Спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі

Реферат: Спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі включає послідовне проведення етапів хірургічного втручання, а саме першого - черезшкірного дренування, другого - некрсеквестректомії, дренування з міні-доступів та третього - відкритої некрсеквестректомії та дренування. Після кожного етапу проводять плазмаферез. UA 114955 U (12) UA 114955 U UA 114955 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється, належить до галузі медицини, а саме до анестезіології, інтенсивної терапії, еферентної терапії, хірургії, і може бути використана у комплексному лікуванні патологічних станів. Загальна тенденція, щодо показів до хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту (ГНП) і їх методик, за останні роки зазнала суттєвих змін в напрямку відтермінування операції і зменшення її травматичності [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Підґрунтям до змін хірургічної тактики при ГНП стали численні дослідження патогенезу і результатів лікування цього захворювання, які засвідчили важливу роль фактора інтоксикації у його наслідках. Усунення факторів, що сприяють інтоксикації організму при ГНП виходять на одне з провідних місць у забезпеченні ефективності лікування. За цих умов важливе місце займають всі способи детоксикаційної терапії, як консервативні, так і хірургічні при ГНП і його ускладненнях [3, 6-13, 14, 15]. Найближчим аналогом до корисної моделі, яка заявляється, є спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі захворювання без застосування плазмаферезу (ПФ) після кожного етапу хірургічного втручання. Етапи хірургічного втручання: перший - черезшкірне дренування, другий - некрсеквестректомія, дренування з мінідоступів та третій - відкрита некрсеквестректомія та дренування, і послідовність їх виконання є спільними до способу, який заявляється [1]. Недоліком зазначеного аналогу є розвиток і наростання ендогенної інтоксикації, що погіршує прогноз на покращення та видужання пацієнтів з гострим некротизуючим панкреатитом у пізній фазі захворювання. В основу корисної моделі поставлена задача - удосконалення способу покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі захворювання з використанням плазмаферезу після кожного етапу хірургічного втручання, що дозволяє достовірно відтермінувати хірургічне втручання на кожному з кроків та зменшити летальність, а також збільшити частку хворих, що вижили, у порівнянні із хірургічним лікуванням без застосування плазмаферезу. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі включає послідовне проведення етапів хірургічного втручання, а саме першого - черезшкірного дренування, другого - некрсеквестректомії, дренування з міні-доступів та третього - відкритої некрсеквестректомії та дренування, і, згідно з корисною моделлю, після кожного етапу проводять плазмаферез. Спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі здійснюється наступним чином. Спочатку послідовно проводять такі етапи хірургічного втручання, а саме перший - черезшкірне дренування, другий - некрсеквестректомію, дренування з міні-доступів та третій - відкриту некрсеквестректомію та дренування, і після кожного етапу проводять плазмаферез. Плазмаферез проводять в палаті, оснащеній апаратами та пристроями для гемокорекції, слідкуючою та лікувальною апаратурою, (в тому числі для проведення серцево-легеневої та церебральної реанімації) медикаментами, інфузійними розчинами, необхідними при розвитку алергічних, геморагічних ускладнень. Процедура плазмаферезу на апараті АПФ-1 "Гемофер" проводиться за одноголковим методом. Венозний доступ проводять за допомогою катетера, введеного в вену - центральну або периферичну. За 15 хв. до процедури пацієнту проводиться системна гепаринізація, доза якої залежить від рівня гематокриту крові: при гематокриті 35-40 % - 50 Од/кг; 41-49 % - 80 Од/кг; 50 % і більше - 10 Од/кг. Під час проведення процедури пацієнту інтраопераційно вводять абсолютний антикоагулянт в екстракорпоральний контур з розрахунку: при величині перфузії 100 % - 0,25 мл 4 % цитрату натрію, а при величині перфузії 75 % - 0,2 мл 4 % цитрату натрію. Об'єм ексфузії - не менше 50 %, але не більше 55 % об'єму циркулюючої крові (ОЦК) за один сеанс плазмаферезу (при вихідному рівні загального білка крові не нижче 50 г/л), що дозволяє виконувати заміщення в післяопераційному періоді - лише колоїдами та кристалоїдами. Співвідношення об'єму ексфузії та об'єму інфузії - 1:1. Сеанс мембранного фільтраційного плазмаферезу проводять у відповідності зі стандартними методичними рекомендаціями по застосуванню апарата АПФ-1 "Гемофер", плазмофільтра ПФМ-800 та у відповідності до принципів проведення операцій за методикою еферентної терапії [1, 5]. Під час плазмаферезу за допомогою слідкуючої апаратури проводять постійний моніторинг показників серцево-судинної діяльності, визначають сатурацію периферичної крові, а після закінчення операції визначають та контролюють показники згортаючої та протизгортаючої системи крові, які при необхідності корегують. При потребі - корекцію гемоконцентрації проводять за рахунок внутрішньовенної інфузії кристалоїдів, колоїдів та альбуміну або донорської плазми. Подальша 1 UA 114955 U 5 10 15 20 25 30 35 ресуститація хворого залежить від ступеня порушень водно-іонного балансу і проводиться в плановому порядку. Суть запропонованого способу пояснюють графічні зображення, де на фіг. 1 зображена тактика лікування у хворих на ГНП у пізній фазі, фіг. 2 - медіани та міжквартильні інтервали віку хворих у групах, фіг. 3 - розподіл гострі некротичні скупчення (ГНС) (у межах одного квадранта) у заочеревинному просторі, фіг. 4 - розподіл ГНС (у межах кількох квадрантів) у заочеревинному просторі, фіг. 5 - розподіл хворих за терміном нагноєння ГНС у групах, фіг. 6 результати лікування ГНП на різних етапах пізньої фази. Проведено дослідження, до якого увійшов 151 хворий на гострий некротизуючий панкреатит середньої тяжкості та тяжкий згідно класифікації Атланта 2012 р. [16], які проходили лікування на базах кафедри хірургії № 4 (Олександрівська клінічна лікарня м. Києва та КМКЛ № 9) у період з 2007 року по 2012 рік включно. Ефективність детоксикації плазмаферезу оцінювали за змінами лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), визначеного за Рейсом [17, 18]. Хворі з моменту надходження до стаціонару знаходилися на лікуванні у відділені інтенсивної терапії. З метою оцінки ефективності застосування плазмаферезу в пізній стадії ГНП нами було сформовано дві групи хворих. В одній групі хворих лікували згідно сучасних тенденцій, але без застосування ПФ (група порівняння - група П), в іншій - із застосуванням ПФ (група О). В групи П та О увійшли хворі, у яких розвинулась пізня фаза захворювання. Аналіз даних проводився за допомогою комп'ютерної статистичної програми SPSS for Windows 17.0. Виконувалася дискриптивна статистика. Порівняння середніх значень змінних здійснювалося за допомогою t-критерію Стьюдента або U-критерію Манна-Уітні залежно від їх характеру. Порівняння часток в групах здійснювалося за допомогою хі-квадрат-тесту Пірсона. Нульову гіпотезу про рівність змінних відкидали у разі р0,05. Інфікування осередків некрозу в групі П встановлено у 53 хворих, що складає 57,6 % від загальної кількості хворих групи П, проти 29 (49,2 %) в групі О. Середній термін інфікування ГНС в групі П був достовірно меншим і складав 16,9±0,38 доби (від 11 доби до 23 доби) порівняно з групою О - 18,07±0,48 доби (від 14 діб до 23 доби), р=0,041, (фіг. 5). Середній термін виникнення інфікування ГНС у хворих групи П складав 15,16±0,37 доби (від 11 доби до 19 доби) і був достовірно меншим порівняно з таким у хворих групи О - 18,2±0,33 доби (від 14 доби до 23 доби), р=0,001. За нашою думкою, відтермінування інфікування ГНС в групі О порівняно з групою П пов'язано з достовірно швидшим відновленням рухової функції кишківника та початком ентерального харчування, у хворих, яким проводили плазмаферез за розробленою методикою [10, 19, 20]. Перший крок лікування (у разі інфікування гострих накопичень рідини (ГНР)) полягав у виконанні їх черезшкірному дренуванні (ЧШД) під контролем УЗД. Всього ця маніпуляція була виконана 53 (57,6 %) хворим групи П та у 29 (54,7 %) групи О, р>0,05. Середній термін виконання ЧШД в групі П склав 17,8±0,38 доби, в групі О - 19,1±0,48 доби, р=0,041. ЧШД ГНС в групі О, на відміну від групи П, не супроводжувалося зростанням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) та навіть, навпаки - ЛІІ зменшувався. Так, якщо в групі П середнє значення ЛІІ після ЧШД збільшувалося з 3,89±0,04 у.о до 4,31±0,03 у.о. р=0,001; то в групі О - навпаки середнє значення ЛІІ після ПФ зменшувалося з 3,79±0,04 у.о до 3,58±0,05 (р=0,001), і було меншим за показник в групі П (р=0,001). Аналіз динаміки ЛІІ показав, що в групі О у 26 (89,7 %) хворих з 29 він знизився, у двох хворих не змінився і в одного хворого підвищився на 2,7 %. У цілому спад ЛІІ після сеансу ПФ склав 6,25±0,97 %, на відміну від групи О, в який ЛІІ підвищився після ЧШД у середньому на 11,29±0,86 %. ЧШД ГНС виявилося ефективним (достатнім) у 13 (24,5 %) хворих групи П та у 13 (44,8 %) групи О. На першому етапі хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту у пізній фазі в групі П померло 3 (5,7 %) хворих з тяжким некротизуючим панкреатитом та ураженням панкреатичної залози на 50 %, та жодного в групі О. Безпосередньою причиною смерті була прогресуюча поліорганна недостатність. Результати лікування хворих на першому етапі в групах наведено в табл. 2. Таблиця 2 Результат Регрес Помер Прогресування Всього Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Група П 13 24,5 3 5,7 37 69,8 53 100,0 Група О 13 44,8 0 0,0 16 55,2 29 100,0 Всього 26 31,7 3 3,7 53 64,6 82 100,0 40 45 Статистичний аналіз не показав достовірної різниці в результатах лікування на даному етапі, хоча в групі О було більше хворих з регресом захворювання і не було померлих, р=0,095. Другий крок виконання некректомії та дренування гнійно-некротичних вогнищ із мініінвазивних доступів потребували 37 (40,2 %) хворих групи П та 16 (27,1 %) хворих групи О, р=0,10. Термін виконання другого у хірургічного лікування (від госпіталізації) складав в середньому 22,88±0,60 доби в групі П та 26,93±1,13 доби в групі О, р=0,001. Також відмічалась достовірне збільшення терміну між першим і другим кроком. У групі П він складав 5,39±0,42 доби, в групі О - 8,25±0,71 доби. 3 UA 114955 U На другому кроці регрес захворювання досягнуто у 13 (35,1 %) хворих групи П та у 5 (31,3 %) хворих групи О, померло 6 (16,2 %) та 2 (12,5 %) відповідно, р=0,870 (табл. 3). Таблиця 3 Результати лікування хворих на другому етапі в групах Результат Регрес Помер Прогресування Всього 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Група П 13 35,1 6 16,2 18 48,6 37 100,0 Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Група О 5 31,3 2 12,5 9 56,3 16 100,0 Всього 18 34,0 8 15,1 27 50,9 53 100,0 Застосування ПФ не супроводжувалося збільшенням ЛІІ. Так, в групі О він майже не змінився з 4,16±0,06 у.о до 4,17±0,06 у.о, а в групі П виріс з 4,13±0,03 у.о. до 4,58±0,05 у.о, р=0,01. Не відбувалося приросту ЛІІ (0,5±1,4 %) у хворих групи О проти (11,0±1,19 %) хворих групи П, р=0,01. Показанням до відкритого хірургічного лікування хворих (третій крок) були: прогресування захворювання на тлі септичного стану, обумовленого неповноцінним дренуванням гнійнонекротичного осередку, розповсюдженості процесу чи утворення нових гнійників. Критеріями септичного стану були симптоми системної запальної реакції (лейкоцитоз більше 12*10/9, температура понад 38 °C впродовж 72 годин, тахікардія та/або тахіпное), ознаки органної недостатності. Хворі, яким виконувалися відкриті операції, мали ураження паренхіми підшлункової залози близько 50 %. Середній термін, що минув від початку захворювання до етапу відкритої некректомії складав 28,7±1,62 доби (від 21 доби до 36 діб) в групі П проти 35,1±2,25 доби (від 24 доби до 43 доби) в групі О, р=0,005. На третьому етапі лікування в групі П померло 10 (55,6 %) хворих, регрес гнійного процесу відбувся у 8 (44,4 %); в групі О - 3 (33,3 %) та 6 (66,7 %) відповідно, з регресом, р=0,276. Результати лікування ГНП на різник кроках пізнього періоду наведено на фіг. 6, де в першій вертикалі зазначено померлих на кожному з етапів, другій - з регресом захворювання, третій кількість хворих на даному етапі. Таким чином, на кожному з кроків лікування в групі О середній термін, що минув від початку захворювання до хірургічних втручань був достовірно більшим, порівняно з таким у хворих групи П. В цілому на пізній фазі ГНП в групі П одужали - 73 (79,3 %) хворих, померло 19 (20,7 %) хворих, в групі О - 54 (91,5 %) та 5 (8,5 %) відповідно, р=0,046. Таким чином, безпечність розробленого методу ПФ, за якого мінімізуються небажані ефекти маніпуляції (зниження концентрації: загального білка, загального кальцію плазми крові, зниження коагуляційної готовності) без втрати детоксикаційного ефекту, дозволило використовувати його в післяопераційному періоді на етапах лікування хворих у пізній фазі ГНП. Проведення ПФ після першого кроку лікування (черезшкірного дренування ГНР) забезпечило зниження ЛІІ з 3,79±0,04 у.о до 3,58±0,05 у.о., на відміну від його підвищення з 3,89±0,04 у.о до 4,31±0,03 у.о. у хворих, що не отримували ПФ, а на другому кроці (виконання некректомії та дренування гнійно-некротичних вогнищ із міні-інвазивних доступів) не відбувалося приросту ЛІІ (0,5±1,4 %, проти 11,0±1,19 % відповідно). Технічний результат, який досягається з використанням корисної моделі полягає у тому, що застосування удосконаленого способу лікування ГНП із застосуванням покрокових хірургічних втручань та використанням розробленого способу ПФ у пізній фазі захворювання, дозволяє достовірно відтермінувати хірургічне втручання на кожному з кроків порівняно (з 16,2 діб до 19,1 доби на кроці черезшкірного дренування гнійних некротичних скупчень; з 22,9 доби до 26,9 доби на кроці міні-інвазивної некректомії та дренування гнійно-некротичних вогнищ; з 28,7 доби до 35,1 доби на кроці відкритих оперативних втручань) та зменшити летальність у пізній фазі до 8,5 % проти 20,7 %, та відповідно, збільшити частку хворих, що вижили - 91,5 % проти 79,3 %, р=0,046. 4 UA 114955 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Отримані позитивні результати удосконаленого покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту із застосуванням плазмаферезу у пізній фазі захворювання дозволяють рекомендувати цей спосіб для впровадження в медичну практику. Джерела інформації: 1. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis / R. Pezzilli, A. Zerbi, D. Campra [et al.] // Dig Liver Dis. - 2015. - Vol. 47 (7). - P. 532-543. 2. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points / S. Isaji, T. Takada, T. Mayumi [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2015. Vol. 22 (6). - P. 433-445. 3. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Guidelines / M. Besselink, H. van Santvoort, M. Freeman [et al.] // Pancreatology. - 2013. - Vol. 13 (4 Suppl 2). - P. 1-15. 4. Winters J.L. American Society for Apheresis guidelines on the use of apheresis in clinical practice: practical, concise, evidence-based recommendations for the apheresis practitioner / J.L. Winters // J Clin Apher. - 2014. - Vol. 29(4). - P. 191-193. 5. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит: концептуальне проблемы диагностики и тактики лечения / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова // Український журнал хірургії. - 2009. - № 1. - С. 6876. 6. Диференційоване індивідуалізоване хірургічне лікування гострого панкреатиту / В.М. Копчак, І.В. Хомяк, К.В. Копчак [та ін.] // Здоров'я України. - 2013. - № 2. - С. 46-47. 7. Кондратенко П.Г. Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата у больных с острым асептическим некротическим панкреатитом / П.Г. Кондратенко, И.Н. Джансыз // Украинский журнал хирургии. - 2014. - 1 (24). - С. 9-15. 8. Adherence to the guidelines for treatment of mild biliary acute pancreatitis in the setting of tertiary center in the Czech Republic / O. Stibůrek, J. Trna, M. Šenkyřik [etal.] // Vnitr Lek. - 2014. Vol. 60(5-6). - P. 417-422. 9. A procalcitonin - based guideline promotes shorter duration of antibiotic use safely in acutepancreatitis / Y. Cai, J. Ее, Y.X. Liew [et al.] // J Infect. - 2014. - Vol. 69(4). - P. 412-415. 10. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt, S.S. Vege // Am J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 108(9). - P. 1400-1415. 11. Wang C.Y. The guidelines interpretation for diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis. Review / C.Y. Wang, Y.P. Zhao // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 51(3). - P. 198200. 12. National survey of fluid therapy in acute pancreatitis: current practice lacks a sound evidence base / M.D. Haydock, A. Mittal, M. van den Heever [et al.] // World J Surg. - 2013. - Vol. 37 (10). - P. 2428-2435. 13. Poor compliance with ACG guidelines for nutrition and antibiotics in the management of acutepancreatitis: a North American survey of gastrointestinal specialists and primary care physicians / E. Sun, M. Tharakan, S. Kapoor [et al.] // JOP. - 2013. - Vol. 14(3). - P. 221-227. 14. Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы / П.Г. Кондратенко, И.Н. Джансыз // Украинский журнал хирургии. 2013. - 2 (21). - С. 54-59. 15. Комплексное лечение острого панкреатита с использованием миниинвазивных хирургических вмешательств / Г.И. Охрименко, Н.Г. Головко, В.А. Грушка [и др.] // Запорожский медицинский журнал. - 2015. - № 3(90). - С. 51-55. 16. Banks Р.А. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, С. Dervenis et al. / BMJ. - 2013. - Vol 62 (1). - P. 102-111. 17. Островский В.К. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. / Клин. лаб. диагностика. - 2006. - № 6. - С. 50-53. 18. Сперанский И.И. Общий анализ крови - все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения / И.И. Сперанский, Г.Е. Самойленко, М.В. Лобачева // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2009. - № 6 (19). - С. 26-32. 19. Reply to letters, guidelines: acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J.M. Dewitt [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2014. - Vol. 109 (3). - P. 444. 5 UA 114955 U 20. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis / R. Pezzilli, A. Zerbi, D. Campra [et al.] // Dig Liver Dis. - 2015. - Vol. 47 (7). - P. 532-543. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб покрокового хірургічного лікування гострого некротизуючого панкреатиту у пізній фазі, що включає послідовне проведення етапів хірургічного втручання, а саме першого черезшкірного дренування, другого - некрсеквестректомії, дренування з міні-доступів та третього - відкритої некрсеквестректомії та дренування, який відрізняється тим, що після кожного етапу проводять плазмаферез. 6 UA 114955 U 7 UA 114955 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 8