Застосування fsh для лікування безплідності

1. Застосування FSH та/або його біологічно активного аналога для виготовлення лікарського засобу для лікування безплідності у жінок, що вводиться спочатку у початковій дозі, яка становить від 100 МО до 600 МО, і потім - у другій дозі через щонайменше 3 дні в фазі стимуляції. 2. Застосування за п.1, причому згаданий лікарський засіб вводиться у дозі, що становить від 300 МО до 600 МО, кожного третього дня з перших 6 днів фази стимуляції. 3. Застосування за п.2, причому згадана доза становить від 400 МО до 500 МО. 4. Застосування за п.3, причому згадана доза становить від 430 МО до 470 МО. 5. Застосування за п.4, причому згадана доза становить приблизно 450 МО, C2 2 (19) 1 3 79424 4 timore, Williams & Wilkins, pp.147-160 (1988); Sperспосіб полягає в тому, що стимуляцію починають ofF et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and після спонтанної або індукованої менструації та Infertility, 5 th Edition, Baltimore, Williams & Wilkins запобігають викиду LH в несприятливий час шля(1994)]. При лікуванні цих пацієнток із метою індухом введення антагоніста GnRH. Після досягнення кування овуляції в першу чергу застосовуються відповідного розвитку фолікулів можна ввести одантиестрогени, такі як кломіфен-цитрат; проте для ну дозу сечового хоріонічного гонадотропіну люхворих на PCOS жінок, які не овулюють (приблиздини (u-hCG) для імітації ендогенного викиду LH но 20% їх резистентні до кломіфену) або не вагітта провокації визрівання овоциту [Луме та інші ніють після повторних курсів лікування кломіфенLoumaye et al., Human Reproduction Update, 1995, цитратом, альтернативним способом лікування 1: 188-199]. звичайно є терапія гонадотропінами [Франке та При звичайній терапії щоденну дозу FSH ввоДжіллінг-Сміт - Franks and Gilling-Smith, Сurr. Opin. дять до досягнення відповідної реакції яєчників. Obstet Gynecol 6: 136-140 (1996); The ESHRE Capri При такому способі має місце тривалий вплив виWorkshop, Hum. Reprod. 11: 1775-1807 (1996)]. соких рівнів FSH, що може протидіяти вибору доХоча нещодавно виявлено, що для індук ування мінантного зрілого фолікула і викликати на протязі овуляції в пацієнток, хворих на PCOS, придатні стимуляції множинний розвиток як первинних, так і сечові гонадотропіни [Балаш та інші - Balasch et вторинних фолікулів [Сала-Бару та інші - Salatal., J. Assist. Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996); Baroux et al., submitted 1998 to Human Гамільтон-Ферлі та інші - Hamilton-Fairley et al., Reproduction]. Hum Reprod. 6: 1095-1099 (1991); Уайт та інші Згідно зі схемами терапії, розробленими проWhite et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 81: 3821тягом кількох останніх років, початкову дозу FSH 3824 (1996)], ще одним корисним засобом для при лікуванні з використанням FVF зменшують індукування овуляції в таких жінок став r-FSH з (наприклад, спочатку вводили 225 міжнародних урахуванням його підвищеної ефективності [Баодиниць (МО) на протязі 5 перших днів з подальлаш та інші, (1998), supra: Колінг-Беннінк та інші шою адаптацією дози, а потім вводили 150 МО на Coelingh-Bennink et al., Fertil. Steril. 69: 19-25 протязі перших 6 днів з подальшою адаптацією (1998)]. дози). Найважливішим принципом при індукуванні На протязі останнього десятиріччя широко заовуляції є забезпечення максимального можливостосовуються малі дози гонадотропінів у тривалого наближення до фізіологічного відновлення цикму режимі з поступовим їх збільшенням, при цьому лічної функції яєчників; зокрема, мета лікування вихідна денна доза FSH становить 75 МО, і її помає полягати в досягненні овуляції одного фолікуступово (по половині ампули на день) збільшують ла. Множинний розвиток фолікулів є характерним з інтервалами в 1-2 тижні, прагнучи повільно та ускладненням при індукуванні овуляції з викорисобережно перевищити індивідуальний поріг FSH танням екзогенних гонадотропінів, зокрема, у жідля мобілізації фолікулів [Балаш та інші - Balasch нок з високою чутливістю до стимуляції гонадотet al., J. Assist. Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996); ропінами [Франке та Джіллінг-Сміт (1996), supra]. Гамільтон-Ферлі та інші, (1991), supra: Уайт та інДійсно, приблизно 75% ятрогенних багатозародкоші, (1996), supra: Бюва та інші - Buvat et al., Fertil. вих вагітностей зумовлено індукуванням овуляції, Steril. 52: 553-559 (1989); Сагль та інші - Sagle et тоді як залишкові 25% є наслідками використання al., Fertil. Steril. 55: 56-60 (1991); Шоам та інші технологій сприяння репродукції [Левен та інші Shoham et al., Fertil. Steril. 55: 1051-1056 (1991); Levene et al., Br. J. Obstet. Gynecol. 99: 607-613 Гомбург та інші - Homburg et al., Fertil. Steril. 63: (1992); Гехт - Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3: 75-87 729-733 (1995)]. Проте терапія малими дозами (1993); Еванс та інші - Evans et al., Am. J. Obstet. гонадотропінів із поступовим їх збільшенням також Gynecol. 172: 1750-1755 (1995); Корча та інші може викликати у пацієнток з PCOS надмірну стиCorchia et al., Am. J. Public Health 86:851-854 муляцію циклів із множинним розвитком фолікулів (1996)]. PCOS є також головним фактором ризику [Герман та інші - Herman et al., Hum. Reprod. 8: 30з точки зору синдрому гіперстимуляціїяєчників 34 (1993)]. Так, найбільша серія досліджень, опи[Шенкер - Schenker, Hum. Reprod. 8:653-659 сана на цей час видатними колективами медиків (1993)]. [Гамільтон-Ферлі та інші, (1991), supra: Уайт та Лікування недостатності репродуктивної функінші, (1996), supra] і базована на 934 циклах лікуції та безплідності з використанням технологій вання, свідчить, що 20% із них були дочасно присприяння репродукції (ART), таких як запліднення пинені, в більшості випадків із приводу розвитку in vitro (IVF) та пересадження ембріону (ЕТ) вимабільше трьох крупних фолікулів. Виявлено 72% гає стимуляції яєчників для збільшення кількості овуляційних циклів, з яких 77% були моноовулятожіночих гамет та підвищення ймовірності успіху рні. В цілому ці дані свідчать, що овуляція одного лікування [Хілі та інші - Healy et al., Lancet, 1994, домінантного фолікула досягається лише прибли343: 1539-1544]. Сучасна стандартна схема стизно в 50% циклів лікування гонадотропінами [Гамімуляції яєчників включає фазу пригнічення регультон-Ферлі та інші, (1991), supra: Уайт та інші, ляції, на якій ендогенний лютеїнізуючий гормон (1996), supra]. (LH) пригнічують шляхом введення агоніста горЗ іншого боку, описано схему лікування малимону виділення гонадотропіну (GnRH), з подальми дозами гонадотропінів із поступовим їх зменшою фазою стимуляції, на якій індукується мношенням, при якій в перші 2-3 дні вводять великі жинний розвиток фолікулів (фолікулогенез) дози гонадотропіну (150-225 МО) з метою імітації шляхом щоденного введення екзогенного гормону фізіологічної секреції ендогенного FSH [Мідзунума стимуляції фолікулів (FSH). Інший альтернативний та інші - Mi zunuma et al., Fertil Steril. 55: 1195-1196 5 79424 6 (1991); ван-Сантбрінк та інші - van Santbrink et al., високу сприйнятливість пацієнтів та знижене ввеHum. Reprod. 10: 1048-1053 (1995)]. Така схема дення гонадотропінів при ймовірності вагітності, реалізується або шляхом підходу, аналогічного порівнянній до значення цього показника при звизгаданій схемі з підвищенням дози (Мідзунума та чайних режимах. Однак це дослідження не охопінші (1991), supra), або шляхом поступового зменлювало контрольну гр упу, що одержувала звичайшення денної дози FSH через кожні 3 дні до мініну терапію способом IVF, для зіставлення та мального значення 75 МО на день із метою досягоцінки даних. нення підпорогової дози, призначеної для Лоліс та інші [Lolis et al., Fertil. Steril. 1995, 63: підтримання росту тільки домінантного фолікула 1273-1277] показали, що одна внутрішньом'язова (ван-Сантбрінк та інші (1995), supra). Перший підін'єкція болюса FSH нормальній жінці на ранній хід пов'язаний з низьким ступенем (35%) розвитку фолікулярній фазі викликала 3-денне підвищення одиничного домінантного фолікула (Мідзун ума та концентрації FSН у плазмі, здатне стимулювати інші (1991), supra), в той час як другий спричинив множинний розвиток фолікулів. Проте ці фолікули, монофолікулярний ріст в 62% загальної кількості окрім домінантного, були нездатні підтримувати 234 циклів лікування (ван-Сантбрінк та інші (1995), продукування естрогенів та розвиватися далі після supra): в цьому випадку, однак, необхідний більш досягнення певного розміру в присутності фізіолоінтенсивний моніторинг [Франке та Гамільтонгічних концентрацій FSH. При застосуванні посиФерлі, «Індукція овуляції: гонадотропіни», в книзі леної стимуляції FSH на середній та пізній фоліку«Репродуктивна ендокринологія, хірургія та те хнолярних стадіях шляхом підвищення концентрацій логія» - Franks & Hamilton-Fairley, Ovulation InducFSH у плазмі (введення надлишкових доз FSH) tion: Gonadotropins, in: E.Y. Adashi, J.A. Rock, Z. спостерігалося постійне зростання рівня естрадіоRosenwaks (eds.), Reproductive Endocrinology, Surлу (Е 2) у плазмі та пропорційне збільшення кількоgery, and Technology, Lippincott-Raven, сті преовуляторних фолікулів. Philadelphia, pp.1207-1223 (1996)], і досягнення Хоча ці дослідження передбачали викорисвідтворюваності результатів може бути утруднене, тання збільшених доз FSH при введенні протягом головним чином, у зв'язку з великою тривалістю тривалих проміжків часу, вважається, що перевинапіввиведення препаратів FSH [Берд, «Застосущення щоденної дози в 300 МО не є виправданим вання гонадотропінів для індукування овуляції при [Лашен та інші - Lashen et al., J. Assist. Reprod. and синдромі полікістозу яєчників», у книзі «Яєчники: Genet. 1998, 15(7): 438-443]. Регуляція, дисфункція та лікування» - Baird, Use of Існує потреба в удосконаленні схем стимуляції gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary овуляції. syndrome, in: M. Filicori and С. Hamigni (eds.), The Згідно з першим аспектом цього винаходу, заOvary: Regulation, Dysfunction and Treatment. Elпропоновано використання FSH та/або його біолоsevier Science B.V., Amsterdam, pp.391-401 (1996)]. гічно активного аналога при виготовленні лікарсьВипробувані також інші схеми введення FSH. кого засобу для лікування безплідності у жінок, Шарма та інші [Sharma et al., Hum. Reprod. 1987; 2: причому згаданий лікарський засіб призначений 553-556] зіставляли реакцію пацієнтів, які попередля введення в початковій дозі в межах від 100 дньо одержували GnRH, на дози 150 MO FSH, що МО до 600 МО з подальшим введенням другої вживалися щоденно та через день, і на 300 MO дози щонайменше через 3 дні у фазі стимуляції. FSH через день. Це дослідження, однак, було виДля зручності термін «FSH» в цьому описі конано на порівняно невеликій кількості пацієнтів, і охоплює також його біологічно активні аналоги. тому одержані результати не можна оцінити як Термін «фаза стимуляції» у значенні, вживапереконливі. Крім того, воно було проведено в ному в цьому описі, означає момент в циклі спри1987 році, коли випускалися лише препарати FSH, яння репродукції (як правило, з метою допомогти одержані з сечі. завагітніти жінці, що страждає на недостатність Пізніше Редді та інші [Reddy et al., 1996, Abрепродуктивної функції або безплідність), в який stracts of the 12th Annual Meeting of the ESHRE] лікар вважає необхідним індукування фолікулогевипробували у Великобританії за багатоцентронезу. Такий момент може настати після достатньовою схемою безпечність та ефективність «зручного пригнічення ендогенного LH (як правило, шляго для пацієнта» режиму введення через день зі хом введення агоніста GnRH), наприклад, коли зменшенням дози. Стимуляцію підшкірним вверівень естрадіолу досягає 200пмоль та/або коли денням препарату Gonal-F® (рекомбінангаим FSH ультразвукове дослідження не може виявити ріст людини) починали з вихідної дози в 450 МО/день в фолікулів та/або ендометрій є тонким. Альтерна1-й та 3-й дні з подальшим зменшенням до 300 тивною умовою може бути момент після спонтанМО/день на 5-й день. Введення доз 300 МО через ної або індукованої менструації при введенні антадень продовжували до досягнення критеріїв хоріогоніста GnRH із метою запобігання викиду LH в нічного гонадотропіну людини (hCG). Середня несприятливий час. тривалість лікування Gonal-F® становила 10 днів, Із точки зору цього винаходу до «безплідних» а середня доза 1800 МО (еквівалент 24 ампул по жінок належать жінки, в яких відсутня овуляція, в 75 МО); у 83,7% пацієнтів критерій можливості тому числі такі, що страждають на синдром поліківведення hCG був досягнутий до 12-го дня. В рестозу яєчників (PCOS), а також жінки, які при норзультаті лікування середня кількість фолікулів діамальній овуляції не можуть завагітніти. метром 14мм або більше на день введення hCG Введення FSH згідно з цим винаходом може становила 8,6. Було зроблено висновок, що можна сприяти монофолікулярному розвитку та пригнічурекомендувати спрощений режим введення FSH вати множинний розвиток фолікулів, тим самим через день зі зменшенням дози, що забезпечує знижуючи ймовірність множинної вагітності. Крім 7 79424 8 того, таке введення може призвести до збільшендля провокування визрівання овоциту. Це можна ня ймовірності вагітності. При цьому, однак, необзробити, наприклад, коли найбільший фолікул дохідна кількість ін'єкцій зменшується, що є значною сягне середнього діаметра щонайменше 18мм; перевагою для пацієнтки. Пацієнтки можуть викопри наявності щонайменше двох інших фолікулів нувати ін'єкції самостійно, і, таким чином, зменшесереднім діаметром 16мм або більше; та коли ріна необхідна кількість ін'єкцій знижує ймовірність вень Е2 лежить у межах прийнятного діапазону того, що лікування може бути припинене внаслідок для наявної кількості фолікулів. недостатніх ін'єкцій. Навіть у випадку, коли ін'єкції Цей винахід можна використати для стимуляне виконуються самостійно, цей винахід забезпеції множинного розвитку фолікулів, у варіанті, якочує певну перевагу внаслідок зменшення необхідму віддається перевага, перед заплідненням in ної кількості візитів пацієнтки до клініки або ж лікаvitro (IVF) або введенням сперми в цитоплазму ря чи медсестри до пацієнтки. (ICSI), хоча його можна використати також перед Згідно з одним варіантом здійснення винаходу, природним заплідненням. FSH вводять у дозі в межах від 300 МО до 600 МО LH, FSH та hCG можна одержати із природних кожного третього дня на протязі перших 6 днів джерел, наприклад, виділити з сечі, гіпофізу чи фази стимуляції. Перевага віддається дозі 400-500 плаценти, або з використанням технолога рекомМО, більша перевага - дозі 430-470 МО і найбільбінантної ДНК [дивись міжнародну заявку WO ша перевага - дозі приблизно 450 МО. Цей варіант 85/01959 та роботу Луме та інші - Loumaye et al., здійснення винаходу може забезпечити щонаймеHuman Reprod. 11: 95-107, 1996]. До біологічно нше такі ж результати з точки зору розвитку фоліактивних аналогів належать мутеїни, пептидні кулів, як звичайний спосіб щоденного введення аналоги, непептидні аналоги та химери. Приклади доз 150 МО, і здатний забезпечити більшу ймовірпридатних химер FSH [описані в міжнародних заність вагітності. Однак, як вказано вище, в цьому явках WO90/09800, WO93/06844, WO91/16922 та разі необхідна менша кількість ін'єкцій (2 в порівWO92/22568]. При здійсненні цього винаходу пенянні з 6 за звичайною схемою). Згідно з цим варіревага віддається використанню FSH людини. антом здійснення винаходу, FSH вводять кожного Лікарський засіб можна розфасувати так, щоб третього дня фази стимуляції. Перевага віддаєтьзабезпечити використання тільки необхідної дози ся введенню в 1-й та 4-й дні, хоча можливо вводиFSH, тобто в контейнер для одиничної дози, такий ти FSH на 2-й та 5-й або ж на 3-й та 6-й дні. як пляшечка. Проте можливе введення FSH два Після перших 6 днів фази стимуляції FSH моабо більше разів на день (звичайно, за умови, що жна вводити в кількостях, визначених лікарем як загальна кількість FSH, вжита за день, дорівнює необхідні для забезпечення адекватного розвитку необхідній дозі), і лікарський засіб може бути розфолікулів. Наприклад, в разі адекватної реакції фасований відповідним чином, тобто у багатодояєчників можна вводити FSH у денній дозі 150 МО, зовий контейнер. Такі рішення приймає лікар, що а якщо реакція неадекватна - у дозі 225 МО. В разі призначає лікарський засіб, залежно від відповіднеобхідності ці дози можна поступово збільшуваних параметрів, таких як індекс маси тіла пацієнтки ти, наприклад, на 75 MO FSH в день. (ВМІ), історія хвороби, реакція на лікування, період Згідно з іншим варіантом здійснення винаходу, напіввиведення лікарського засобу то що. початкова доза лежить у межах від 100 МО до 500 Сполуки, придатні для здійснення цього винаМО, з введенням другої дози у варіанті, якому відходу, можуть бути введені в лікарські форми для дається перевага, через 3-6 днів; перевага віддавведення будь-яким зручним способом, часто в ється введенню другої дози через 4 дні. Перевага комбінації з фармацевтично та/або ветеринарно віддається початковій дозі 200-400 МО, більша прийнятним носієм. Перевага віддається введенперевага - дозі 250-350 МО і найбільша перевага ню згаданих сполук в лікарські форми для парендозі приблизно 300 МО. терального введення. Друга доза в цьому варіанті може бути в меПеревага віддається підшкірному введенню жах від 50 МО до 200 МО, перевага віддається FSH, у варіанті, якому віддається перевага, в педозі 70-100 МО, а найбільша перевага - дозі приредню стінку живота. близно 75 МО. Цей варіант ефективний, зокрема, з Лікарські форми для парентерального введенточки зору сприяння монофолікулярного розвитку і ня, як правило, стерильні. До фармацевтичних пригнічення множинного розвитку фолікулів. Пекомпозицій, пристосованих для парентерального ревага віддається повторному щоденному ввевведення, належать водні та неводні стерильні денню другої дози протягом 1-4 днів, більша перерозчини для ін'єкцій, які можуть містити антиоксивага - введенню протягом 2 днів, після чого FSH данти, буферні сполуки, бактеріостатичні агенти, а можна вводити в кількостях, визначених лікарем також розчинені речовини, які забезпечують ізотояк необхідні для забезпечення адекватного розвинічність композиції із кров'ю пацієнта; винахід охотку фолікулів. Наприклад, в разі адекватної реакції плює також водні та неводні стерильні суспензії, яєчників можна вводити FSH у денній дозі 75 МО. які можуть містити суспендувальні агенти та загусВ разі необхідності цю дозу можна поступово збіники. Лікарські форми можуть випускатися в однольшувати, наприклад, на 37,5 MO FSH в день. дозових або багатодозових контейнерах, наприВ цьому варіанті здійснення винаходу переваклад, в герметичних ампулах чи пляшечках, і га віддається введенню початкової дози на 3-й можуть зберігатися в сублімаційно висушеному день, хоча можливе її введення у 1-й, 2-й або 4-й (ліофілізованому) стані, при цьому необхідно лише дні. безпосередньо перед введенням додати до них Після адекватного розвитку фолікулів можна стерильний рідкий носій, наприклад, воду для ін'єввести одиничну дозу u-hCG або r-hCG, або r-hLH кцій. Ін'єкційні розчини та суспензії для негайного 9 79424 10 введення можна готувати зі стерильних порошків, вності, як загальна кількість ін'єкцій на протязі фагранул і таблеток. Композиції можна вводити з зи стимуляції, кумулятивна доза r-hFSH та допомогою готового до введення попередньо натривалість лікування r-hFSH, і (b) показати, що повненого шприца, автоін'єктора або багатодозоальтернативний режимдозування має наслідком вого автоін'єктора. щонайменше еквівалентну клінічну результативКомпозиції для перорального та інших ентераність, оцінювану за такими показниками результальних способів введення можуть бути нестерильтивності, як кількість фолікулів діаметром 11мм ними і випускатися в однодозових та багатодозоабо більше та 14мм або більше на 7-й день та в вих формах. Лікарські форми для перорального день введення hCG і кількість вилучених овоцитів. введення можуть бути твердими, такими як пороВ короткому викладі, залучені до дослідження шки, гранули, таблетки, капсули (наприклад, тверпацієнтки були безплідними жінками, що бажали ді або м'які желатинові капсули) чи коржики, або завагітніти, в яких запліднення не мало місця прорідкими, такими як сиропи чи еліксири. Лікарські тягом щонайменше одного року статеви х зносин форми можуть містити відповідні наповнювачі без запобіжних засобів і для яких було виправдане та/або носії, і обізнані фахівці в галузі фармацевзастосування ART (FVF, ICSI), за умови, що вони тичних препаратів здатні надати такі додаткові або відповідали певним критеріям придатності, більш альтернативні компоненти за потребою або за детально описаним нижче. бажанням; прикладами таких компонентів є кориПригнічення впливу гіпофізу було досягнуто генти. Будь-яка лікарська форма, призначена для шляхом введення агоніста GnRH перед лікуванперорального введення, може бути виготовлена з ням r-hFSH. Схема дозування r-hFSH в період з 1розрахунком на ентеричну стійкість (стійкість до го по 6-й день фази стимуляції відповідала описасередовища шлунка) для сприяння доставления ній вище. Слід зазначити, що на протязі з 1-го по до тонкого кишечника шляхом виключення або 6-й день включно кожна пацієнтка одержувала послаблення будь-якого засвоєння сполуки (спофіксовану загальну дозу 900 MO FSH. З 7-го дня лук), яке може відбуватися в шлунку або ближчій допускалося коригування дози на основі індивідучастині тонкого кишечнику. Таблетки або капсули альної реакції яєчників (максимальна денна доза можна виготовляти з ентеричним покриттям, на450 МО). Починаючи з 7-го дня, FSH вводили щоприклад, загальноприйнятими способами. Рідким денно в дозі, встановленій відповідно до індивідукомпозиціям ентеричну стійкість можна ефективно альної реакції яєчників, до визнання адекватності надати шляхом введення до їхнього складу відпорозвитку фолікулів (адекватність оцінювали за відних агентів, наприклад, тригліцеридів з аліфарезультатами ультразвукового дослідження яєчтичними радикалами помірної довжини, або ввеників і за концентрацією естрадіолу (Е2) у плазмі). дення спільно з такими агентами. Із метою досягнення остаточного визрівання фоліДо ентеральних композицій, крім пероральних, кула перед вийманням яйцеклітини (OPU) пацієнтналежать ректальні композиції, які можуть виготокам вводили одну дозу в 5000 МО сечового хоріовлятися у формі супозиторіїв. Супозиторії звичайнічного гонадотропіну людини (u-hCG). Для но містять основу, таку як какаову олію. Конкретні визначення результативності використовували композиції, що містять один або кілька активних моніторинг ендокринної реакції на r-hFSH шляхом інгредієнтів, також можуть запросто бути виготоввідбирання проб крові для визначення рівнів Е2, лені обізнаними фахівцями в галузі фармацевтичFSH, LH та Р4 у плазмі, а також регулярне ультраних препаратів. звукове дослідження яєчників на протязі фази Згідно із другим аспектом винаходу, пропонустимуляції. Показники ефективності включали в ється спосіб індукування фолікулогенезу у жінок з себе загальну кількість ін'єкцій, загальну кумулянедостатністю репродуктивної функції або безплітивну дозу та тривалість лікування. Показниками дністю, який включає введення FSH та/або його результативності були кількість фолікулів діаметбіологічно активного аналога в фазі стимуляції в ром 11мм або більше та 14мм або більше на 7-й початковій дозі в межах від 100 МО до 600 МО з день та в день введення hCG і кількість вилучених подальшим введенням другої дози щонайменше овоцитів. через 3 дні. Відбір пацієнток Ознаки кожного аспекту винаходу, яким віддаБуло відібрано 68 пацієнток, що відповідали ється перевага, відповідають таким ознакам для всім нижчезазначеним критеріям включення: кожного іншого аспекту з необхідними змінами. Безплідна пацієнтка визначається як жінка, що Усі патентні документи та літературні джеребажає завагітніти, в якої запліднення не мало місла, на які в цьому описі є посилання, цими посиця після щонайменше одного року статеви х зносин ланнями включаються до опису в найповнішій мірі, без використання запобіжних засобів. Ця безпліддозволеній законом. ність має бути приписана щонайменше одній з Винахід більш детально описано нижче в приподаних нижче причин і виправдовувати лікування кладах, які не мають обмежувального характеру. способами IVF-ET: Приклад 1 - Трубний фактор. Описане нижче дослідження мало на меті (а) - Помірний ендометрит (стадія І або II за клаоцінити множинний розвиток фолікулів після ввесифікацією American Fertility Society). дення r-hFSH із 3-денними інтервалами протягом - Чоловіча безплідність (дивись умови нижче). перших 6 днів стимуляції з подальшим щоденним - Невиявлені причини. введенням, починаючи з 7-го дня, у порівнянні зі Чоловік-партнер мусить мати аналіз сперми в щоденним введенням, починаючи з 1-го дня стиперіод останніх 6 місяців з показником 1,0´106 румуляції, з використанням таких показників ефектихливи х сперматозоїдів (ступінь рухливості А та В) 11 79424 12 на мл або більше в еякуляті та коефіцієнтом заНаявність фактів наркоманії, токсикоманії або пліднення овоцитів 20% або більше при будь-якій алкоголізму на протязі останніх 5 років. попередній спробі FVF. Якщо партнер відповідає Оцінювалися перелічені нижче показники за цим критеріям, то може використовуватися регуперіод максимум 6 місяців перед початком фази лярне запліднення або введення сперми в цитопригнічення регуляції (терапії GnRH): плазму (ICSI). Якщо ці критерії не виконуються, то Демографічні дані: дата народження, зріст, пацієнтка може бути прийнята, але лише за умови маса та раса. використання ICSI. Медичні показники, дані поточного медикамеВік 18-38 років. нтозного лікування та фізичних випробувань, в Перед початком оральної контрацепції та/або тому числі тиск крові, частота серцевих скорочень лікування агоністом GnRH вагітність має бути вита загальна інформація про стан здоров'я. Реєстключена. рувалася наявна звичка до паління. Спонтанний овуляторний менструальний цикл Гінекологічна та акушерська передісторія: тривалістю 25-35 днів. огляд попередніх значних гінекологічних та акуНа ранній фолікулярній фазі (2-4-й дні) показшерських втр учань, в тому числі даних про всі поники вмісту в плазмі (за даними місцевої лаборапередні цикли ART. торії) в межах вказаних нижче діапазонів: Гінекологічне дослідження: Гінекологічні до- FSH нижче ніж 10 МО/л, слідження, в тому числі мазок зі шийки матки на - LH нижче ніж 13,5 МО/л, РАР, якщо такий аналіз не виконувався на протязі - PRL нижче ніж 800 МО/л. останніх 3 років. Наявність обох яєчників. Ультразвукова діагностика: на протязі ранньої Не більше трьох попередніх циклів технології фолікулярної фази виконувалося ультразвукове сприяння репродукції (ART) або не більше трьох дослідження органів тазу з використанням ендовапопередніх циклів ART від часу останньої клінічної гінального зонду. Опис обох яєчників включав вагітності. розміри (у трьох вимірах), кількість фолікулів діаПеред першим днем стимуляції (S1) пацієнтка метром 10мм або менше, наявних у найбільшому була піддана щонайменше одному циклу промиза площею перерізі яєчника, розмір будь-якого вання після останнього циклу ART та/або лікуванфолікулу величиною 11мм і більше та розмір будьня кломіфен-цитратом чи гонадотропіном: яких кіст яєчника. Реєструвалися розміри матки (довжина, висота й ширина) та її вигляд. Лабораторний скринінг: Проби плазми крові (2мл) надсилалися в місцеву лабораторію для визначення концентрацій FSH, PRL та LH на ранній фолікулярній фазі (2-4-й дні спонтанного цикВідсутність циклів технології сприяння репролу). дукції (ART), які вказували б на негативну реакцію Аналіз сперми: Виконувався аналіз сперми на стимуляцію гонадотропіном (визначену як визпартнера. рівання двох або менше фолікулів). Відсутність у минулому помірного або тяжкого Пацієнтки були розділені за випадковим принципом на дві групи згідно з рандомізованим списсиндрому гіперстимуляції яєчників (OHSS). ком, генерованим комп'ютером. 33 пацієнтки були Відсутність відхилень у порожнині матки, які розподілені до групи 1 (150 МО щоденно), а 35 можуть заважати імплантації ембріону або розвитінших - були розподілені до групи 2 (450 МО кожку вагітності, за результатами ультразвукового дослідження (US), гістероскопії (HSC) або гістероного третього дня). Лікарські препарати, введення та моніторинг сальпінографії (HSG), виконаних в межах 5 років Як агоніст для десенсибілізації гонадотропних перед першим днем циклу стимуляції. клітин гіпофізу використовувався лейпрорелінВідсутність відомостей про алергію або підвиацетат (Uno-Enantone®, фірма Takeda). Препарат щену чутливість до препаратів гонадотропіну людини. вводили підшкірно у стегно в денній дозі 0,1мл зі вмістом активної сполуки 0,5мг раз на день, почиНормальний мазок зі шийки матки на РАР (якнаючи з серединної лютеальної фази менструальщо тест не виконувався на протязі попередніх 12 ного циклу, і закінчували введення у день ін'єкції uмісяців, то слід виконати його перед відбором паhCG. Десенсибілізацію гіпофізу підтверджували цієнток). Одночасно пацієнтки не повинні відповідати ультразвуковим скануванням та вимірюваннями рівня Е2 в перші 10 днів після початку лікування. жодному з перелічених нижче критеріїв виклюЯкщо ефект пригнічення регуляції на цей час не чення: досягався, продовжували лікування тільки лейпБудь-які протипоказання до вагітності та вирореліном протягом подальших 15 днів. В будьношування на момент відбору. Позаматкова вагітність на протязі останніх 3 якому випадку перед початком лікування, спрямованого на суперовуляцію, факт пригнічення регумісяців. ляції підтверджували. Клінічно значуще системне захворювання. Після підтвердження пригнічення регуляції поІндекс маси тіла понад 30 (розрахований як чинали лікування r-hFSH (Gonal-F®, фірма відношення маси тіла в кг на квадрат зросту в м 2). Будь-які медичні стани, здатні впливати на Serono). Gonal-F® вводили або один раз на день, або кожного третього дня, шляхом підшкірної ін'євсмоктування, розподіл, метаболізм або виділення кції у живіт. Початкова фіксована доза (в день S1) FSH. становила 150 МО на день або 450 МО кожного Аномальна гінекологічна кровотеча. 13 79424 14 третього дня на протязі 6 днів (6-й день включно). Зрілість ядра овоцитів: Зрілість ядра овоцитів У день S7 (через 7 днів після початку лікування rоцінювали при будь-якій нагоді. Овоцити характеhFSH) дози коригувалися відповідно до реакції ризували як ядро яйцеклітини (ядро яйцеклітини, яєчників, яку контролювали шляхом ультразвукоабо пронуклеус, людського овоциту має більшвого моніторингу та визначення рівня Е2 у плазмі. менш сферичну форму та звичайно містить один Із цією метою у дні S1, S5, S7, а також при кожноексцентрично розташований зародок. Само ядро му огляді в порядку моніторингу, включаючи день яйцеклітини розташоване в центральній зоні овопвведення u-hCG, у пацієнтки брали пробу крові, лазми в ранніх незрілих овоцитах і зміщується центрифугували і використовували плазму (2мл) відносно центра безпосередньо перед розпадом для негайного аналізу в місцевій лабораторії на ядра яйцеклітини); метафазу І (овоцит у метафазі І вміст Е2, P4, LH та FSH. В ті ж дні, коли визначався характеризується відсутністю зв'язку або з першим рівень Е2, виконувалося також ультразвукове дополярним тілом, або з ядром яйцеклітини. Під опслідження з ендовагінальним зондом. В кожному тичним мікроскопом у типового овоциту в метафавипадку вимірювалися всі фолікули середнім діазі І (проміжній) (а) спостерігається відсутність перметром 11мм і більше. шого полярного тіла та ядра яйцеклітини; (b) Gonal-F® постачався в ампулах, які містили овоплазма має округлу форму та рівномірне, як 150 MO FSH, 30мг сахарози і фосфатний буфер у правило, слабке забарвлення, але іноді злегка ліофілізованій формі. Кількість ампул, необхідну гранульована); або метафазу II (типовий овоцит у для денної дози, розводили водою для ін'єкцій і метафазі II (зрілій, передовуляційній) має (а) пернегайно вводили пацієнткам підшкірно. В поданій ше полярне тіло, що виступає, (b) округлу та рівнижче Таблиці 1 показано схему розведення, неномірну овоплазму, злегка забарвлену, однорідно обхідну для приготування дози для введення: гранульовану). Дегенеративні або атрезивні овоцити (нежитТаблиця 1 тєздатні): Реєструвалася наявність дегенеративних або атрезивних овоцитів. Дегенеративні овоДоза Кількість ампул по Кількість розчинОб'єм ін'єкції, мл цити можуть бути в будь-якому з описаних вище (МО) 150 MO FSH ника, мл станів зрілості ядра. Дегенерація та атрезія мо150 1 1 1 жуть виникнути в овоциті на будь-якій стадії визрі225 2 1,33 1 вання всередині фолікула, від перших незрілих 300 2 1 1 375 3 1,2 1 стадій до стадій після визрівання. Дегенерація 450 3 1 1 викликає множинні анормальні морфологічні прояви в вилучених овоцитах, починаючи з потемнілої На 7-й день лікування коригували дозу FSH та пухирчатої овоплазми і до ламкості підтримуювідповідно до реакції яєчників. В обох групах в разі чих стр уктур, зокрема, прозорої зони. Дегенератидостатньої реакції яєчників використовували дозу вний або атрезивний овоцит, можливо, найлегше 150 МО. Якщо реакція яєчників була неадекватпіддається ідентифікуванню черезсвій явно неноною, в обох гр упах використовували дозу 225 МО. рмальний вигляд. Під оптичним мікроскопом дегеВ разі подальшого збільшення дози її приріст станеративний або атрезивний овоцит може (а) мати новив лише 75 MO FSH на день у порівнянні з побудь-який стан ядра (полярне тіло, ядро яйцекліпередньою дозою. Таким чином, денні дози мали тини, відсутність як полярного тіла, так і ядра яйтільки такі значення: 150 МО, 225 МО, 300 МО, 375 цеклітини, або неможливість їх ідентифікування), МО та 450 МО FSH на день. (b) овоплазму коричневого (аж до чорного) кольоНаступного дня після останнього введення rру і дуже нерівномірну по формі. hFSH та агоніста GnRH вводили одиничну дозу Кількість запліднених овоцитів: Реєструвалася 5000 MO u-hCG (Profasi®, фірма Serono), коли: кількість запліднених овоцитів. найбільший фолікул досягав середнього діаметра Характеристики сперми та запліднення: Рене менше 18мм; були наявні щонайменше два єструвався тип запліднення (регулярне або спосоінших фолікули середнім діаметром 16мм або бібом ICSI). При регулярному заплідненні реєструльше; і рівень Е2 був у межах прийнятного діапавалася густина рухливих сперматозоїдів у ча шці зону для кількості наявних фолікулів. Profasi® подля запліднення. В разі запліднення шляхом ввестачався в ампулах, що містили 5000 MO u-hCG і дення сперми в цитоплазму (ICSI) реєстр увалося 10мг лактози у формі ліофілізованого сухого поджерело сперматозоїдів (еякулят, придаток яєчка рошку для підшкірного введення. Одну ампулу uабо яєчко). hCG розводили 1,0мл фізіологічного розчину для Запліднення та розвиток ембріона: В 1-й день ін'єкцій (0,9% NaCl) і одразу ж вводили підшкірно після вилучення яйцеклітини (OPU) оцінювалося дозу 1,0мл. запліднення та реєструвалася кількість яєць з одЧерез 34-38год. після введення u-hCG вилуним, двома та кількома пронуклеусами. На 2-й чали овоцити абдомінальним або вагінальним день після OPU документувалася кількість ембріошляхом під ультразвуковим контролем. Потім овонів, що розділилися, кількість пересаджених ембцити запліднювали in vitro і через 2-3 дні після виріонів, стадія розвитку та морфологічні характерилучення овоцитів виконували пересадку ембріонів. стики кожного з ембріонів на момент Пересаджували не більше трьох ембріонів. Реєстпересадження та подальшу долю кожного ембріорувалися наведені нижче дані: на (пересадку, заморожування або відкидання). Кількість овоцитів: Реєструвалася загальна кіНижче подано принципи класифікації: лькість вилучених овоцитів, в тому числі зруйноЯкість А: Ці ембріони мають рівномірні за розваних та незрілих. міром бластомери приблизно сферичної форми з 15 79424 16 помірною заломлювальною здатністю (тобто не Як підтримку лютеальної фази пацієнткам дуже темні) і з інтактною зоною. Слід мати на увазі вводили вагінальним шляхом природний прогесможливість наявності бластомерів, що знаходятьтерон (Utrogestan®, 3´200мг на день), починаючи ся в процесі поділу або діляться неодночасно з після OPU. Лікування прогестероном продовжуваіншими бластомерами того ж віку, тобто 3-, 5-, 6ли до менструації або, в разі вагітності пацієнтки, або 7-клітинних ембріонів. Такі ембріони можуть протягом щонайменше трьох перших тижнів вагітмати різні розміри, але бути цілком нормальними. ності. Якість В: Ці ембріони мають більш нерівномірВагітність діагностували, як описано нижче. ні або неправильної форми бластомери з помірЯкщо в пацієнтки не наступала менструація, відними відхиленнями заломлювальної здатності і бирали пробу крові приблизно через 15 днів після ступенем фрагментації бластомерів не більше дня введення u-hCG для оцінки рівня hCG у плаз10%. мі. Визначення рівня hCG повторювали на 23-25-й Якість С: Ці ембріони мають ступінь фрагмендень, якщо його концентрація у плазмі була 10 тації бластомерів не більше 50%. Решта бластоМО/л або вище. В період між 35-м та 42-м днями мерів має бути щонайменше в задовільному стані після введення u-hCG усім пацієнткам, які завагіт(Якість В) і мати заломлювальну здатність, пов'яніли, за умови відсутності викидня виконували зану з життєздатністю клітини; прозора зона має ультразвукове дослідження. Реєструвалася кільбути інтактною. кість ембріональних мішків та показники серцевої Якість D: Ці ембріони мають ступінь фрагмендіяльності ембріона. тації бластомерів більше 50%, деякі із бластомерів В Таблиці 2 показано дослідження, виконані в значно розрізняються за заломлювальною здатніперіод лікування. стю. Решта бластомерів мають бути життєздатними на вигляд. Таблиця 2 Агоніст GnRH Між 10-м і 25-м днями пригнічення регуляції GnRH SI (початок лікування r-hFSH) S5 S7 Sn День введення hCG 15-20-й день (при відсутності менструації) 23-35-й день* 35-42-й день (вагітні)** Тест на вагітн. X Е2 Ультразвук X X X X X X hCGB в плазмі X X X X X X FS Η P4 LH X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (X)* (X)** * якщо перший рівень hCG в плазмі 10 МО/л або вище **для вагітних Проби плазми відбирали та зберігали, як описано нижче. Для одержання 3,5мл плазми брали не менше 7мл венозної крові за стандартною методикою в моменти, вказані в таблиці вище. Проби крові залишали для згортання протягом 1год. при кімнатній температурі, центрифугували і плазму розділяли на 1 аліквоту об'ємом 2,5мл (в вакутейнер місткістю 5мл) та 1 аліквоту об'ємом 1мл. Аліквоту об'ємом 2,5мл використовували для аналізу параметрів одразу ж після приготування; контрольну пробу об'ємом 1мл зберігали в замороженому вигляді при -20°С. Глибоке заморожування плазми здійснювали якнайшвидше після центрифугування, але не пізніше 4год. після відбирання проб крові. Проби на FSH відбирали, як описано нижче. В моменти часу, вказані в таблиці, поданій вище, відбирали проби крові об'ємом 3мл і обробляли, як описано вище. Плазму передавали у 2 аліквоти об'ємом щонайменше по 500мкл, одну з яких зберігали в замороженому вигляді при -20°С як контрольну пробу. Для визначення гормонів використовували такі методики: Е2: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA. P4: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA. FSH: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA. LH: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA. PRL: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA. Результати Результати дослідження представлені в поданих нижче таблицях. Статистичний аналіз був виконаний фірмою Serono Corporate Biometrics із використанням статистичного програмного забезпечення SAS (SAS Institute, NC, USA). Обидві групи пацієнток мали порівнянні демографічні характеристики. Загальна кумулятивна доза FSH, необхідна для повної стимуляції, також має дуже близькі значення для обох груп. Проте кількості ін'єкцій, яку мала одержати пацієнтка для досягнення адекватної стимуляції, є статистично значуще різними (показник р: 0,0001). Для групи порівняння середня кількість ін'єкцій становить 10,5 (стандартне відхилення (СВ) 2,4), тоді як для групи, що одержувала змінні дози, середня кількість ін'єкцій 6,9 (СВ 2,2). Кількість вилучених овоцитів порівнянна в обох групах, що відображається в порівнянному числі запліднених овоцитів: для гр упи порівняння середнє значення 7,7 (СВ 5,2), а для групи зі змін 17 79424 18 ним дозуванням 6,9 (СВ 3,1). Кількості ембріонів, лених вагітностей, що має найбільше значення з збережених при кріогенній температурі, та життєклінічної точки зору, є високо статистично значуздатних ембріонів були статистично значущими на щою (показник р: 0,0038) на користь групи змінного користь групи порівняння (показники ρ відповідно дозування (дивись Таблицю 5 «Біохімічна та кліні0,0238 та 0,0319). Проте щодо якості перенесених чна вагітність»): середня кількість біохімічно виявембріонів спостерігалася тенденція до збільшення лених вагітностей в цій групі становить 39,4% прокількості ембріонів якості А, пересаджених у гр упі ти лише 8,6% у гр упі порівняння. Наслідком цього зі змінним дозуванням, хоча ця різниця не досягла є те, що коефіцієнт клінічної вагітності також є стастатистичної значущості для кількості пацієнток, тистично значущим (значення р 0,0105) на користь підданих лікуванню на цей час. Проте коефіцієнт групи змінного дозування: середній коефіцієнт імплантації має статистично значущу різницю на клінічної вагітності для цієї гр упи становить 30,3% користь групи змінного дозування (показник р: проти 5,7% для групи порівняння. Ці дані незапе0,0561) при середньому значенні для цієї групи речно свідчать, що профіль концентрації FSH у 18% проти середнього коефіцієнта імплантації 5% плазмі, досягнутий при використанні нового режидля групи порівняння. му дозування, забезпечує утворення овоцитів із Крім того, різниця в кількості біохімічно виявпідвищеною якістю та життєздатністю. 19 79424 З одержаних результатів видно, що введення 450 MO FSH кожного третього дня дає щонайменше однакові результати з точки зору розвитку фолікулів і може забезпечити підвищену ймовірність вагітності. Кількість необхідних ін'єкцій, однак, зменшується. Приклад 2 У поданому нижче прикладі порівнюються по 20 казники діяльності яєчників та рівні гормонів після стимуляції яєчників у пацієнток, що страждають на синдром полікістозу яєчників (PCOS), з використанням рекомбінантного гормону стимуляції фолікулів (r-FSH) у дво х послідовних циклах відповідно до двох різних режимів введення малих доз гонадотропіну: класичної тривалої схеми зі збільшенням дози і модифікованої схеми зі зменшенням 21 79424 22 дози. Остання схема використовується також для дженні; потім продовжували введення таких же жінок із нормальною овуляцією, яких вперше піддоз (тобто порогових доз) до досягнення діаметра дають внутрішньоматковому заплідненню. фолікулів більше 17мм. Матеріали та методики Згідно з модифікованою схемою зі зменшенДо дослідження було залучено загалом 30 жіням дози, пацієнтки одержували 4 ампули (300 нок з первинною безплідністю. Десять із них (ГруMO) r-FSH на 3-й день циклу, а в наступні 3 дні па 1) страждали на PCOS і були досліджені протя(тобто в 4-6-й дні циклу) лікування не проводилогом 20 циклів лікування. Середній вік пацієнток ся. Терапію r-FSH поновлювали на 7-й день шля(+СВ) становив 31,8±1,2 років, а середня тривахом щоденного введення 1 ампули r-FSH після лість безплідності 4,1±1,5 років. В них спостерігадоречного ультразвукового сканування яєчників. лася олігоменорея або аменорея, середнє базове Цю дозу підтримували до 9-го дня циклу (тобто відношення LH/FSH було 2,8±0,35, а середні базопротягом тижня з початку лікування), після чого ві рівні андростендіону та вільного тестостерону схема лікування була такою ж точно, як при застостановили відповідно 305±36нг/дл (нормальні знасуванні малих доз зі збільшенням дози. Таким чичення 60-200нг/дл) і 7,76±3,81% (нормальні знаном, кожна пацієнтка була для самої себе контрочення 0,3-3,8%). Середній індекс маси тіла був льним об'єктом щодо діяльності яєчників та рівнів 26,4±1,6, і у всіх пацієнток при ультразвуковому гормонів. Застосування однієї й тієї ж схеми лікудослідженні були виявлені полікістозні яєчники вання з використанням різних гонадотропних лі[Адамс та інші - Adams et al., Br. Med. J. 293:355карських засобів для однієї й тієї ж пацієнтки, як 359 (1986)]. Про ендогенну естрогенну активність у було описано раніше [Балаш та інші - Balasch et цих пацієнток свідчать значення середнього базоal., Hum. Reprod. 10: 1678-1683 (1995); Balasch et вого рівня естрадіолу (93,7±10,1пг/мл) та позитивal., J. Assist. Reprod. Genet. 15: 552-559 (1998); на реакція на провокацію прогестином (нормальне Кузіне та інші - Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. припинення витоків після перорального введення Metab. 66: 552-556 (1988); Шоам та інші - Shoham медроксипрогестерон-ацетату по 10мг на день et al., Fertil. Steril. 56: 1048-1053 (1991)] здається протягом 5 днів) у кожної з них. Перед індукуванбільш прийнятною схемою дослідження, коли неням овуляції у цих пацієнток зареєстровано норобхідно зіставляти діяльність яєчників та рівні гормальні показники сперми чоловіків-партнерів, номонів, а не ймовірність вагітності. рмальні результати гістеросальпінографії або Модифіковану схему зі зменшенням дози було лапароскопії та відсутність в анамнезі хірургічних випробувано також на 20 безплідних жінках з норвтр учань на органах малого тазу та/або запальних мальною овуляцією (Група 2), що за даними вагізахворювань цих органів. У всіх ци х пацієнток або нального ультразвукового дослідження мали норне наступала овуляція при лікуванні кломіфенмальну морфологію яєчників. їх вперше піддавали цитратом, або не наступала вагітність після щоциклу внутрішньоматкового запліднення в комбінайменше трьох циклів овуляції при такому лікунації з лікуванням яєчників гонадотропіном із приванні дозами 200мг/день або менше протягом 5 воду безплідності з нез'ясованих причин або недоднів. статності репродуктивної функції у чоловіків після Пацієнток з PCOS у першому циклі лікування в встановлення прохідності труб шляхом гістеросарамках дослідження лікували підшкірним введенльпінографії або лапароскопії. Середній вік пацієнням r-FSH (Gonal-F, Serono S.A., Madrid, Spain) ток групи 2 був 32,9±2,0 років, а середня тривазгідно зі стандартною схемою застосування малих лість безплідності 5,3±1,2 років. доз, описаною раніше [Балаш та інші - Balasch et Моніторинг реакції яєчників в обох гр упах виal., J. Assist. Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996)], a конували шляхом вагінального ультразвукового потім, у другому циклі лікування гонадотропіном, сканування та вимірювання рівня естрадіолу. Крім за модифікованою схемою зі зниженням доз. Інтого, для цього дослідження у пацієнток групи 1 у тервал часу між циклами лікування кожної жінки всіх циклах лікування ретроспективно визначали був від 1 місяця до 3 місяців. Терапію r-FSH почирівні прогестерону в плазмі в середині лютеальної нали на 3-й день спонтанного циклу або індуковафази (через 7 днів після введення HCG). Для цієї ної маткової кровотечі. Оскільки показниками, що мети використовували заморожені проби плазми, підлягали зіставленню, були діяльність яєчників та які зберігалися при -20° С, які аналізували за одну рівні гормонів, а не ймовірність вагітності, до цього операцію. Гормони визначали з використанням дослідження було послідовно залучено 10 пацієнкомерційно доступних наборів реагентів за метоток з PCOS, які не завагітніли при першому циклі диками, описаними раніше [Балаш та інші лікування. Balasch et al., Hum. Reprod. 11: 2591-2594 (1996)]. Режим тривалого введення малих доз зі збіКонцентрації естрадіолу та прогестерону в плазмі льшенням дози полягав у введенні початкової дооцінювали методом прямого радіоімунного випрози 75 MO r-FSH на день з подальшим збільшенням бування (реагенти: для естрадіолу - фірми її в разі необхідності із приростом по 37,5 МО. ПеbioMerieux, Marcy l'Etoile, France; для прогестерону рше збільшення денної дози застосовували після - фірми Immunotech International, Marseille, France). 14 днів лікування тільки в разі відсутності ознак Коефіцієнти варіації в межах одної проби та між реакції яєчників при ультразвуковому дослідженні пробами для естрадіолу були відповідно