Спосіб прогнозування ризику розвитку третинного перитоніту

Реферат: UA 123045 U UA 123045 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема невідкладної абдомінальної хірургії, і може бути використана для прогнозування розвитку третинного перитоніту (ТП) зі застосуванням бальної схеми. Тяжкий абдомінальний сепсис належить до особливо актуальних проблем в ургентній хірургії. На сьогодні у клінічному використанні є чимало способів, покликаних прогнозувати перебіг перитоніту, оцінити ризик розвитку ускладнень та летального наслідку. Дотримання принципів source та damage control, потужна антибактерійна та навіть імунна терапія не завжди стають запоруками стабілізації стану та одужання тяжкого септичного пацієнта. Невтішні наслідки лікування цього контингенту хворих зумовлені заавансованістю септичного процесу на момент госпіталізації, наявністю латентних і некорегованих органних недостатностей, а також високими вірулентністю та резистентністю нозокоміальної флори, зокрема у випадку перебування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (BAIT). У відношенні ТП існуючі способи не здатні ефективно його прогнозувати, відтак ця проблема залишається недостатньо вивченою. З-поміж способів оцінки стану хворого та прогнозування розвитку перитоніту з використанням бальної оцінки, концептуально близькими до пропонованого є низка способів. Шейко В. Д. та співавт. [Деклараційний патент України на корисну модель № 63558, МПК А61В 5/0205; опубл. 10.10.2011 р., Бюл. №19] розробили спосіб прогнозування розвитку післяопераційного перитоніту при гострій абдомінальній патології, який побудований на аналізі даних шкали АРАСНЕ-2, окремих діагностичних, клінічних та інтраопераційних показників. Перевагою способу автори вважають можливість встановити показання до повного закриття черевної порожнини ще до завершення операційного втручання. Прогностична шкала, однак, будована на неактуальній номенклатурі сепсису та дещо застарілій версії шкали APACHE, вміщає показники, оцінка яких основана на суб'єктивній думці (наприклад, активність перистальтики). Цей спосіб розроблено для прогнозу післяопераційного перитоніту, зумовленого неспроможністю швів анастомозу, перфорацією гострої виразки або некротичної ділянки кишки тощо, який, згідно із сучасними баченнями, має вторинний характер. Лозенко Л. В. та співавт. [Деклараційний патент України на винахід № 28977, МПК С07К 14/54, С07К 14/715, G01N 33/48, G01N 33/68; опубл. 16.10.2000 р., Бюл. №5] запропонували спосіб визначення тяжкості гострого розлитого перитоніту та прогнозування його перебігу у післяопераційному періоді. На основі періодичного визначення в крові кількості лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів та рівнів рецепції інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, автори бальним методом оцінювали тяжкість стану хворого. Цей спосіб, незважаючи на тяжкість стану хворого з гострим перитонітом, не містить цілого ряду інших імунних, клінічних та, особливо, гормональних факторів гомеостазу, визначальних в оцінці абдомінального сепсису та прогнозі його перебігу. Також результати за цією шкалою мають радше описовий характер тяжкості стану, не встановлюючи показань до зміни тактики. Додатковим недоліком способу є і обмеженість його застосування - "розлитий" перитоніт, який не завжди є умовою розвитку ТП. Найближчим аналогом до запропонованого є спосіб Воронкова Д. Є. та співавт. [Деклараційний патент України на корисну модель № 79899, МПК G01N 33/00; опубл. 13.05.2013 р., Бюл. №9], розроблений для прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини. Інтегральна прогностична шкала містить велику (35) кількість анамнестичних (вік, супутня патологія, давність перитоніту, кратність вживання антибіотиків протягом поточного року), об'єктивних (гемодинамічні показники, температура тіла, частота дихальних рухів, об'єм діурезу, бал шкали Glasgow), лабораторних (кількість лейкоцитів у периферійній крові, значення лейкоцитарного індексу + + інтоксикації (ЛІІ), рівні загального білка, сечовини, К , Na крові), інтра- (оцінка виду та об'єму ексудату, характеристики фібринових нашарувань, інфільтрації кишки та брижі, джерело та поширеність перитоніту) та післяопераційних (характеристики рани, наявність та вираженість ентеральної недостатності, рівень внутрішньочеревної гіпертензії) даних, яким присвоєне цифрове значення. Поряд із громіздкістю, недоліком вказаного способу є обмеженість призначення прогнозування летальності та встановлення показань до програмованої релапаротомії. По відношенню до ТП релапаротомія не завжди є провідним методом лікування. Точність окремих показників (кількість "курсів антибіотиків" протягом поточного року, характеристики інфільтрованості кишки та брижі, радикальність усунення джерела перитоніту) є дуже суб'єктивною, відтак дискутабельною. В додаток, обчислення за шкалою є складним для застосування, оскільки включає погодинне визначення внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді. Спосіб не має діапазону ймовірності, що дозволило б розділити хворих на групи активної корекції чи динамічного спостереження. Подібно до попередніх, спосіб 1 UA 123045 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 не містить визначальних показників, які відображали б імунні та гормональні параметри стану хворого з перитонітом. В основу корисної моделі поставлена задача, що полягає у створенні способу прогнозування розвитку третинного перитоніту шляхом бальної оцінки показників стану хворого для більш точного та оперативного визначення тактики лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування розвитку третинного перитоніту, що включає проведення лабораторних досліджень та бальну оцінку визначених показників, згідно з корисною моделлю, у періопераційному періоді у хворого досліджують периферійну кров на вміст гемоглобіну, лімфоцитів, значення ЛІ та фагоцитарного індексу (ФІ), сироватку крові - на вміст кортизолу, прокальцитоніну, загального білка, імуноглобулінів А та М, інтерлейкіну-10 (ІЛ-10), сечовини та обраховують бал АРАСНЕ-3, інтраопераційно визначають кількість перитонеального ексудату, оцінюють поширеність та відмежованість перитоніту, підраховують кількість уражених анатомічних зон очеревини, тривалість операції та розраховують Мангеймський індекс перитоніту (МІП); післяопераційно визначають тривалість штучної вентиляції легень (ШВЛ), і в залежності від значення цифрових показників та полярності ("так" або "ні") фактичних показників, їм присвоюють числовий бал із значенням "+" або "-", а висновок про ризик розвитку третинного перитоніту здійснюють після підсумовування балів встановлених показників за допомогою пропонованої таблиці та виявлення відношення до однієї з чотирьох бальних груп: сума балів менше 0 відповідає низькій, менше -10 - дуже низькій ймовірності третинного перитоніту, в проміжку 0-10 балів - високій ймовірності, більше 10 балів дуже високій ймовірності третинного перитоніту. Запропонований спосіб прогнозування дає можливість здійснити стратифікацію хворих у відношенні ризику розвитку ТП та вчасно виявити показання до зміни діагностично-лікувальної тактики з використанням бальної оцінки періопераційних лабораторних та фактичних показників. У дослідження при створенні способу ввійшли 109 пацієнтів із вторинним перитонітом (ВП): 57 жінок (52,3 %) і 52 чоловіки, віком 18-88 р. (медіана 61 р.). У 20 з них розвинувся ТП. Померли 34 пацієнти (31,2 %), в т. ч. 18 у групі ТП (летальність у цій групі склала 90 %). Показники, які введені до таблиці з бальною оцінкою показників прогнозу розвитку третинного перитоніту, статистично опрацьовані за допомогою пакету прикладних комп'ютерних програм STATISTICA (StatSoft Inc., USA) [Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / Реброва О. Ю. - М.: "Медисфера", 2006. - 312 с.]. Порівняння рангових і параметричних показників між групами виконували за допомогою U-критерію Манна-Уітні. Для визначення зв'язку між якісними характеристиками 2 застосовували точний критерій Фішера у разі таблиць 2 × 2 і критерій χ Пірсона для більших таблиць [Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Гублер Е. В. - Л.; Медицина, 1978. - 244 с]. З допомогою послідовного аналізу Вальда було обчислено діагностичні коефіцієнти для бінарних характеристик та окремих діапазонів рангових і параметричних показників [Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. – М.: Практика, 1999.- 459 с]. Шляхом об'єднання діапазонів з однаковим знаком діагностичних коефіцієнтів було визначено порогові точки для переводу шкал у бінарні. Бали розраховані шляхом заокруглення діагностичних коефіцієнтів. Відношення шансів ризику подій і їх 95 % довірчий інтервал (ДІ) [Бабич И. Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация / И. Н. Бабич, А. В. Чубенко, С. Н. Лапач // Український медичний часопис. - 2005. - № 2 (46). - С. 113-119] розраховано за допомогою програми NCSS-PASS 2.0 (NCSS Software, 2000). Спосіб здійснюють таким чином. У періопераційному періоді у хворого досліджують периферійну кров на вміст гемоглобіну, лімфоцитів, значення ЛП та ФІ, сироватку крові - на вміст кортизолу, прокальцитоніну, загального білка, імуноглобулінів А та М, ІЛ-10, сечовини. Обраховують бал АРАСНЕ-3. Інтраопераційно визначають кількість перитонеального ексудату, оцінюють поширеність та відмежованість перитоніту, підраховують кількість уражених анатомічних зон очеревини, тривалість операції та розраховують МІП. Післяопераційно визначають тривалість ШВЛ. Використовуючи таблицю з бальною оцінкою (Табл. 1), залежно від значення цифрових показників та полярності ("так" або "ні") фактичних показників, присвоюють цим показникам відповідний числовий бал із значенням, "+" або "-". Прогнозування відбувається шляхом додавання балів. Сума балів менше 0 відповідає низькому, менше -10 - дуже низькому ризику розвитку третинного перитоніту, в проміжку 0-10 балів - високому, більше 10 балів - дуже високому ризику розвитку третинного перитоніту. 2 UA 123045 U Таблиця 1 Оцінка показників прогнозу розвитку третинного перитоніту Показник Значення / Ранг  120 >120 1000 >1000 Так Ні Так Ні 1-4 >4 I-IІ III 10 17 7,5 >7,5 Тривалість операції, хв Кількість ексудату, мл Дифузний перитоніт Невідмежований перитоніт Кількість уражених анатомічних зон МІП, ступінь тяжкості АРАСНЕ-3, бал Тривалість ШВЛ, год. Гемоглобін, г/л Лімфоцити, % ЛII, значення ФІ, значення Кортизол сироватки крові, нмоль/л Прокальцитонін сироватки крові, нг/мл Загальний білок сироватки крові, г/л Ig А сироватки крові, г/л Ig M сироватки крові, г/л ІЛ-10 сироватки крові, пг/мл Сечовина сироватки крові, ммоль/л 5 10 Бал -1 3 -1 4 1 -7 1 -6 -6 7 -2 4,5 -6 2,5 -7 3 4,5 -1 2 -2 -2 2 2,5 -1,5 2 -2 -1,5 3,5 2 -6 2 -9 2 -9 1,5 -4 -7,5 1,5 При встановленні порогу "0 балів" чутливість індексу становить 95 % (95 % ДІ 75,13-99,87 %) а специфічність - 80,9 % (95 % ДІ 71,19-88,46 %), загальна точність у нашій вибірці 83,5 %. Позитивне предиктивне значення для суми балів більше 0 становить 52,8 %. З практичних міркувань для інтенсивного нагляду доцільно кваліфікувати всю групу із проміжним (від -10 до 10) бальним діапазоном. В такому разі чутливість щодо прогнозування ТП становитиме 100 % (95 % ДІ 83,1-100 %), специфічність - 70,8 % (95 % ДІ 60,2-80 %), загальна точність - 76,1 %. Розроблений прогностичний індекс перевірено на незалежній неперервній проспективній групі з 84 хворих. Хворих поділено на 2 групи - з ТП (2 особи) та без ТП (82 особи) (Табл. 2). 3 UA 123045 U Таблиця 2 Розподіл хворих за результатами прогнозування Сума балів Менше -10 -10-0 0-10 Більше 10 5 10 15 ТП 0 0 0 2 ВП 75 1 4 2 % 100 % 91,46 1,22 4,88 2,44 При встановленні для інтенсивного нагляду порогового рівня (-10) балів чутливість індексу становила 100 % (95 % ДІ 15,8-100 %), специфічність - 91,4 % (95 % ДІ 83,2-96,5 %). Загальна точність склала 91,7 %. Використання описаного способу в ургентній хірургічній практиці є доцільним з огляду на доведену високу прогностичність. Описаний спосіб прогнозування ризику розвитку ТП може бути запропонованим для використання у хірургічних стаціонарах та відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології. Клінічний приклад 1. Хворий С, віком 20 років, госпіталізований з клінікою гострого деструкційного апендициту, місцевими ознаками подразнення очеревини. Анамнез захворювання - близько 10 год. В межах 4 год. від госпіталізації проведено апендектомію, дренування черевної порожнини. Післяопераційний діагноз - "Гострий гангренозний перфораційний апендицит. Місцевий невідмежований гнійно-фібринозний перитоніт". Отримав антибактерійну, прокінетичну та протизапальну терапію протягом 5-ти діб. Дренаж видалено на 3-тю добу. Виписаний на 7-му добу після операційного втручання, в задовільному стані. Згідно з Табл. 3, сума балів хворого склала -74,5, що відповідає дуже низькому ризику розвитку ТП, а отже, вже на 1-шу добу не визначала необхідності детального моніторингу стану пацієнта чи додаткових корекцій лікування. 20 Таблиця 3 Оцінка показників прогнозу розвитку третинного перитоніту за клінічним прикладом 1 Показник √ Тривалість операції, хв. √ Кількість ексудату, мл Дифузний перитоніт √ √ Невідмежований перитоніт √ Кількість уражених анатомічних зон √ МІП, ступінь тяжкості √ АРАСНЕ-3, бал √ Тривалість ШВЛ, год. Гемоглобін, г/л √ Лімфоцити, % √ √ ЛІІ, значення ФІ, значення √ 4 Значення / Ранг 120 >120 1000 >1000 Так Ні Так Ні 1-4 >4 I-ІI III 10 7,5 √ √ Прокальцитонін сироватки крові, нг/мл Загальний білок сироватки крові, г/л √ Ig А сироватки крові, г/л √ Ig M сироватки крові, г/л √ ІЛ-10 сироватки крові, пг/мл √ √ Сечовина сироватки крові, ммоль/л 2 -2 -1,5 3,5 2 -6 2 -9 2 -9 1,5 -4 -7,5 1,5 -74,5 Сума 5 10 15 Клінічний приклад 2. Хвора В., 76 років, ургентно госпіталізована з діагнозом „Гострий живіт". В анамнезі - гостре порушення мозкового кровообігу 7 міс. тому, лежачий спосіб життя, дисфазія. При ультрасонографії органів черевної порожнини виявлено вільну рідину в значній кількості. Ургентно виконано лапаротомію, під час якої встановлено, що причиною дифузного калового перитоніту був перфораційний рак сигмоподібної кишки IV ст. Враховуючи тяжкість стану хворої, виконано термінальну колостомію, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знаходилась на ШВЛ в умовах BAIT, отримувала комбіновану антибактерійну, протизапальну, прокінетичну, детоксикаційну інфузійну терапію. Ексудація по дренажах спостерігалась в незначній кількості щодня, на 3-тю добу перебування з'явились явища дихальної (зниження сатурації периферійної крові киснем, слабкість дихальної мускулатури) та на 5-ту - ниркової (зростання рівнів креатиніну та сечовини, зниження діурезу, протеїнурія) недостатностей. Сума балів у добу операції склала 26,5 (Табл. 4), вказавши на дуже високий ризик розвитку ТП, що було підтверджено при постановці цього діагнозу на 4-ту (сума балів 27) та 5-ту (сума балів 28,5) добу після операційного втручання. Хвора померла на 7-му добу після операції при наростанні явищ поліорганної недостатності. Таблиця 4 Оцінка показників прогнозу розвитку третинного перитоніту за клінічним прикладом 2 Показник √ Тривалість операції, хв Кількість ексудату, мл √ Дифузний перитоніт √ Невідмежований перитоніт Кількість уражених анатомічних зон √ МІГІ, ступінь тяжкості √ АРАСНЕ-3, бал √ Тривалість ШВЛ, год. √ Гемоглобін, г/л √ 5 Значення / Ранг 120 >120 1000 >1000 Так Ні Так Ні 1-4 >4 І-ІІ III 10 6 17 >17 7,5 >7,5 Сума 2 -2 -2 2 2,5 -1,5 2 -2 -1,5 3,5 2 -6 2 -9 2 -9 1,5 -4 -7,5 1,5 26,5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб прогнозування ризику розвитку третинного перитоніту, що включає проведення лабораторних досліджень та бальну оцінку визначених показників, який відрізняється тим, що у періопераційному періоді у хворого досліджують периферійну кров на вміст гемоглобіну, лімфоцитів, значення лейкоцитарного індексу інтоксикації та фагоцитарного індексу, сироватку крові - на вміст кортизолу, прокальцитоніну, загального білка, імуноглобулінів А та М, інтерлейкіну-10, сечовини та вираховують бал АРАСНЕ-3, інтраопераційно визначають кількість перитонеального ексудату, оцінюють поширеність та відмежованість перитоніту, підраховують кількість уражених анатомічних зон очеревини, тривалість операції та обчислюють Мангеймський індекс перитоніту; післяопераційно визначають тривалість штучної вентиляції легень, і в залежності від значення цифрових показників та полярності ("так" або "ні") фактичних показників, їм присвоюють числовий бал із значенням "+" або "-", а висновок про ризик розвитку третинного перитоніту здійснюють після підсумовування балів встановлених показників за допомогою пропонованої таблиці та виявлення відношення до однієї з чотирьох бальних груп: сума балів менше 0 відповідає низькому, менше -10 - дуже низькому ризику розвитку третинного перитоніту, в проміжку 0-10 балів - високому, більше 10 балів - дуже високому ризику розвитку третинного перитоніту. 20 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6