Застосування десмотеплази для лікування інсульту

Реферат: Винахід стосується застосування десмотеплази для виробництва лікарського засобу для лікування інсульту у пацієнта, при цьому перед лікуванням пацієнта діагностично обстежують, особливо на наявність закупорення мозкової артерії і/або на абсолютний "об'єм невідповідності". UA 100994 C2 (12) UA 100994 C2 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід стосується різних груп пацієнтів для тромболізису при лікуванні інсульту. Інсульт є третій з провідних причин смерті після серцево-судинного захворювання і раку. Щорічно інсульт діагностується у 750000 пацієнтів і є причиною приблизно 168000 смертей тільки в Сполучених Штатах Америки. Вплив інсульту на особистість і суспільство великий, оскільки це захворювання пов'язане з важкою інвалідністю. Введення тромболітиків, таких як активатори плазміногена, пацієнтам, що проходять терапевтичне лікування з приводу гострого ішемічного інсульту, допомагає врятувати "тканину, схильну до ризику" (яка в науковій літературі також іноді згадується під назвою "пенумбра") і зменшити кінцевий розмір інфаркту, тобто поліпшує клінічний вихід для пацієнта. Доступні в цей час і офіційно дозволені до застосування схеми внутрішньовенної тромболітичної терапії основані на проміжку часу, що пройшов після появи симптомів інсульту. Іншими словами, тільки пацієнти з інсультом, що наступив не далі як за 180 хвилин (3 години) до початку лікування, розглядаються як перспективні кандидати на лікування дозволеними до застосування тромболітиками. Недавні клінічні дослідження ("ECASS-3") з альтеплазою rt-PА показали, що rtPA (рекомбінантний тканинний активатор плазміногена) ефективний навіть через 3-4,5 години після появи інсульту. Однак в цьому розширеному вікні часу спостерігалося значне збільшення частоти внутрішньочерепних крововиливів (ICH) (Hacke W. et al.: "Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke", в: The New England Journal of Medicine 2008 Vol. 359, No 13, р. 1317-1329). Таким чином, при розширенні тимчасового вікна в зв'язку з лікуванням інсульту альтеплазою залишаються великі сумніви з питань безпеки. Перед лікуванням пацієнти, яким передбачається тромболітична терапія, проходять оцінювальне обстеження методом безконтрастної комп'ютерної томографії (КТ), що дозволяє підтвердити відсутність крововиливу в мозок і відсутність гіподенситивності (ділянок зниженої щільності) в головному мозку, що охоплюють більше однієї третини території, що забезпечується середньою мозковою артерією (МСА). Вони також проходять оцінку для виключення протипоказань до тромболізису, що становлять фактори ризику кровотечі (наприклад злоякісних пухлин, недавньої травми, недавнього хірургічного втручання, пухлини мозку, вади розвитку судин або судинної аневризми). Однак навіть при таких обмежувальних критеріях тромболізис зв'язаний зі значним ризиком внутрішньочерепного крововиливу (ICH), який спостерігається з частотою до 15% з числа всіх пацієнтів, одержуючих таке лікування. Клінічна користь доступної в цей час тромболітичної терапії не переважує цей ризик. Таким чином, відбір пацієнтів, яких з урахуванням діючих в цей час критеріїв можна включити в протокол тромболізису, не є в достатній мірі задовільним. Відповідно до цього, мета даного винаходу полягає в тому, щоб запропонувати нові підгрупи пацієнтів, які можуть одержати користь від лікування інсульту, і, разом з цим, виключити тих пацієнтів, для яких тромболізис, приблизно, не принесе користі. За допомогою цього повинна зрости загальна ефективність і безпека тромболітичної терапії інсульту. Авторами даного винаходу нещодавно було виявлено, що відбір пацієнтів для тромболітичної терапії тільки на основі візуальної оцінки індивідуальних зображень (мозку) пацієнтів з інсультом і часу, що пройшов після появи інсульту, несе ризик залучити до лікування пацієнтів лише з малими або транзиторними явищами інсульту, і тим самим піддати цих пацієнтів ризику ICH без обгрунтованої медичної потреби. Крім того, було виявлено, що число пацієнтів, придатних для лікування інсульту, можна на раціональній основі обмежити тими пацієнтами, у яких виявилася така подія інсульту, яку не можна подолати за рахунок здатностей організму до самозцілення, тобто потребуючих медичного лікування. Такі випадки інсульту можна класифікувати по виявленню згідно з певними властивостями, як це описано нижче. Відповідно до цього, в одному з варіантів здійснення винаходи відбирають різні підгрупи пацієнтів для лікування тромболітиками. Відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу відібрані підгрупи пацієнтів перед лікуванням пройдуть індивідуальне обстеження для одержання візуальних зображень головного мозку з метою оцінки можливої тканини, схильної до ризику, причому це обстеження показує також тканину мозку, що потенційно відновлюється. У іншому варіанті здійснення винаходу відбирають пацієнтів, що виявляють закупорення артерії. Ще в одному варіанті здійснення винаходу відбирають пацієнтів за наявністю тканини, схильної до ризику, і за закупоренням артерії. Відповідно до подальших варіантів здійснення винаходу відібраних пацієнтів можна лікувати болюсною ін'єкцією активатора плазміногена, що не має нейротоксичності. У випадку застосування десмотеплази, в одному з варіантів здійснення винаходу, можна вводити болюсом приблизно 90 або приблизно 125 мкг активатора плазміногена на кг ваги тіла. Лікування можна починати пізніше трьох годин після появи інсульту. 1 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Рівень техніки винаходу Тканиною-мішенню тромболітичної терапії є так звана тканина, схильна до ризику. Розумне патофізіологічне обгрунтування цього полягає в наступному: Відразу ж після закупорення артерії, постачаючої кров'ю мозок, регіональний церебральний кровотік (rCBF) знижується. Тканина мозку з критично малою перфузією, звана "ішемічною тканиною", першою втрачає функцію і, зрештою, цілісність через відсутність глюкози і кисню. Ділянка, в якій цілісність тканини мозку значною мірою втрачається, відома як "серцевина інфаркту" і розвивається в перші хвилини закупорення судини в центрі ішемічної зони. Серцевина інфаркту характеризується безповоротним пошкодженням нейронних клітин і оточена ішемічною тканиною, але, яка все ще піддається відновленню, схильною до ризику інфаркту. Тканина, схильна до ризику, також згадується під назвою "пенумбра". У залежності від проміжку часу, що пройшов з моменту появи інсульту, тягаря церебральної ішемії, величини колатерального кровотоку і метаболічного статусу пацієнта тканина, схильна до ризику, в кінцевому результаті втрачає свою структурну цілісність, тобто її патологічний стан прогресує до інфаркту. У випадку постійного закупорення судини серцевина інфаркту згодом розширюється доти, поки майже вся тканина, схильна до ризику, не переходить в стан інфаркту. Однак у випадку ранньої реканалізації (відновлення прохідності) живильної судини ішемічні зміни в тканині, схильній до ризику, оборотні, і, потенційно, така тканина може відновитися. Отже, тканина, схильна до ризику, є об'єктом-мішенню поточної тромболітичної терапії. Хоча вищевказані фактори розвитку інфаркту як такі відомі, відсутнє розуміння можливих взаємодій і наслідків. Відповідно до цього все ще немає переконливої ідеї для відбору перспективних в плані лікування груп пацієнтів, яка була б прийнятна для стандартної клінічної практики. Для того щоб звести до мінімуму ризик геморатичної трансформації, єдине тромболітичне лікування, офіційно дозволене в цей час, суворо обмежене проміжком часу, що не перевищує 3 години з моменту вияву перших симптомів інсульту. Суть винаходу На відміну від прийнятого в цей час підходу до тромболітичної терапії винахід, з одного боку, основано на індивідуальній оцінці (діагнозі) у пацієнта тканини, схильної до ризику (пенумбри), незалежно від проміжку часу після появи інсульту. З іншого боку, винахід оснований на відборі (діагнозі) пацієнтів, страждаючих інсультом внаслідок закупорення кровоносної судини, живильної мозок. У одному з варіантів здійснення винаходу закупорення визначають за допомогою одержання візуальних зображень. Відповідно до цього пацієнтів для лікування інсульту відбирають, враховуючи їх тканину, схильну до ризику, і/або закупорення артеріальної судини. З метою даного винаходу термін "закупорення" визначається як будь-яка структура або звуження кровоносної судини, які приводять до зниження кровотоку в тканині, що розташована дистальніше них, в порівнянні зі здоровою або нормальною кровоносною судиною. Закупорення може бути або частковим, або повним. Тому термін "закупорення" також охоплює стеноз, тобто аномальне звуження кровоносної судини, все ще допускаюче дистальну перфузію. Відповідно до винаходу можна використати будь-який інструментальний спосіб одержання зображень, який приводить до візуалізації внутрішнього гирла структур, заповнених кров'ю, тобто дозволяє ідентифікувати артеріальне закупорення. Можлива модальність одержання зображень включає магнітно-резонансну ангіографію (МРА) або комп'ютерно-томографічну ангіографію (КТА), а також їх подальші розвиток і модифікації, однак не обмежуються ними. Візуалізацію кровоносних судин також можна вважати ангіографією. Фахівцеві, компетентному в даній зоні, відомі різні способи подальшої оцінки зображень МРТ і КТ (наприклад MTT, TTP або Tmax у вигляді карт постпроцесінгу). У наступному варіанті здійснення винаходу закупорення локалізоване в проксимальному відділі мозкової артерії, особливо, середній мозковій артерії (МСА), передній мозковій артерії (АСА) і/або задній мозковій артерії (РСА), включаючи всі їх гілки, особливо M1 і/або M2. Ще один варіант здійснення винаходу спрямований на підгрупу пацієнтів, відібраних для тромболізису, із закупоренням на вихідному рівні, яка характеризується мірою TIMI менше 3. В наступних варіантах здійснення винаходу міра закупорення по шкалі TIMI становить 2 або 1, або ще менше. Міра закупорення також може бути дорівнювати 0, що означає повне закупорення. З метою даного винаходу міра TIMI 1 або менше (тобто 0 або 1) називається "стенозом високої міри". Переважно, щоб закупорення в сегментах M1 і/або M2 проксимального відділу (середньої) мозкової артерії характеризувалося мірою TIMI 0 або 1. Шкала TIMI (шкала тромболізису при інфаркті міокарда) спочатку була розроблена для оцінки закупорень артерій при інфаркті міокарда і охоплює наступні 4 міри: 2 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Міра 3: нормальний кровотік Міра 2: артерія повністю прохідна, але кровотік уповільнений Міра 1: контрастний матеріал проникає в артерію, але дистальна перфузія відсутня Міра 0: повне закупорення судини. Шкала TIMI була встановлена в клінічних дослідженнях по інфаркту міокарда і відтоді відома фахівцям, компетентним в тромболізисі, наприклад з роботи Chesebro JH et al.: "Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: А comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge", в: Circulation 1987; 76; 142-154. У наступному варіанті здійснення винаходу відібрана група пацієнтів страждає інсультом, який може бути описаний бальною оцінкою NIHSS, що становить щонайменше 4, переважно, до 24 (і включаючи 24). Однак винахід також може стосуватися пацієнтів з інсультом з бальною оцінкою NIHSS, що становить щонайменше 8. Відповідно до одного з переважних варіантів здійснення винаходу, відбирають групу пацієнтів для лікування інсульту, яка характеризується мірою TIMI, що становить від 1 до 0 (тобто мірою TIMI менше 2), особливо в проксимальних сегментах M1 і/або M2 середніх мозкових артерії, і бальною оцінкою NIHSS, що становить щонайменше 4. В приватному варіанті здійснення винаходу бальна оцінка NIHSS становить щонайменше від 8 до 24 (включно). Переважно, щоб пацієнти виявляли кінетичні ознаки напівшарного інфаркту. Тому, не орієнтуючись суворо на фіксоване 3-часове вікно часу, прийняте в сучасній терапії, згідно з одним з варіантів здійснення винаходу, пацієнти, що не мають тканини, схильної до ризику, не розглядаються як такі, що підлягають лікуванню, навіть в тому випадку, якщо вони надійшли в лікарню не пізніше 3 годин, що рекомендується в цей час для лікування rt-PA; в той же час пацієнти, що мають тканину, схильну до ризику, і/або із закупоренням артеріальної судини вважаються відкритими для одержання тромболітичних ліків, навіть в тому випадку, якщо вони надійшли в лікарню пізніше 3 годин після появи інсульту. Відповідно до даного винаходу, для оцінки тканини, схильної до ризику, і/або закупорення судини можна використати методики одержання зображень, оскільки вони дають більш глибоке проникнення в патофізіологічні параметри ішемічного інсульту. Завдяки методикам одержання зображень, можна ідентифікувати пацієнтів з ішемією, що виходить за межі серцевини інфаркту, тобто тих пацієнтів, які будуть становити цільовий контингент для тромболітичної терапії відповідно до даного варіанта здійснення винаходу. Таким чином, основане на патофізіологічному підході одержання зображень для оцінки тканини, схильної до ризику, а також серцевини інфаркту являє собою спосіб визначення того, чи буде пацієнт сприйнятливий до лікування відповідно до даного винаходу. Придатна будь-яка методика одержання зображень, здатна дати оцінку тканини, схильної до ризику, і/або закупорення судини, наприклад такі методики як МРТ або КТ, однак, не обмежуючись ними. Одержання зображень також можна використати з метою безпеки, оскільки це дозволить виключити пацієнтів з високим ризиком крововиливів після лікування і пацієнтів, що не мають видимої тканини, схильної до ризику, які навряд чи одержують користь від лікування. До числа факторів ризику, які на регулярній основі (хоча і не завжди) можуть виключити лікування відповідно до винаходу, належать дані про внутрішньочерепний крововилив (ICH), субарахноїдальний крововилив (SAH), артеріовенозні мальформації (AV), мозкову аневризму або мозкову пухлину. Крім того, відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу пацієнтів з гострим інфарктом, що стосується більш приблизну 1/3 території середньої мозкової артерії (МСА) або по суті всієї території передньої мозкової артерії (АСА) і/або задньої мозкової артерії (РСА) також можна виключити з лікування відповідно до винаходу. У доповнення до цього, пацієнти з ознаками проникності гематоенцефалічного бар'єра (ГЕБ) представляють фактор ризику для тромболітичної терапії і, відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу, підлягають виключенню. Хоча концепція одержання індивідуальних зображень не обмежена певними тимчасовими рамками, переважно провести лікування пацієнтів в проміжку часу до 9 годин після появи інсульту, тобто лікування можливе навіть пізніше 3 годин після появи інсульту. Як згадувалося вище, підгрупи пацієнтів, відібрані відповідно до винаходу, страждають інсультом, який вимагає медичного лікування. Ці підгрупи характеризуються одним або декількома клінічними ознаками, як це буде детально описано нижче. Ефективність лікування інсульту відповідно до винаходу можна показати, оцінивши відмінність в процентній зміні об'єму сердцевинного пошкодження від його стану перед початком лікування за даними зображень до 30-го дня після лікування між групами з активним 3 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 лікуванням (даний лікарський препарат) і плацебо або порівнявши клінічну відповідь на 90-й день після лікування. У одному з варіантів здійснення винаходу лікування відібраних пацієнтів з інсультом може включати введення приблизно від 50 до 125 мкг активатора плазміногена на кг ваги тіла пацієнта, особливо, від приблизно 90 до приблизно 125 мкг на кг ваги тіла пацієнта. У переважному варіанті здійснення винаходу пацієнту вводять 90 або 125 мкг десмотеплази (DSPA альфа 1) на кг ваги тіла. У наступному варіанті здійснення винаходу з лікування виключають пацієнтів, які не страждають закупоренням сегментів M1 або M2 МСА і/або пропускають на вихідному рівні 3 3 3 невідповідний об'єм менше ніж приблизно 120, 100 см , особливо 75 см або 50 см або менше. Тому для лікування можуть бути відібрані пацієнти, що виявляють на вихідному рівні 3 абсолютний невідповідний об'єм щонайменше приблизне 50, 75 або 100 або 120 см . Докладний опис винаходу Як описано вище, в одному з аспектів винаходу індивідуальне одержання зображень використовують для діагностики або ідентифікації (відбору) кандидатів на тромболітичну терапію (реканалізацію і/або реперфузію). Можна використати будь-який відповідний інструментальний спосіб одержання зображень. Наприклад можна використати такий інструментальний спосіб одержання зображень як МРТ, який можна провести в дифузійнозваженій послідовності (DWI). Сильна гіперінтенсивність на DWI вказує на сердцевинне пошкодження, схильне до інфаркту як при терапевтичній реперфузії, так і без неї. Звичайно вона оточена ділянкою із зниженою перфузією, що вимірюється при допомозі PWI (одержання перфузійно-зважених зображень). Деякі пацієнти демонструють на DWI гіперінтенсивність, яка охоплює майже весь об'єм тканини із зниженою перфузією, ідентифікованої при допомозі PWI. Цей "збіг" розміру пошкодження на DWI і PWI вказує на мінімальну тканину, схильну до ризику. Пацієнти, відібрані відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу, демонструють на PWI пошкодження значно більшого розміру, ніж пошкодження на DWI, тобто представляють "неспівпадання", яке вказує на потенційну ділянку тканини, що піддається відновленню, схильної до ризику (пенумбри). Переважно, щоб ділянка тканини, схильна до ризику, перевершувала за розмірами ділянку серцевини інфаркту щонайменше приблизно на 20%. Тканина, схильна до ризику, може бути локалізована, наприклад в зоні середньої мозкової артерії (МСА), в зоні передньої мозкової артерії (АСА) або в зоні задньої мозкової артерії (РСА). У одному з варіантів здійснення винаходу ці групи пацієнтів з "неспівпаданням", тобто пацієнтів з пенумброю, розміри якої перевищують розміри серцевини інфаркту щонайменше на 20%, відповідно до винаходу представляють цільову групу для тромболітичної терапії. Крім того, для ідентифікації місця закупорення судини можна застосувати МРА (магнітнорезонансну ангіографію). У тих випадках, коли закупорення судини носить стійкий характер, тканина, яка раніше розглядалася як схильна до ризику, мабуть, перейде в стан інфаркту. Після ранньої реканалізації перфузія тканини, схильної до ризику, нормалізується, що приведе до відновлення тканини. МРТ, як інструментальний спосіб одержання зображень, наведений тільки як приклад. Ідентифікація пенумбри ("тканини, схильної до ризику") також можлива, наприклад при допомозі КТ із застосуванням способу перфузійної КТ (ПКТ) або позитронної емісійної томографії (ПЕТ). Ще одним прикладом може служити ультразвуковая візуалізація. Шкала NIHSS являє собою систематичний оцінний інструмент, який забезпечує кількісне вимірювання пов'язаного з інсультом неврологічного дефіциту. Шкала NIHSS спочатку була розроблена як дослідницький інструмент для вимірювання базисних (вихідних) показників у пацієнтів в клінічних дослідженнях по гострому інсульту. Зараз ця шкала також широко використовується як інструмент для клінічної оцінки гостроти стану у пацієнтів з інсультом, визначення відповідного лікування і прогнозу виходу захворювання у пацієнта. Згідно з NIHSS за попередньою певною системою балів оцінюються такі параметри як рівень свідомості, рух очей, параліч лицьового нерва і рухова здатність рук або ніг. На постійній основі бальна оцінка NIHSS 6 або менше розцінюється як досить легкий інсульт, тоді як бальна оцінка NIHSS від 6 до приблизно 15 кваліфікується як інсульт середнього тягаря. Бальна оцінка 15 або більше по шкалі NIHSS вказує на досить важкий інсульт. Часто інсульт з бальною оцінкою по шкалі NIHSS 20 або більше розцінюють як невиліковний. Однак потрібно зазначити, що оцінка тягаря інсульту залежить також від індивідуальної оцінки пацієнта лікарем, яка включає аспекти загального клінічного враження про пацієнта. Відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу потрібно, щоб вихідна бальна оцінка пацієнта по шкалі NIHSS становила щонайменше 4 або щонайменше 8. Максимальна бальна оцінка для відбору становить 24. Отже, в одному з 4 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 варіантів здійснення винаходу бальна оцінка NIHSS на вихідному рівні становить від 4 до 24 (включно) або від 8 до 24 (включно). Як описано вище, можна також використати інструментальні способи одержання зображень для виключення певних груп пацієнтів з тромболізису, а саме, для виключення певних факторів ризику. Відповідно до одного з варіантів здійснення винаходу відібрані групи пацієнтів не виявляють однієї або декількох з наступних ознак: - гострий інфаркт, що зачіпає більш ніж приблизно 1/3 території МСА або, по суті, всю територію АСА і/або РСА; - дані про ICH, SAH, артеріовенозну мальформацію (AV), мозковий аневризм або пухлини мозку. Цих пацієнтів переважно лікувати пізніше 3 годин, пізніше 4,5 годин або пізніше 6 годин після появи інсульту. Найбільш переважно лікувати їх в проміжку часу від 3 до 9 годин після появи симптомів інсульту. Клінічний вихід можна виміряти, наприклад як "міра клінічної відповіді" на 90-й день після лікування, яка визначається, наприклад як досягнення одного або декількох з трьох наступних параметрів: i. поліпшення оцінки NIHSS, щонайменше на 8 балів або кінцева оцінка NIHSS 0-1 на 90-й день, наприклад поліпшення бальної оцінки NIHSS від 24 до 16 або до 0-1 (якщо пацієнт на вихідному рівні мав бальну оцінку NIHSS 9 або нижче) ii. бальна оцінка по модифікованій шкалі Ранкіна (mRS) 0-2 iii. індекс Бартеля приблизно від 75 до 100. Крім того, ці групи пацієнтів можуть демонструвати зниження об'єму пошкодження в серцевині інфаркту на 30-й день в порівнянні з станом до лікування (вихідним рівнем). Активатор плазміногена, що використовується для лікування інсульту згідно або з одним, або з обома варіантами здійснення винаходу, можна вводити пацієнту у вигляді єдиної болюсної ін'єкції з дозою активатора плазміногена приблизно від 50 до 125 мкг на кг ваги тіла, особливо, порядку приблизно 90 або приблизно 125 мкг на кг ваги тіла пацієнта. Тому винахід також стосується виробництва лікарського засобу (тобто певної стандартної лікарської форми) для лікування відібраних пацієнтів з інсультом, що містить дозу, яка дозволяє в готовому для вживання лікарському складі вводити пацієнту приблизно від 50 до 125 мкг активної речовини на кг ваги тіла або приблизно 90 або приблизно 125 мкг активної речовини на кг ваги тіла. Стандартна лікарська форма може являти собою, наприклад тверду речовину, таку як ліофілізат, або рідина у флаконі або ампулі. У конкретному варіанті здійснення винаходу стандартна лікарська форма містить приблизно від 5,0 до 12,5 мг, переважно, приблизна 9,0 або приблизно 12,5 мг активатора плазміногена, що не має нейротоксичності, такого як десмотеплаза. Пацієнти, відібрані відповідно до винаходу, демонструють зменшення об'єму пошкодження в серцевині інфаркту на 30-й день в порівнянні з станом до лікування (вихідним рівнем). Тромболітичне лікування відповідно до винаходу можна провести, використовуючи будьякий активатор плазміногена (АП). У цьому документі термін "активатор плазміногена" стосується всіх речовин (природних або синтетичних, що має походження від людини або не від людини), які стимулюють лізис згустка крові через активацію плазміногена в плазмін. Типові АП, відомі компетентному фахівцеві, являють собою, наприклад тканинний активатор плазміногена (tPA), який доступний в рекомбінантній формі rt-PА (альтеплаза), стрептокіназу або урокіназу, а також їх відповідні похідні, фрагменти або мутантів, які зберігають протеолітичну активність (наприклад тенектеплаза або ретеплаза для rt-PА). У одному з варіантів здійснення винаходу використовують активатор плазміногена, що не має нейротоксичності, тобто активатор плазміногена, який сам по собі виявляє досить низький потенціал активації глутаматного рецептора типу NMDA. Такий активатор плазміногена, по суті, не активується бета-амілоїдним або пріонним білком і демонструє в присутності фібрину підвищену активність, яка перевершує його ж активність при відсутності фібрину приблизно більш ніж в 550 раз, приблизно більш ніж в 5500 раз або приблизно більш ніж в 10000 раз. Ще в одному варіанті здійснення винаходу збільшення активності АП в присутності фібрину в порівнянні з його активністю при відсутності фібрину становить приблизно більше 100000 разів. Оскільки збільшення активності rt-PА становить приблизно 550 разів, в одному з варіантів здійснення винаходи застосовують АП, який має приблизно 180-200-кратну специфічність/вибірковість до фібрину в порівнянні з rt-PА. Нейротоксичність можна оцінювати способами, відомими компетентному фахівцеві, наприклад на тваринних моделях, особливо, на моделях з каїновою кислотою, як це детально описано в міжнародному документі WO03/037363, опублікованому для загального 5 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ознайомлення. Далі ця модель детально описана в посиланнях Liberatore et al. (Liberatore, GT.; Samson, А.; Bladin, З.; Schleuning, W.D.; Medcalf, R.L. "Vampire Bat Salivary Plasminogen Activator (Desmoteplase)", Stroke, February 2003, 537-543) і Reddrop et al. (Reddrop, З.; Moldrich, R.X.; Beart, P.M.; Liberatore, G.T.; Howells, D.W.; Schleuning, W.D.; Medcalf, R.L., "NMDA-mediated neurotoxicity is potentiated by intravenous tissue-type-, but not vampire bat-plasminogen activator, and is enhanced by fibrin", Monash University Department of Medicine, Version November 20, 2003). Ще в одному варіанті здійснення винаходу АП має період напіввиведення з плазми більше 2,5 хвилин, більше 50 хвилин або більше 100 хвилин. У одному з варіантів здійснення винаходу застосовується DSPA альфа 1 або АП з біологічною активністю і фармакологічними властивостями, по суті, відповідним DSPA альфа 1. DSPA альфа 1 має період напіввиведення приблизно 138 хвилин і виявляє 105000-кратне збільшення активності в присутності фібрину в порівнянні з його активністю при відсутності фібрину. DSPA альфа 1 являє собою активатор плазміногена, який спочатку був виділений або витягнутий з слини Desmodus rotundus (слинний активатор плазміногена Desmodus). У слині були виділені чотири варіанти, які, подібно альтеплазі і урокіназі, складаються з різних консервативних доменів, раніше встановлених в родинних сімействах білків. Варіанти rDSPA альфа 1 і rDSPA альфа 2 виявляють структурну формулу Finger (F), епідермального фактора зростання (EGF) (що іноді також згадується як "(Е)"), Kringle (K), протеази (Р), в той час як бета rDSPA і гама rDSPA характеризуються формулами EKP і KP, відповідно. Ледве вловимі відмінності в послідовності і даних гібридізаціонного аналізу з саузерн-блотингом вказують на те, що чотири ферменти кодуються чотирма різними генами, а не з'являються в результаті диференціального сплайсингу єдиного первинного транскрипта. Варіант DSPA альфа 1 має щонайменше 70% структурну гомологію з альтеплазою (rt-PA), різниця полягає в тому, що альтеплаза має два крингла (FEKKP), тоді як DSPA альфа 1 має тільки один (FEKP). DSPA альфа 1 являє собою серинову протеазу з 441 амінокислотою. Подібно іншим активаторам плазміногена (АП), DSPA альфа 1 активує плазміноген, каталізуючи перетворення плазміногена в плазмін, який, в свою чергу, руйнує поперечно-зшитий фібрин, який в великій кількості міститься в згустках крові. Було виявлено, що DSPA альфа 1 має високу специфічність по відношенню фібрину, пов'язаному з плазміногеном, високу вибірковість по фібрину (що визначається по активації фібрином відносно активації фібриногеном), по суті, не має нейротоксичності, а також в зневажливо малій мірі активується бета-амілоїдом і клітинним пріонним білком людини в доповнення до переважаючого тривалого періоду напіввиведення, що становить більше 2 годин (див. вище). Рекомбінантну DSPA альфа 1 можна одержати з клітин яєчника китайського хом'яка, які містять рекомбінантну плазміду, яка несе ген DSPA альфа 1 від Desmodus rotundus. Фіг. 1 і фіг. 2 показують структури DSPA альфа 1 і альтеплази. Послідовність зрілої DSPA альфа 1 показана на фіг. 3. Активатори плазміногена від Desmodus rotundus і їх рекомбінантні форми уперше були розкриті в патентах США № 6008019 і 5830849. Патент США 6008019 розкриває дані про послідовність DSPA альфа 1. Обидва патенти включені в дану заявку як посилання з точки зору структури, властивості і виробництво активаторів плазміногена від Desmodus rotundus, особливо, DSPA альфа 1. Рекомбінантне виробництво і подальша обробка також є предметом документа EP 1 015 568 B1, який також включений в дану заявку як посилання внаслідок розкриття в ньому рекомбінантного виробництва DSPA альфа 1. Відповідно до даного винаходу термін "десмотеплаза" використовується для будь-якого активатора плазміногена з ідентичною або, по суті, такою ж біологічною активністю, що і DSPA альфа 1 відносно активації плазміногена і посиленою вибірковістю/специфічністю до фібрину. У наступному варіанті здійснення винаходу вибірковість по відношенню до фібрину має щонайменше 180-кратний рівень в порівнянні rt-PA. АП, що визначаються як десмотеплаза відповідно до винаходу, можливо щонайменше на 80 або 90% щонайменше на 95% або щонайменше на 98% ідентичні амінокислотній послідовності, поданій на фіг. 3 (DSPA альфа 1). Активатори плазміногена можуть включати мікрогетерогенності, наприклад в значенні глікозилювання і/або N-кінцевих варіацій, які просто є наслідком різних виробничих систем. ПРИКЛАД 1 Клінічні переваги десмотеплази при лікуванні пацієнтів з інсультом від середнього тягаря до важкого: Результати клінічного дослідження DIAS-2 6 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ПЕРЕДУМОВА: Проект під назвою Десмотеплаза при гострому ішемічному інсульті-2 [Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke-2] (DIAS-2) являв собою рандомізоване, подвійне сліпе дослідження з контролем плацебо, в якому вивчали безпеку і ефективність десмотеплази, DSPA, (90 і 125 мкг/кг) при гострому інсульті через 3-9 годин після появи симптомів. Негативні результати аналізу у вибірці мета-результату і атипічно висока міра реакції у відповідь на плацебо (46%) послужили основою для більш докладного аналізу клінічних даних і даних, одержаних з інструментальних методик візуалізації. МЕТОДИ: Пацієнти у віці 18-85 років, з оцінкою NIHSS, що становить 4-24, з візуально очевидним характером невідповідності пенумбри на думку дослідника на КТ (n=64) або МРТ (n=122) були рандомізовані на групи, що одержували плацебо (n=63), 90 мкг/кг (n=57) або 125 мкг/кг (n=66) DSPA. Візуальні зображення (головного мозку) були централізовано оброблені і оцінені за сліпим принципом. Клінічну відповідь як основний результат дослідження оцінювали по поліпшенню показників всіх трьох шкал інсульту (NIHSS, mRS і індексу Бартеля) через 90 днів. Пацієнти, відібрані по КТ, не були включені в аналізи, основані на невідповідності, оскільки у них виявилося більше варіабельних об'ємних вимірювань і клінічної кореляції. РЕЗУЛЬТАТИ: Пацієнти в дослідженні DIAS-2 мали менш важкий інсульт в порівнянні з попередніми дослідженнями DSPA (DEDAS і DIAS): середня оцінка NIHSS = 9 в порівнянні з 12; закупорення сегментів M1/M2 МСА не мали 46% пацієнтів (82/179) в порівнянні з 37% пацієнтів (33/89). У пацієнтів, що пройшли МРТ, середній об'єм сердцевинного пошкодження на 3 3 вихідному рівні становив 9,7 см , а середній об'єм невідповідності 78,4 см . У порівнянні з DSPA абсолютний об'єм невідповідності на вихідному рівні збільшився, а міра реакції у відповідь на плацебо знизилася. Найвищі показники реакції у відповідь на плацебо були виявлені у пацієнтів 3 з абсолютним об'ємом невідповідності 75 см на вихідному рівні асоціювалися з кращими клінічними результатами для DSPA в дослідженні DIAS-2, що підтверджувало позитивні результати по ефективності, досягнуті в дослідженнях DIAS і DEDAS. У цей час планується додаткове клінічне дослідження з DSPA, в якому будуть застосовані вдосконалені методики одержання зображень і клінічні критерії відбору. ПРИКЛАД 2 Клінічні переваги десмотеплази при лікуванні пацієнтів з інсультом від середнього тягаря до важкого: Подальші результати дослідження DIAS-2, основані на ретельному повторному аналізі даних DIAS-2. ПЕРЕДУМОВА: див. вище МЕТОДИ: див. вище РЕЗУЛЬТАТИ: Показники відповіді в зіставленні з мірою TIMI Дані досліджень DIAS/DEDAS показали, що 38 пацієнтів (42,75%) мали на вихідному рівні міру TIMI 2-3, а 51 пацієнт (57,3%) міра TIMI 0-1. Це відрізняється від даних дослідження DIAS-2, де 70,4% пацієнтів мали на вихідному рівні міру TIMI 2-3. Найвищий процентний показник TIMI на вихідному рівні (2-3) був виявлений в групі 90 мкг/кг (74,1%), а самий низький в групі 125 мкг/кг (64,5%) (див. таблицю 1). Хоча десмотеплаза не перевершувала плацебо в сумарній вибірці суб'єктів, що брали участь в дослідженні DIAS-2, аналіз підгрупи суб'єктів з проксимальним закупоренням артерії і мірою TIMI 0 або 1 або стенозом високої міри на вихідному рівні відобразив поліпшену відповідь на десмотеплазу в порівнянні з плацебо (плацебо: 17,6%, 90 мкг/кг: 35,7%, 125 мкг/кг: 27,3%). У об'єднаній вибірці DIAS/DEDAS/DIAS-2 десмотеплаза показала перевагу над плацебо з ефектом дозової залежності для пацієнтів з TIMI 0-1 і TIMI 2, але не для пацієнтів з TIMI 3. Ці дані показані в таблицях від 2a до 2c і на фіг. 4. Показники відповіді в зіставленні з об'ємом невідповідності Як вже згадувалося вище, абсолютний об'єм невідповідності в дослідженні DIAS-2 виявляв зворотний зв'язок з мірою відповіді на плацебо, так що пацієнти з меншим об'ємом 3 невідповідності (тобто 50 см або менше) показували більш високу міру відповіді на плацебо. Відповідно до цього аналіз підгруп, включаючи пацієнтів, обстежених способом МРТ в 7 UA 100994 C2 5 10 15 20 25 дослідженнях DIAS/DEDAS/DIAS-2, показав, що перевага десмотеплази над плацебо з ефектом дозової залежності можна спостерігати у пацієнтів з абсолютним об'ємом невідповідності від 50 3 3 3 см до 100 см і для пацієнтів з об'ємом невідповідності більше 100 см , тоді як в підгрупі з 3 абсолютним об'ємом невідповідності менше 50 см перевага десмотеплази над плацебо виявилася статистично незначущою (фіг. 5). Кореляція між мірою TIMI і об'ємом невідповідності/NIHSS У дослідженні DIAS-2 підгрупа пацієнтів з TIMI 0-1 демонструвала на вихідному рівні бальну оцінку NIHSS 13,0, тоді як пацієнти з TIMI 2-3 демонстрували на вихідному рівні бальну оцінку NIHSS 9,0 (таблиця 3). Ця кореляція основана на тому факті, що пацієнти з більш важким закупоренням, видно, можуть мати більш важкий інфаркт. Відповідно до цього міра TIMI також показує кореляцію з абсолютним об'ємом невідповідності, оскільки пацієнти з TIMI 0-1 3 3 виявляють об'єм невідповідності 167,7 см , а пацієнти з TIMI 2-3 об'єм невідповідності 53,5 см (таблиця 3). Міра TIMI і порушення протоколу, пов'язана з невідповідністю Аналіз карт-показників виявив, що 23 пацієнти в дослідженні DIAS-2 демонстрували відсутність неспівпадання/явного пенумбри. 11 з 23 пацієнтів без пенумбри виявилися респондерами (дали позитивну реакцію на лікування). Висновки: Ці дані показують, що пацієнти з очевидним закупоренням при TIMI (0-1) мають менше шансів на видужання без тромболітичної терапії, тоді як пацієнти з TIMI 2-3 на вихідному рівні, ймовірно, можуть досягнути непоганого видужання навіть без терапевтичного втручання. На основі повторного аналізу міри TIMI на вихідному рівні, яка корелює з бальною оцінкою NIHSS і абсолютним об'ємом невідповідності, можна вважати, що міра TIMI виявилася важливим фактором, що впливає на результати дослідження DIAS-2. ЛЕГЕНДИ ДО ТАБЛИЦЬ Таблиця 1. Вихідні характеристики для дослідження DIAS-2. Таблиця 2a. Показник відповіді на групу TIMI в дослідженні DIAS-2 в порівнянні з об'єднаною вибіркою пацієнтів в дослідженнях DIAS і DEDAS. Таблиця 2b. Показник відповіді на групу TIMI в дослідженні DIAS-2. Таблиця 2c. Показник відповіді на групу TIMI (тільки по даним M1) в дослідженні DIAS-2 в порівнянні з об'єднаною вибіркою пацієнтів в дослідженнях DIAS і DEDAS. Таблиця 3. Міра TIMI в зіставленні з бальною оцінкою NIHSS і об'ємом невідповідності в дослідженні DIAS-2. Таблиця 4. Оглядовий аналіз досліджень DIAS/DEDAS і DIAS-2 показує, що дослідження DIAS-2 включає пацієнтів з більш легким інсультом при меншому об'ємі невідповідності і відсутності закупорення судини. ЛЕГЕНДИ ДО ФІГУР Фіг. 1: Структура білка DSPA альфа 1. Фіг. 2: Структура білка альтеплази. Фіг. 3: Амінокислотна послідовність зрілого білка DSPA альфа 1. Фіг. 4: Показник відповіді в залежності від міри TIMI в об'єднаній вибірці пацієнтів досліджень DIAS, DEDAS і DIAS-2. Фіг. 5: Показник відповіді в залежності від невідповідності по даним МРТ в об'єднаній вибірці пацієнтів досліджень DIAS, DEDAS і DIAS-2. Фіг. 6: DIAS/DEDAS: Основні результати. Фіг. 7: DIAS-2: Основні результати. 3 Фіг. 8: Клінічна відповідь по об'єму невідповідності (≤120 см в зіставленні з >120 3 см ): При високому об'ємі невідповідності обидві дози десмотеплази демонструють значну перевагу над плацебо. 3 Фіг. 9: Розподіл TIMI у пацієнтів з об'ємом невідповідності >120 см При високому об'ємі невідповідності більшість пацієнтів з відсутністю закупорення судини/стенозу низької міри виключаються. Фіг. 10: Невідповідність в зіставленні із закупоренням судини: DIAS-2: Відбір пацієнтів з TIMI 0-1 = переважна більшість з невідповідністю. Фіг. 11: Клінічна відповідь у пацієнтів із закупоренням судини/стенозу високої міри (TIMI 0-1). У вибірці TIMI 0-1 клінічна відповідь на десмотеплазу (90 мкг/кг) і плацебо була узгоджувальним ефектом у всіх дослідженнях. Загальний розмір ефекту для дози 90 мкг/кг: 22%. 8 UA 100994 C2 Таблиця 1 Плацебо 9,0 73,0 58,7 41,3 27,0 73,0 NIHSS (медіана) Вік (медіана) [років] Чоловіки [%] Жінки [%] BL TIMI 0-1 [%] BL TIMI 2-3 [%] 90 мкг/кг 9,0 71,0 47,4 52,6 25,9 74,1 125 мкг/кг 9,0 73,5 43,9 56,1 35,5 64,5 Загалом 9,0 50,0 50,0 29,6 70,4 Таблиця 2а TIMI 0-1 Міра відповіді BL NIHSS (медіана) n % 14,0 3 15,0 14,0 6 40,0 13,5 10 62,5 14,0 16 51,6 14,0 19 37,3 14,0 3 17,6 14,0 5 35,7 9,5 6 27,3 10,5 11 30,6 13,0 14 26,4 n Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього 20 15 16 31 51 2 17 2 14 4 22 6 36 8 53 n 14 13 11 24 38 2 46 1 40 10 40 11 80 13 126 TIMI 2-3 Міра відповіді BL NIHSS (медіана) n % 8,0 5 35,7 9,0 5 38,5 8,0 8 72,7 8,5 13 54,2 8,0 18 47,4 8,0 26 56,5 9,0 20 50,0 9,0 16 40,0 9,0 36 45,0 9,0 62 49,2 Таблиця 2b TIMI 0-1 DIAS-2 Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього BL NIHSS (медіана) n 2 17 2 14 4 22 6 36 8 53 14,0 14,0 9,5 10,5 13,0 Міра відповіді n % 3 17,6 5 35,7 6 27,3 11 30,6 14 26,4 TIMI 2 BL NIHSS (медіана) n 1 16 13 3 15 3 28 4 44 8,5 10,0 11,0 11,0 10,0 TIMI 3 Міра відповіді n % 8 50,0 6 46,2 7 46,7 13 46,4 21 47,7 BL NIHSS (медіана) n 1 30 1 27 6 25 7 52 8 82 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 Міра відповіді n % 18 60,0 14 51,9 9 36,0 23 44,2 41 50,0 Таблиця 2c n Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього 16 10 12 22 38 2 15 1 11 3 17 6 28 8 43 TIMI 0-1 Міра відповіді BL NIHSS (медіана) n % 15,0 2 12,5 14,5 3 30,0 13,5 7 58,3 14,5 10 45,5 14,5 12 31,6 14,0 3 20,0 13,0 5 45,5 10,0 4 23,5 12,0 9 32,1 13,0 12 28,0 5 9 n 13 12 9 21 34 2 40 1 34 8 35 11 69 13 109 TIMI 2-3 Міра відповіді BL NIHSS (медіана) n % 8,0 5 38,5 9,0 4 33,3 9,0 7 77,7 9,0 11 54,2 8,5 16 47,0 9,0 20 50,0 9,0 16 47,0 9,0 12 34,2 9,0 28 40,5 9,0 48 44,0 UA 100994 C2 Таблиця 3 + Плацебо 90 мкг/кг 125 мкг/кг ΣDSPA Всього BL NIHSS (медіана) 14,0 14,0 9,5 10,5 13,0 TIMI 0-1 Невідповідність 3 (медіана) [см ] 173,7 202,5 119,3 151,2 167,7 TIMI 2-3 BL NIHSS (медіана) 8,0 9,0 9,0 9,0 9,0 Невідповідність 3 (медіана) [см ] 48,8 50,3 66,0 57,5 53,5 Таблиця 4 Плацебо DIAS/DEDAS DIAS-2 BL NIHSS медіана BL Об’єм пошкодження 3 (см , медіана) Абсолютний об’єм невідповідності 3 (см , медіана) BL TIMI 0-1 [%] 5 10 15 20 25 30 90 мкг/кг DIAS/DEDAS DIAS-2 125 мкг/кг DIAS/DEDAS DIAS-2 12 9 11 9 11 9 24 12 28 8 22 11 99 49 114 52 130 66 59 27 54 26 59 36 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 1. Застосування десмотеплази для виробництва лікарського засобу для лікування інсульту у пацієнта, при цьому вказаний пацієнт перед лікуванням відібраний по відповідності на вихідному рівні наступним критеріям: a) закупорення мозкової артерії, b) бальна оцінка NIHSS становить щонайменше 4, c) ступінь ТІМІ 0 або 1. 2. Застосування десмотеплази за п. 1, при цьому закупорення мозкової артерії або стеноз високого ступеня локалізовані в МСА, АСА або РСА або в їх гілках. 3. Застосування десмотеплази за п. 2, при цьому закупорення мозкової артерії або стеноз високого ступеня локалізовані в гілці М1 або М2 МСА, АСА або РСА. 4. Застосування десмотеплази за одним з попередніх пунктів, при цьому закупорення артерії має ТІМІ, що становить 0 або 1. 5. Застосування десмотеплази за одним з попередніх пунктів, при цьому пацієнт має інсульт з бальною оцінкою NIHSS, що становить щонайменше 8, переважно від 8 до 24 (включно). 6. Застосування десмотеплази за одним з попередніх пунктів, при цьому закупорення артерії оцінюють перед лікуванням за індивідуальними зображеннями. 7. Застосування десмотеплази за одним або більше з попередніх пунктів, при цьому пацієнт додатково охарактеризований однією або декількома з наступних ознак на вихідному рівні: a) гострий інфаркт не зачіпає більше ніж приблизно 1/3 території МСА або, по суті, всю територію АСА або РСА, і/або b) відсутність ІСН, SAH, AV мальформації, мозкової аневризми або пухлини мозку. 8. Застосування десмотеплази за одним або більше з попередніх пунктів, при цьому десмотеплази готують у вигляді складу для введення пацієнту в дозі від приблизно 90 до приблизно 125 мкг/кг ваги тіла, особливо приблизно 90 або приблизно 125 мкг/кг ваги тіла. 9. Застосування десмотеплази за одним або більше з попередніх пунктів пізніше 3 годин після появи інсульту. 10. Застосування десмотеплази за одним з попередніх пунктів в проміжку часу від 3 до 9 годин після появи симптомів інсульту. 10 UA 100994 C2 11 UA 100994 C2 12 UA 100994 C2 13 UA 100994 C2 14 UA 100994 C2 15 UA 100994 C2 16 UA 100994 C2 Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 17