Спосіб комбінованого передньо-заднього спондилодезу

Реферат: Спосіб комбінованого передньо-заднього спондилодезу, в якому виконують задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується донизу і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, потім здійснюють передній спондилодез, який включає повне або часткове видалення одного або двох пошкоджених або патологічних хребців, підготовку ложа для встановлення імплантату, установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани, причому виконують додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголення суглобових відростків та здійснюють задній спондилодез, який включає задню внутрішню корекцію кіфотичної деформації хребта за допомогою гвинтів транспедикулярної конструкції, фіксуючих репонуючі штанги, вигнуті у відповідності з необхідною корекцією. UA 101687 U (12) UA 101687 U UA 101687 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, зокрема до нейрохірургії, травматології і ортопедії, та призначена для хірургічного лікування хворих з травмами та патологічними процесами в грудопоперековому відділу хребта у випадках, коли потрібні доступи до передніх відділів хребта з метою резекції тіла хребця, корпоректомії та відновлення опірній здатності хребта та його стабілізації. Відомий спосіб переднього спондилодезу, при якому виконують трансторакальний (ребернопараректальний) доступ до тіл грудних хребців та позаочеревинний доступ до тіл середніх та нижніх поперекових хребців, формують операційне поле, здійснюють повне або часткове видалення пошкоджених або патологічних хребців, готують ложе для встановлення імплантату, здійснюють установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани [див. статтю: Southwick W.O., Robinson R.A. Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J Bone Joint Surg Am 39-A:631-44]. Основним недоліком відомого технічного рішення є неможливість здійснювати спондилодез одночасно на нижньогрудних і верхньопоперекових хребцях через специфіку доступу, який не дозволяє оголити для маніпуляцій вказані групи хребців. Відомий також спосіб заднього спондилодезу, при якому виконують задньобічний параспінальний доступ до тіл грудопоперекового відділу хребта, при цьому розріз шкіри проводиться поздовжньо параспінально або кілька дугоподібно від нижнього краю 10 ребра до рівня 3-го поперекового хребця, відступивши на 5-6 см від лінії остистих відростків. Після понадкісткової резекції 12 ребра і поперечних відростків 12 грудного і 1-го поперекового хребців, тупо відокремлюються і зміщуються від тіл Тh12 і L1 хребців початкові волокна великого поперекового м'яза разом з внутрішньо-грудною фасцією і плеврою, здійснюють повне або часткове видалення пошкоджених або патологічних хребців з подальшим пошаровим ушиванням рани [див. публікацію: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомохирургическое обоснование). - Москва: Медицина, 1968]. Основним недоліком відомого технічного рішення є те, що хірург має можливість маніпулювати тільки на задньобокових відділах тіл хребців і то під великим кутом операційної дії, що не дозволяє проводити в достатньому обсязі ревізію патологічного вогнища, видалення тіла хребця або дебридермент і не дозволяє провести заміну хребця імплантатом. Цей недолік обумовлений задньобічним параспінальним доступом, недоліком якого є малий кут операційної дії і великий кут нахилу осі операційної дії до поверхні тіл хребців. Для одномоментного виконання заднього спондилодезу занурювальними конструкціями необхідно проводити додатковий розріз по ходу остистих відростків. Відомий також спосіб заднього спондилодезу, при якому виконують реберно-параспінальний розріз, що починається на рівні 10-го міжреберного проміжку на відстані 4-6 см від лінії остистих відростків, проходить уздовж хребта донизу до 12-го ребра, де повертає назовні і йде по ходу 12-го ребра до середньої пахвової лінії. Після розсічення м'яких тканин виділяється 12-е ребро і резекується від рівня поперечного відростка. Розсікається передній листок окістя резекованого ребра. Внутрішньо-грудна фасція разом з прилеглої до неї парієтальною плеврою, а нижче медіальна ніжка діафрагми тупо відокремлюються від тіл хребців, оголюючи таким чином задньобічну і бічну поверхні тіл нижньогрудних і 1-2-го поперекових хребців, після чого здійснюють повне або часткове видалення пошкоджених або патологічних хребців, готують ложе для встановлення імплантату, здійснюють установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани [див. публікацію: Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). – Москва: Медицина, 1968]. Такий підхід, порівняно з попереднім, дає можливість проводити хірургічні маніпуляції на бічній поверхні тіл хребців під контролем прямого зору з меншим кутом і нахилом операційної дії. Проте, недоліком даного технічного рішення є обмежений огляд операційного поля, недоступність для маніпуляцій на передніх відділах тіл хребців, неможливість проведення одномоментної задньої фіксації хребців без додаткового розрізу. Відомий також спосіб заднього спондилодезу, при якому виконують трансплевральнийчерездіафрагмальний-позаочеревинний доступ, що включає наступні етапи: шкіряний розріз проводиться по ходу 10-го ребра від лопаткової лінії і триває по передньо-зовнішній поверхні черевної стінки. Етапи доступу включають торакотомію з резекцією 10-го ребра, діафрагмотомію з відсіканням її від місця з'єднання з ребрами і тупе відшарування парієтальної очеревини до хребта. Після пересічення медіальної ніжки діафрагми в рані доступні до проведення ревізії та хірургічним маніпуляціям передні та бічні поверхні тіл нижньогрудних і верхньопоперекових хребців. Далі здійснюють повне або часткове видалення пошкоджених або 1 UA 101687 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 патологічних хребців, готують ложе для встановлення імплантату, здійснюють установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани. Описаний спосіб формування операційного поля забезпечує найбільший огляд, доступ до операційних маніпуляцій одночасно на тілах нижньогрудного та верньопоперекового відділів хребта [див. статтю: Hodgson AR, Stock FE, Fang HYS, Ong GB: Anterior spinal fusion: the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine, Br J Surg 48:172, 1960]. Цей спосіб заднього спондилодезу в ряді випадків незамінний для повноцінного виконання всіх етапів операції з частковим або повним видаленням тіла хребця, ревізії і декомпресії хребетного каналу, заміщенню тіла хребця імплантатом. Особливо це стосується випадків, коли необхідно оголення декількох хребців на нижньогрудному та поперековому рівнях. Але, основним недоліком є його велика травматичність з побічною небезпекою ускладнень з боку органів грудної клітки в післяопераційному періоді, неможливість проведення одномоментного заднього спондилодезу без додаткового заднього доступу, який, до того ж, вимагає зміни положення хворого під час операції з положення на боці (чи похилого положення) в положення на животі. Найбільш близьким за своєю суттю та ефекту, що досягається, є спосіб переднього спондилодезу, при якому виконують зачеревно-екстраплевральний доступ до грудопоперекового відділу хребта (D11-L5), для чого пацієнт укладається на лівий або правий бік, розріз шкіри проводиться вздовж остистих відростків Th9-Th11 хребців, продовжується вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки, не доходячи до неї на величину 1-2 поперечних пальців, пошарово розсікаються м'язи в дорзальній половині рани і оголюється окістя 12-го ребра. Далі розсікаються по ходу шкірного розрізу зовнішні і внутрішні косі м'язи, поперечні м'язи живота. Парієтальна очеревина тупо відшаровується від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсувається медіально. При цьому оголюються тіла верхніх поперекових хребців. Парієтальна очеревина відшаровується від діафрагми. Міцні волокна зв'язки Неnlе відокремлюються від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. За допомогою тампонів тупо відшаровується від квадратного м'яза парієтальна плевра. Виділяється 12 ребро і резекується його медіальна порція. Ложе ребра поздовжньо розсікають і його нижня частина разом з прилеглої порцією квадратного м'яза відводяться дистально. За можливість підреберний нерв зберігається. Парієтальна плевра відшаровується проксимально. Після відшаровування плеври і парієтального листка очеревини діафрагма відсікається від дугоподібної зв'язки (люмбосакральна дуга), попередньо прошивши конці діафрагмі по краях розрізу (на "держалках") з можливістю ушивання в подальшому. Після цього також на держалках відсікається медіальна ніжка діафрагми. Парієтальна очеревина і плевра відшаровуютьсявід тіл хребців і утримуються за допомогою елеваторів. Оголені сегментарні судини мобілізуються, перев'язуються і пересікаються на необхідному рівні. Далі здійснюють повне або часткове видалення 1-го або 2-х пошкоджених або патологічних хребців, готують ложе для встановлення імплантату, здійснюють установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани [див. публікацію: Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S. Operative Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1987]. Описаний спосіб спондилодезу дозволяє здійснювати втручання на одному чи декількох хребцях у будь-якому необхідному об'ємі. Але, для виконання заднього спондилодезу не оголюються задні відділи хребців на рівні передбачуваної фіксації, у зв'язку з чим, необхідно або змінювати доступ, або виконувати додатковий розріз, що і є основним суттєвим недоліком відомого технічного рішення, прийнятого за прототип. В основу корисної моделі поставлена задача усунення недоліків прототипу, а саме: забезпечення можливості проведення одномоментного подвійного комбінованого передньозаднього спондилодезу, за рахунок забезпечення доступу до всіх відділів хребта шляхом доповнення доступу серединним розрізом уздовж остистих відростків в проксимальному і дистальному напрямах і скелетуванням задніх відділів хребців по обидві боки від остистих відростків для установки фіксаторів. Рішення поставленої задачі досягається тим, що при способі комбінованого передньозаднього спондилодезу виконують задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується донизу і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, потім здійснюють передній спондилодез, який включає повне або часткове видалення одного або двох пошкоджених або патологічних хребців, підготовку ложа для встановлення імплантату, установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани, згідно з 2 UA 101687 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 пропозицією, виконують додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголення суглобових відростків та здійснюють задній спондилодез, який включає задню внутрішню корекцію кіфотичної деформації хребта за допомогою гвинтів транспедикулярної конструкції, фіксуючих репонуючі штанги, вигнуті у відповідності з необхідною корекцією. Запропонована зміна схеми доступу створює умови для проведення одночасно як переднього, так и заднього спондилодезу, зі зручним доступом до всіх відділів хребта та гарним оглядом операційного поля на всіх етапах оперативного втручання. Саме такий доступ дозволяє уперше здійснити обидва види спондилодезів за одну операцію, значно зменшити травматичність оперативного лікування за рахунок виключення окремого доступу для виконання другого етапу операції або додаткової операції для заднього спондилодезу, скоротити час оперативного втручання, тривалість наркозу та термін перебування хворого у стаціонарі завдяки одномоментному оперативному втручанню. Подальша суть запропонованого технічного рішення пояснюється разом з ілюстративним матеріалом, на якому зображене наступне: фіг. 1 - схема шкірного розрізу для трансплеврально-черездіафрагмально-позаочеревинного доступу згідно з четвертим (останнім) аналогом; фіг. 2 - схема шкірного розрізу для позаочеревинно-екстраплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта Mirbaha відповідно до прототипу; фіг. 3 - схема запропонованого шкірного розрізу для задньо-задньозовнішнього позаочеревинно-позаплеврального доступу відповідно до пропозиції. Суть запропонованого способу оперативного лікування полягає в тому, що після виконання поздовжнього розрізу шкіри уздовж остистих відростків хребців, на яких передбачається фіксація (для втручання на тілах Тh12 і L1, як правило, це рівень від Th9-10 до L2-3), здійснюється розсічення люмбодорзальної фасції по обидві боки від остистих відростків вказаних хребців, проводиться відшарування поздовжніх м'язів спини від остистих відростків на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків хребців. Таким чином, відкривається зона для встановлення задніх заглибних фіксаторів. Далі виконується задній спондилодез із встановленням та закріпленням гвинтами заглибних фіксаторів. Для оголення тіл Тh12 і L1 хребців доступ доповнюється розрізом, що відходить від попереднього на рівні Тh12 хребця, який, опускаючись косо вниз і вперед на рівні 12-го хребця, продовжується вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки до рівня пупка. Цим відкривається доступ для маніпуляцій на передньо-бічних відділах тіл Тh12 і L1 хребців, зокрема, для їх часткового або повного видалення та заміні на імплантати. При цьому, для задньої фіксації немає необхідності проводити другий етап операції через певний час після основної операції і немає необхідності при одномоментному втручанні проводити додатковий розріз і доступ для задній стабілізації хребта. Ґрунтуючись на локалізації розрізів і особливостях доступу, його можна визначити як "задньо-задньозовнішній позаочеревинно-позаплевральний доступ", в якому визначення "задньо-задньозовнішній" вказує на локалізацію розрізу по серединній лінії ззаду і його бічного відгалуження, спрямованого ззаду наперед за задньобічною поверхнею тулуба, а визначення "позаочеревинно-позаплевральний" вказує на шлях доступу до тіл хребців. Запропонований спосіб комбінованого передньо-заднього спондилодезу здійснюється наступним чином. Шкірний розріз доступу має два відрізки: поздовжній, що проходить уздовж остистих відростків хребців, і косопоперечний, що відходить від першого у передньонижньому напрямку з рівня 12-го ребра (див. фіг. 3). Для цього, під ендотрахеальним наркозом пацієнт розташовується на операційному столі в положенні, необхідному для хірургічного доступу. В залежності від плану операції, втручання може починатися з задньої фіксації (задній спондилодез) і потім продовжуватися на передніх відділах хребців (передній спондилодез). У такому випадку пацієнт розташовується спочатку в положенні на животі. Проводиться поздовжній розріз шкіри вздовж остистих відростків хребців, які передбачаються для фіксації (для втручання на тілах Тh12 і L1 це рівень від Th9-10 до L2-3). Після розсічення люмбодорзальної фасції по обидва боки від остистих відростків проводиться відшарування поздовжніх м'язів спини від остистих відростків на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків хребців. Таким чином готується зона для задньої фіксації хребта (цю частину доступу можна виконувати після закінчення основного етапу операції на тілах хребців, якщо задня фіксація передбачається другим етапом операції). 3 UA 101687 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Далі хворий з положення на животі укладається в положенні нахилу тулуба вперед на 30-40 градусів. Крім зручності маніпуляцій, цей маневр полегшує зміщення очеревинного мішка з органами черевної порожнини вперед, полегшуючи оголення передніх відділів тіл хребців. Бічна частина розрізу продовжується вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки до рівня пупка. Пошарово розсікаються м'язи в дорзальній половині рани і оголюється окістя 12-го ребра. Далі розсікаються по ходу шкірного розрізу зовнішня і внутрішня косі м'язи, поперечні м'язи живота. Парієтальна очеревина тупо відшаровується від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсувається медіально. При цьому оголюються тіла верхніх поперекових хребців. Парієтальна очеревина відшаровується від діафрагми. Міцні волокна зв'язки Henle відокремлюються від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. За допомогою тампонів тупо відшаровується від квадратного м'яза парієтальна плевра. Видаляється 12-те ребро і резекується його медіальна порція. Ложе ребра поздовжньо розсікають і його нижня частина разом з прилеглої порцією квадратного м'яза відводяться дистально. По можливості підреберний нерв зберігається. Парієтальна плевра відшаровується проксимально. Після відшаровування плеври і парієтального листка очеревини діафрагма відсікається від дугоподібної зв'язки (люмбосакральна дуга), попередньо прошивши конці діафрагмі по краях розрізу (на "держалках") з можливістю ушивання в подальшому. Після цього також на держалках відсікається медіальна ніжка діафрагми. Парієтальна очеревина і плевра відшаровуються від тіл хребців і утримуються за допомогою елеваторів. Оголені сегментарні судини мобілізуються, перев'язуються і перетинаються на необхідному рівні. Після цього можливе втручання на хребцях в будь-якому необхідному обсязі. Приклад конкретного виконання (клінічне спостереження). Хворий С. 28 років, історія хвороби № 17679, був прийнятий у клініку з діагнозом спондиліт на рівні L1-L2 хребців. На комп'ютерній томографії (КТ) визначається руйнування тіл L1-L2 хребців, кіфоз 35 град, наявність паравертебрального і внутрішньом'язового абсцесу. Відповідно до заявленого способу, 26.12.2014 р. проведена комплексна операція. За даними КТ можна було припустити відносно невелику ригідність деформації, тому першим етапом вирішено спочатку провести корекцію деформації і попередню стабілізацію із заднього доступу. У положенні хворого на животі, під ендотрахеальним наркозом проведений поздовжній розріз шкіри вздовж остистих відростків Th11-L4 хребців. Після розсічення люмбодорзальної фасції по обидва боки від остистих відростків останні скелетовані на зазначеному рівні з оголенням суглобових відростків. По навігаційних точках через ніжки в тіла Th11, Т Th12, L3, L4 хребців введені гвинти транспедикулярної конструкції, які з'єднані і закріплені на репонируючих штангах, вигнутих відповідно з необхідною корекцією. Після проведеної на штангах корекції кіфотичної деформації конструкція зафіксована. Положення хворого змінено у положення на животі з нахилом тулуба вперед на 30-40 градусів. Бічна частина розрізу відходить від поздовжнього розрізу на рівні 12-го хребця і спрямована вперед вздовж 12-го ребра і далі по бічній поверхні живота в напрямку до передньоверхньої ості клубової кістки. Довгі м'язи спини відшаровані по зовнішньому краю і відведені медіально. Пошарово розсічені м'язи в дорзальній половині рани й оголена окістя 12го ребра. Нижче вільного кінця 12-го ребра по ходу шкірного розрізу розсічені зовнішні і внутрішні косі м'язи, поперечні м'язи живота. Парієтальна очеревина тупо відшарована від зовнішньої стінки живота і разом з очеревинним мішком відсунута медіально. Частково оголені зона деструкції L1-L2 хребців. Парієтальна очеревина відшарована від діафрагми. Рубцевозмінені тканини в зоні зв'язки Henle відокремлені від реберного відростка L1 хребця з початковими порціями квадратного поперекового м'яза. Від квадратного м'яза за допомогою тампонів тупо відшарована частина парієтальної плеври. Виділено 12-те ребро і резекована його медіальна частина. Ложе ребра розсічене поздовжньо і його нижня частина разом з прилеглої порцією квадратного м'яза відведена дистально. Підреберний нерв з супроводжуючими його судинами леговані і пересічені. Парієтальна плевра додатково відшарована проксимально, оголюючи передньо-бічну поверхню Th12 хребця. Парієтальна очеревина відшарована від тіл L1,L2 хребців разом з залученою в рубцевий процес медіальної ніжкою діафрагми. Оголені сегментарні судини мобілізовані, перев'язані і пересічені на рівні L1L2 хребців. Після цього проведено видалення грануляційних тканин, патологічно змінених ділянок тіл хребців до зорово здорових тканин з оголенням від хрящових пластин замикальних пластин Th12-L3 хребців. Дефект тіл хребців заповнений кейджем у вигляді розпірки. Рани ушити пошарово наглухо. 4 UA 101687 U 5 10 15 20 25 Таким чином, на приведеному клінічному спостереженні у хворого із запальним руйнуванням тіл L1 і L2 хребців показано, що за допомогою задньо-задньозовнішнього позаочеревинно-позаплеврального доступу одномоментно (з одного доступу) проведена хірургічна обробка запального вогнища в передніх і бічних відділах тіл уражених хребців і навколишніх м'яких тканинах, відновлення видалених тіл хребців шляхом установки кейджа і задня транспедикулярна фіксація п'яти хребетних сегментів. Вказаним доступом вдалося уникнути другого етапу оперативного лікування або додаткового розрізу для фіксації хребців заглибною конструкцією із заднього доступу, що зменшило травматичність операції і тривалість наркозу. Суттєва відмінність заявленого технічного рішення від раніше відомих полягає в зміні самої схеми доступу, яка містить додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаровуванням від них довгих м'язів спини, оголенням суглобових відростків. Вказана відмінність дозволила в ході одного оперативного втручання здійснити передній та задній спондилодези, що дозволяють повністю відновити функції хребта. Такий підхід до формування загального операційного поля запропонований уперше, оскільки в патентній документації, науково-технічних, медичних і інших джерелах інформації подібних технічних рішень не виявлено, з чого виходить, що запропоноване технічне рішення є принципово новим завдяки внесеним змінам в традиційні доступи. До технічних переваг запропонованого технічного рішення, в порівнянні з прототипом, можна віднести наступне: значне зменшення травматичності оперативного лікування хребта за рахунок виключення окремого доступу для виконання додаткової операції для заднього спондилодезу в доповнення до переднього спондилодезу; скорочення часу оперативного втручання, тривалості наркозу і терміну перебування хворого в стаціонарі при одномоментному оперативному втручанні на усіх відділах хребта за рахунок використання нового доступу. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб комбінованого передньо-заднього спондилодезу, в якому виконують задній серединний розріз уздовж остистих відростків і косий розріз, який починається від остистого відростка 12-го грудного хребця і продовжується донизу і допереду для позаочеревинно-позаплеврального доступу до грудопоперекового відділу хребта, потім здійснюють передній спондилодез, який включає повне або часткове видалення одного або двох пошкоджених або патологічних хребців, підготовку ложа для встановлення імплантату, установку та фіксацію імплантату з подальшим пошаровим ушиванням рани, який відрізняється тим, що виконують додатковий розріз по ходу остистих відростків з відшаруванням від них довгих м'язів спини, оголення суглобових відростків та здійснюють задній спондилодез, який включає задню внутрішню корекцію кіфотичної деформації хребта за допомогою гвинтів транспедикулярної конструкції, фіксуючих репонуючі штанги, вигнуті у відповідності з необхідною корекцією. 5 UA 101687 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6