В основу корисної моделі поставлена задача усунення недоліків прототипу, а саме: забезпечення можливості проведення одномоментного подвійного спондилодезу, за рахунок забезпечення доступу до всіх відділів хребта шляхом доповнення доступу серединним розрізом уздовж остистих відростків в проксимальному і дистальному напрямах і скелетуванням задніх відділів хребців по обидві боки від остистих відростків для установки фіксаторів. Рішення поставленої задачі досягається тим, що спосіб оперативного доступу до тіл хребців грудопоперекового відділу хребта, який включає задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується донизу і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, згідно з пропозицією, включає додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголенням суглобових відростків, що створює умови для одномоментного виконання задньої внутрішньої фіксації хребта в доповнення до основного етапу операції. Подальша суть запропонованого технічного рішення пояснюється разом з ілюстративним матеріалом, на якому зображене наступне: фіг. 1 - схема шкірного розрізу для трансплеврально-черездіафрагмально-позаочеревиного доступу у відповідності в четвертим (останнім) аналогом; фіг. 2 - схема шкірного розрізу для позаочеревинно-екстраплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта Mirbaha відповідно до прототипу; фіг. 3 - схема запропонованого шкірного розрізу для задньо-задньозовнішнього позаочеревиннопозаплеврального доступу. Суть запропонованого способу полягає в тому, що після здійснення поздовжнього розрізу шкіри вздовж остистих відростків хребців, на яких передбачається фіксація (для втручання на тілах Тh12 і L1, як правило, це рівень від Th9-10 до L2-3), здійснюється розсічення люмбодорзальній фасції по обидві боки від остистих відростків вказаних хребців, проводиться відшарування поздовжніх м'язів спини від остистих відростків на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків хребців. Таким чином, відкривається зона для встановлення задніх заглибних фіксаторів. Для оголення тіл Th12 і L1 хребців доступ доповнюється розрізом, що відходить від попереднього на рівні Тh12 хребця, який, опускаючись косо вниз і вперед на рівні 12-го хребця продовжується вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки до рівня пупка. Цим доступом досягається одночасне відкриття задніх відділів хребців для задній внутрішньої фіксації і позаочеревиннопозаплеврально відкривається доступ для маніпуляцій на передньобічних відділах тіл Тh12 і L1 хребців. При цьому, для задньої фіксації немає необхідності проводити другий етап операції через певний час після основної операції і немає необхідності при одномоментному втручанні проводити додатковий розріз і доступ для задньої стабілізації хребта. Ґрунтуючись на локалізації розрізів і особливостях доступу, його можна визначити як «задньо-задньозовнішній позаочеревинно-позаплевральний доступ», в якому визначення «задньо-задньонаружний» вказує на локалізацію розрізу по серединній лінії ззаду і його бічного відгалуження, спрямованого ззаду наперед за задньобічної поверхні тулуба, а визначення «позаочеревиннопозаплевральний» вказує на шлях доступу до тіл хребців. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Шкірний розріз доступу має два відрізки: поздовжній, вздовж остистих відростків хребців і косопоперечний, що відходить від першого у передньонижньому напрямку з рівня 12-го ребра (див. фіг. 3). Для реалізації запропонованого способу під ендотрахеальним наркозом пацієнт розташовується на операційному столі в положенні, необхідному для хірургічного доступу. В залежності від плану операції, втручання може починатися з задньої фіксації і потім продовжуватися на передніх відділах хребців. У такому випадку пацієнт розташовується спочатку в положенні на животі. Проводиться поздовжній розріз шкіри вздовж остистих відростків хребців, які передбачаються для фіксації (для втручання на тілах Тh12 і L1 це рівень від Th9-10 до L2-3). Після розсічення люмбодорзальної фасції по обидва боки від остистих відростків проводиться відшарування поздовжніх м'язів спини від остистих відростків на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків хребців. Таким чином готується зона для задньої фіксації хребта (цю частину доступу можна виконувати після закінчення основного етапу операції на тілах хребців, якщо задня фіксація передбачається другим етапом операції). Далі хворий з положення на животі укладається в положенні нахилу тулуба вперед на 30-40 градусів. Крім зручності маніпуляцій, цей маневр полегшує зміщення очеревинного мішка з 3 UA 101688 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 органами черевної порожнини вперед, полегшуючи оголення передніх відділів тіл хребців. Бічна частина розрізу продовжується вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки до рівня пупка. Пошарово розсікаються м'язи в дорзальній половині рани і оголюється окістя 12-го ребра. Далі розсікаються по ходу шкірного розрізу зовнішні і внутрішні косі м'язи, поперечні м'язи живота. Парієтальна очеревина тупо відшаровується від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсувається медіально. При цьому оголюються тіла верхніх поперекових хребців. Парієтальна очеревина відшаровується від діафрагми. Міцні волокна зв'язки Henle відокремлюються від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. За допомогою тампонів тупо відшаровується від квадратного м'яза парієтальна плевра. Видаляється 12-те ребро і резекується його медіальна порція. Ложе ребра поздовжньо розсікають і його нижня частина разом з прилеглою порцією квадратного м'яза відводяться дистально. По можливості підреберний нерв зберігається. Парієтальна плевра відшаровується проксимально. Після відшаровування плеври і парієтального листка очеревини діафрагма відсікається від дугоподібної зв'язки (люмбосакральна дуга), попередньо прошивши конці діафрагмі по краях розрізу (на «держалках») з можливістю ушивання в подальшому. Після цього також на держалках відсікається медіальна ніжка діафрагми. Парієтальна очеревина і плевра відшаровуються від тіл хребців і утримуються за допомогою елеваторів. Оголені сегментарні судини мобілізуються, перев'язуються і перетинаються на необхідному рівні. Після цього можливе втручання на хребцях в будь-якому необхідному обсязі. Приклад конкретного виконання (клінічне спостереження). Хворий С. 28 років, історія хвороби № 17679, був прийнятий у клініку з діагнозом спондиліт на рівні L1-L2 хребців. На комп'ютерній томографії визначається руйнування тіл L1-L2 хребців, кіфоз 35 град, наявність паравертебрального і внутрішньом'язового абсцесу. Згідно з заявленим способом, 26.12.2014 року проведена операція із застосуванням запропонованого доступу. За даними КТ можна було припустити відносно невелику ригідність деформації, тому першим етапом вирішено спочатку провести корекцію деформації і попередню стабілізацію із заднього доступу. У положенні хворого на животі, під ендотрахеальним наркозом проведений поздовжній розріз шкіри вздовж остистих відростків Th11-L4 хребців. Після розсічення люмбодорзальної фасції по обидва боки від остистих відростків останні скелетовані на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків. По навігаційних точках через ніжки в тіла Th11, Тh12, L3, L4 хребців введені гвинти транспедикулярної конструкції, які з'єднані і закріплені на репонуючих штангах, вигнутих відповідно з необхідною корекцією. Після проведеної на штангах корекції кіфотичної деформації конструкція зафіксована. Положення хворого змінено у положення на животі з нахилом тулуба вперед на 30-40 градусів. Бічна частина розрізу відходить від поздовжнього розрізу на рівні 12-го хребця і спрямована вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки. Довгі м'язи спини відшаровані по зовнішньому краю і відведені медіально. Пошарово розсічені м'язи в дорзальній половині рани й оголено окістя 12го ребра. Нижче вільного кінця 12-го ребра по ходу шкірного розрізу розсічені зовнішні і внутрішні косі м'язи, поперечні м'язи живота. Парієтальна очеревина тупо відшарована від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсунута медіально. Частково оголені зона деструкції L1-L2 хребців. Парієтальна очеревина відшарована від діафрагми. Зв'язка Неnlе відокремлена від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. Від квадратного м'яза за допомогою тампонів тупо відшарована частина парієтальної плеври. Виділено 12-те ребро і резекована його медіальна частина. Ложе ребра розсічене поздовжньо і його нижня частина разом з прилеглою порцією квадратного м'яза відведена дистально. Підреберний нерв з супроводжуючими його судинами леговані і пересічені. Парієтальна плевра додатково відшарована проксимально, оголюючи передньобічну поверхню Тh12 хребця. Парієтальна очеревина відшарована від тіл L1, L2 хребців разом з залученою в рубцевий процес медіальної ніжкою діафрагми. Оголені сегментарні судини мобілізовані, перев'язані і пересічені на рівні L1-L2 хребців. Після цього проведено видалення грануляційних тканин, патологічно змінених ділянок тіл хребців до зорове здорових тканин з оголенням від хрящових пластин замикальних пластин Th12-L3 хребців. Дефект тіл хребців заповнений кейджем у вигляді розпірки. Рани ушиті пошарово наглухо. Таким чином, на приведеному клінічному спостереженні у хворого із запальним руйнуванням тіл L1 і L2 хребців показано, що за допомогою задньо-задньозовнішнього позаочеревинно-позаплеврального доступу одномоментно (з одного доступу) проведена хірургічна обробка запального вогнища в передніх і бічних відділах тіл уражених хребців і 4 UA 101688 U 5 10 15 20 навколишніх м'яких тканинах, відновлення видалених тіл хребців шляхом установки кейджа і задня транспедикулярна фіксація п'яти хребетних сегментів. Вказаним доступом вдалося уникнути другого етапу оперативного лікування або додаткового розрізу для фіксації хребців заглибною конструкцією із заднього доступу, що зменшило травматичність операції і тривалість наркозу. Суттєва відмінність заявленого технічного рішення від раніше відомих полягає в зміні самої схеми доступу, яка містить додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаровуванням від них довгих м'язів спини, оголенням суглобових відростків. Вказана відмінність дозволила в ході одного оперативного втручання здійснити різні види спондилодезів, що дозволяють повністю відновити функції хребта. Такий підхід до формування загального операційного поля запропонований уперше, оскільки в патентній документації, науково-технічних, медичних і інших джерелах інформації подібних технічних рішень не виявлено, з чого виходить, що запропоноване технічне рішення є принципово новим завдяки внесеним змінам в традиційні доступи. До технічних переваг запропонованого технічного рішення, в порівнянні з прототипом, можна віднести наступне: - значне зменшення травматичності оперативного лікування хребта за рахунок виключення окремого доступу для виконання додаткової операції для заднього спондилодезу в доповнення до переднього спондилодезу; - скорочення часу оперативного втручання, тривалості наркозу і терміну перебування хворого в стаціонарі при одномоментному оперативному втручанні на усіх відділах хребта за рахунок використання нового доступу. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб оперативного доступу до тіл хребців грудопоперекового відділу хребта, який включає задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується вниз і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, який відрізняється тим, що включає додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголенням суглобових відростків, що створює умови для одномоментного виконання задньої внутрішньої фіксації хребта в доповнення до основного етапу операції переднього спондилодезу. 5 UA 101688 U Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6