Спосіб промивання черевної порожнини при вторинному і третинному перитонітах

Реферат: Спосіб промивання черевної порожнини при перитоніті включає введення розчину декаметоксину. Після хірургічного усунення джерела перитоніту, проводять евакуацію патологічних субстратів та виконують промивання черевної порожнини, яка полягає у введенні озонованого розчину декаметоксину ("Декасан", ТМ "Юрія-Фарм") з концентрацією озону 4 мг/л та в об'ємі, пропорційному до поширеності перитоніту на початку операції, мануальноінструментальному розподілі розчину декаметоксину по черевній порожнині без подальшої його евакуації. UA 123046 U (12) UA 123046 U UA 123046 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема невідкладної абдомінальної хірургії, і може бути використана для промивання черевної порожнини при перитоніті, а саме при вторинному і третинному перитонітах. Вторинний перитоніт є одним із найтяжчих ускладнень перебігу гострих захворювань органів черевної порожнини [Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock / R.P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes [et al.] // Crit. Care Med. - 2013. - vol. 41. - P. 580-637]. На сьогодні основну увагу клініцистів викликає третинна його форма - складна для ранньої діагностики, лікування та драматична у відношенні його прогнозу [Simmen Η.P. Peritonitis: Classification and Causes / H.P. Simmen, M. Heinzelmann, F. Largiadèr. - Dig. Surg. 1996. - vol. 13. - P. 381-383]. Загальноприйнятим у хірургії перитоніту є принцип „source control", за яким потрібно встановити та усунути його джерело [Acute Care Surgery / L.D. Britt, P.S. Barie, A.B. Peitzman [et al.]. - Lippincott Williams & Wilkins. - 2012. - P. 631-634]. Важливими у хірургії перитоніту залишаються перитонеальні аспірація та лаваж [Ендогенна інтоксикація при гострому перитоніті та його лікування / В.О. Кавин, Ю.Л. Попович, Н.Є. Ковальчук [та ін.] // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 49-51], проте дискусія щодо вибору оптимального промивного розчину, його характеристик та режимів використання триває і надалі. У практиці хірургів для перитонеального лаважу популярними засобами є розчини натрію хлориду, фурациліну, хлоргексидину, діоксидину [Воронков Д.Е. Санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита / Д.Е. Воронков, А.В. Костырной, О.А. Суляева // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т. 14, № 4, ч.1 (56). - С. 41-44]. Особливостями застосування цих антисептиків є суб'єктивізм вибору антисептиків чи їх комбінації, послідовності введення, об'єму. Серед способів промивання черевної порожнини поширеними є низка наступних. Бондарев Р.В. та співавт. [Деклараційний патент України на корисну модель № 6388, МПК А61К 33/14; опубл. 16.05.2005 р., Бюл. №5] використовували для лаважу при перитоніті 0,8 % електрохімічно активований розчин хлориду калію. На думку авторів, хлорид калію покликаний активувати імунну реакцію та метаболізм у цілому. Шульгай А.Г. та співавт. [Деклараційний патент України на винахід № 47679 А, МПК А61К 33/00, А61М 37/00, А61Р 31/00; опубл. 15.07.2002 р., Бюл. №7] проводили промивання черевної порожнини озонованим ізотонічним розчином хлориду натрію. Перевагою способу автори вважали більшу стабільність озону в рідині, ніж у газоподібній формі, що забезпечувало триваліший антисептичний та прокінетичний ефект. Пішак В.В. та співавт. [Деклараційний патент України на корисну модель № 11883, МПК А61М 3/00; опубл. 16.01.2006 р., Бюл. №1] як промивну рідину запропонували дворазово озонований розчин "Дезмістину" (діюча речовина - мірамістин) в пропорції 1:10 з фізіологічним розчином натрію хлориду. Використання розчинів калію хлориду різної концентрації у хворих із тяжким перитонітом має обмежену антисептичну дію поряд із малопередбачуваними як системними (зміна рН крові внаслідок абсорбції, вплив на м'язову провідність), так і локальними (потенційний хімічний опік) ефектами. Ізотонічна концентрація натрію хлориду практично позбавлена антисептичних властивостей, навіть у випадку його озонування, та не чинить жодного впливу на широкий мікробний спектр перитонітів. Застосування мірамістину викликає застереження через неселективність цитолізу та бактерицидність, що, імовірно, сприятиме посиленню вже триваючому при перитоніті ендотоксикозу. Найбільш близьким аналогом до запропонованої корисної моделі є спосіб промивання черевної порожнини при перитоніті з дворазовим використанням 1-2 л 0,02 % розчину "Декасану" (ТМ "Юрія-Фарм") з додаванням 1,0 мл 0,005 % розчину "Імунофану" (діюча речовина - гексапептид) [Патент України на корисну модель № 46737, МПК А61В 17/00; опубл. 11.01.2010 р., Бюл. №1]. Проте, недоліком вказаного способу є неселективність імуномодулюючого впливу гексапептиду - лабораторно не об'єктивізовано дефіцит яких саме ланок імунітету мав би бути показанням до імуномодуляції. Не враховано також доцільність зміни концентрації "Імунофану" залежно від поширеності та виду перитоніту, зокрема вторинного та третинного. В основу корисної моделі поставлена задача, що полягає в удосконаленні способу промивання черевної порожнини при різних видах перитоніту, а саме при вторинному і третинному перитонітах, шляхом оптимізації вибору розчинів для промивання черевної порожнини на основі їх фізико-хімічних властивостей, базуючись на сучасних знаннях про патогенетичні, зокрема мікробіологічні аспекти перитонітів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі промивання черевної порожнини при перитоніті, що включає введення розчину декаметоксину, згідно з корисною моделлю, при вторинному і третинному перитонітах інтраопераційно, після хірургічного усунення джерела 1 UA 123046 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 перитоніту, проводять евакуацію патологічних субстратів та виконують промивання черевної порожнини, яка полягає у введенні озонованого розчину декаметоксину ("Декасан", ТМ "ЮріяФарм") з концентрацією озону 4 мг/л та в об'ємі, пропорційному до поширеності перитоніту на початку операції, мануально-інструментальному розподілі розчину декаметоксину по черевній порожнині без подальшої його евакуації. Поставлена задача вирішується також тим, що озонований розчин декаметоксину екстемпорально підігрівають до 37 °C та використовують впродовж 3 годин після його озонування. Антисептична дія декаметоксину ("Декасан", ТМ "Юрія-Фарм") полягає у зміні проникності мікробної стінки шляхом з'єднання діючої речовини з фосфатидними групами ліпідів мембрани, роблячи клітинну стінку патогена проникнішою й до інших антисептичних молекул. Також декаметоксин посилює дію антимікробних засобів, практично не потрапляючи у системний кровоплин. До декаметоксину чутливим є широкий спектр Грам "+" та "-" збудників аеробного та анаеробного метаболізму, поза- та внутрішньолікарняного походження. Доказами ефективності озону та його сполук є результати численних досліджень та понад 100-річний досвід його лікувального використання [Озонотерапия в комплексной детоксикации у больных с заболеваниями брюшной полости / Η.Ю. Векслер, В.П. Частов, Т.А. Германова [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - 2000. - № 4. - С. 71-72]. Терапевтичний ефект озону зумовлений бактери-, вірулі- та фунгіцидною дією, позитивному впливі на гомеостаз, зокрема імунну його складову, покращенні дії анальгетиків [Острый перитонит и факторы неспецифической резистентности при введении озонированного перфторана (экспериментальное исследование) / А.М. Голубев, Р.М. Рагимов, З.Ш. Манасова [и др.] // Общая реаниматология. - 2007. - № 5-6. - С. 68-70]. За спостереженнями клініцистів, як локальне, так і системне використання озону та його сполук при перитоніті мало позитивні результати [Применение озона в хирургической клинике (обзор литературы) / Μ.И. Гульман, Ю.С. Винник, С.В. Якимов [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2003. - № 4. - С. 84-86]. Складові наведеної комбінації лікарських засобів не мають негативної фармакологічної взаємодії, даних про взаємозниження їх ефектів нема. Використання рідин, підігрітих до 37 °C, запобігає ушкоджуючим впливам на мезотелій та унеможливлює розвиток холодового шоку в пацієнта. Спосіб промивання черевної порожнини при вторинному та третинному перитонітах застосовують наступним чином. Після електроаспірації перитонельного ексудату, усунення або локалізації джерела перитоніту, проводять інстиляцію озонованого (апарат "Эконика Бозон-КСВ") та підігрітого до 37 °C розчину декаметоксину ("Декасан", ТМ "Юрія-Фарм"). Об'єм готового розчину приводять у відповідність до поширеності перитоніту на початку операції. Готовий промивний розчин містить концентрацію озону 4 мг/л та використовується впродовж 3 годин після його озонування. Проводять мануально-інструментальний розподіл готового розчину по черевній порожнині без подальшої його евакуації з метою пролонгації ефекту. Для дослідження впливу запропонованого способу було сформовано основну (38 особи) та контрольну (35 особи) групи хірургічних пацієнтів із перитонітом, порівняльних за віком, статтю, коморбідністю, етіологією та характеристиками перитоніту. До дослідження не залучено випадки серозного перитоніту та попередньо оперовані на черевній порожнині хворі. Пацієнтам основної групи застосовано пропонований спосіб промивання черевної порожнини, пацієнтам контрольної проводили лише евакуацію патологічного вмісту та промивання ізотонічним розчином хлориду натрію. При порівняльному аналізі встановлено, що в післяопераційному періоді суб'єктивне покращання стану (регресія болю та здуття живота, нормалізація сну, апетиту, перистальтики та рухової активності) відзначили 89,1 % пацієнтів основної групи та 60,2 % пацієнтів контрольної (р