Спосіб кріохірургічного лікування пухлин гіпофізу

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть применено для лечения новообразований гипофиза. Известны различные способы хирургического лечения опухолей гипофиза. Эти способы можно разделить на две основные группы: интракраниальные методы удаления опухолей гипофиза и экстракраниальные методы удаления аденом гипофиза. Вторая группа подразделяется в свою очередь на: трансназальный-транссфеноидальный. трансорбитальный-транссфеноидальный, глоточный доступ, стереотоксический трансназальный-транссфеноидальный. Анализ проведенных исследований показывает, что наиболее перспективным является криохирургический метод, позволяющий произвести значительное разрушение опухоли гипофиза с помощью низкой температуры (Rand R.W. Stereotactic transsfphenoidal cryohypophysectomy. - "Bull. Los Angeles neu-rol. Soc", 1964, v.29, p.40 - 48). Криохирургический метод с целью разрушения опухоли применяется различными авторами: Cooper, 1963г.; Кандель Э.И., 1974г.; Сипитый В.И., 1995г. Однако существующий метод криохирургического лечения опухолей гипофиза имеет свои недостатки: не всегда возможно провести криохирургическое разрушение опухоли без повреждения нормальной ткани гипофиза, а также избежать развития назальной ликвореи с последующим менингитом, повреждением хиазмы и т.д. (Wolker, 1967; Rand L.O., 1968; Hardy, 1969; Кандель Э.И., 1974г.). Наиболее близким по технической сущности к заявленному методу является метод, предложенный Канделем Э.И., Скляник А.Я., Атлас Д.В. "Стереотаксическая трансназальная криодеструкция аденом гипофиза. - В кн.: "Актуальные проблемы физиологии, биохимии и патологии эндокринной системы". - М., 1972. - С.20 - 21. Этот метод заключается в том, что подход к гипофизу осуществляется трансназально. По данным краниографии определяются размеры и формы турецкого седла. А величина опухоли и направление ее роста - при помощи пневмоцистернографии и ангиографии: Для разрушения стенок основной пазухи дна турецкого седла используется троакар диаметром 3 - 4мм, через который вводится криозонд и производится замораживание опухоли. Возможно несколько очагов замораживания опухоли. В отдельных случаях троакар вколачивали легким постукиванием молоточка. Основным недостатком данного метода является невозможность уточненного определения локализации опухоли, ее отношение к нормальной ткани гипофиза, а также ее размеров, что нередко приводит к значительному разрушению не только опухоли, но и здоровой ткани гипофиза. Это влечет за собой острую или хроническую гормональную недостаточность. В основу изобретения положена задача провести криохирургическое разрушение опухоли гипофиза путем селективной криодеструкции гипофиза при полном сохранении нормальной ткани гипофиза. Поставленная задача решается тем, что в известном способе, включающем низкотемпературное разрушение опухоли гипофиза, согласно изобретения, локализацию и размеры опухоли гипофиза и отношение ее к нормальному гипофизу уточняют с помощью ядерно-магнитной резонансной томографии. Низкотемпературное селективное и полное разрушение опухоли осуществляют криозондом диаметром 1,2мм. Тампонада дна турецкого седла производится герметическим его закрытием кусочками мышцы или синтетической губки при помощи биологического клея. Новизна данного метода состоит в том, что с помощью компьютерно-томографического исследования уточняется расположение опухоли в турецком седле и отношение ее с анатомическими образованиями хиазмально-силлярной области. Особенно важно установление четких границ между опухолью и здоровой тканью гипофиза. Затем производят селективную криодеструкцию гипофиза стереотаксическим трансназально-транссфеноидальным пункционным доступом. Костный дефект дна турецкого седла тампонируют мышцей или синтетической губкой при помощи биологического края. В послеоперационном периоде производят компьютерно-томографическое исследование гипофиза, определяют уровень гормонов гипофиза в крови. Способ выполняют следующим образом. Производят компьютерно-томографическое исследование гипофиза. При этом определяют локализацию направления роста, размеры и отношение опухоли к нормальной гипофизарной ткани. На снимках компьютерных томограмм наносят координаты в виде квадратной сетки 3 ´ 3мм, и рассчитывают размер и зоны селективной криодеструкции опухоли гипофиза. Больного укладывают в стереотаксический аппарат нашей конструкции, голову фиксируют в 3 точках (лобные бугры - затылочная кость). С помощью специального направляющего, фиксирующего устройства нашегоаппарата вводят трепан-направитель в полость носа. Производят рентген-контроль направления трепана в двух проекциях. Выполняют коррекцию направления трепана, и производят трепанацию передней стенки основной пазухи, аналогично трепанации кости корончатой фрезой. Трепан продвигается с помощью направителя к дну турецкого седла. На этом этапе производится очередной рентген-контроль для определения направления и места расположения трепана в двух проекциях. Внутренний диаметр трепана 1,6мм. Затем с помощью специальных фрез нашей конструкции накладывают фрезевое отверстие в дне турецкого седла. С помощью острого аспиратора диаметром 1,4мм производят пункцию твердой мозговой оболочки и биопсию гипофиза. После удаления аспиратора вводят биоптор и производят биопсию опухоли. Извлекают биоптор и в центр опухоли вводят криозонд диаметром 1,2мм под рентген-контролем в двух проекциях. Производят криодеструкцию опухоли. Извлекают криозонд, тампонада дна турецкого седла мышцей больного с биологическим клеем. Предложенный способ является физиологически обоснованным, позволяет осуществить полное низкотемпературное разрушение опухоли, сохранить здоровую ткань гипофиза, что способствует уменьшению эндокринных нарушений и более быстрому восстановлению нормальной функции гипофиза. Небольшой диаметр криозонда позволяет наложить ровное фрезевое отверстие в дне турецкого седла без отломков, что способствует хорошему смыканию краев твердой мозговой оболочки, а также тампонада отверстия дна турецкого седла, сводят к минимуму возможность ликвореи и связанные с нею осложнения. Операция малотравматична, что дает возможность проводить ее у ослабленных и престарелых больных. По способу прооперировано 23 больных. Всем больным в дооперационном периоде проводилось комплексное обследование: компьютерно-рентген-томографическое, ядерно-магнитная резонансная томография, эндокринной функции гипофиза, каротидная ангиография, пневмоцистернография, офтальмологическое обследование, а также обычные клинические методы обследования. Все больные после операции выписаны в удовлетворительном состоянии со значительным улучшением функции гипофиза в виде уменьшения эндокринных нарушений, улучшения зрительных функций, а также исчезновение ликворной гипертензии. Приводим следующее наблюдение. Больная Дубовая 1950г.р., проживающая в г. Изюме Харьковской области, поступила в нейрохирургическую клинику Харьковского государственного медицинского университета на базе областной клинической больницы 10.05.95 с жалобами на прогрессирующие снижение зрения, которое отмечает с сентября 1994г., отсутствие месячных в течение последних трех лет. Из анамнеза известно, что больная в связи с вышеперечисленными жалобами 1,5мес. находилась на стационарном лечении в глазном отделении ЦРБ с диагнозом: ретро-бульбарный неврит с переходом в атрофию диска зрительного нерва справа и частично слева. После лечения была выписана к труду. Однако в связи с прогрессивным ухудшением зрения работать не смогла и вновь была госпитализирована в глазное отделение по месту жительства. За период болезни больная значительно прибавила в весе. После консультации невропатолога, с диагнозом аденома гипофиза, больная была направлена в нейрохирургическое отделение ХОКБ. При поступлении обращает на себя внимание наличие ожирения II степени, лунообразное лицо. Со стороны других органов и систем без особенностей. Неврологический статус - сознание ясное. Глазные щели: s-d, зрачки симметричные, фотореакции слева ослаблены, справа прямая фотореакция практически отсутствует. Зрение слева снижено, справа - счет пальцев у лица. Отмечает ограничение поля зрения снаружи. Дополнительные исследования: клинические анализы крови, мочи в пределах нормы, белок, электролиты крови, коагулограмма также в пределах нормы, сахар крови - 5,5ммоль/л. Гормоны крови: Тз 0,7ммоль/л. /N 1,7 - 2,18/, Тч - 59,1ммоль/л /N 62 - 141ммоль/л/, пролактин - 200мкМЕ/мл. /N у женщин 106 610мкМЕ/л/. На рентгенограммах черепа в двух проекциях определяется деструкция турецкого седла. При компьютерно-томографическом исследовании с контрастным усилением определяется эндосупраселлярная аденома размерами 35 ´ 22 ´ 25мм. С наличием плотной капсулы и гиподенсивным содержимым. Остеопороз турецкого седла. Селярно-хиазмальные цистерны поджаты. Осмотр нейроофтальмолога: VOD - счет пальцев у лица, VOS = 0,7. Слева сужение поля зрения с темпоральной стороны до 10 градусов, с назальной стороны - до 40 градусов на белый цвет. Частичная атрофия зрительных нервов, более выраженная справа. Клинический диагноз: эндо-супраселлярная аденома гипофиза. Больной показано оперативное вмешательство трансназальным, транссфеноидальным доступом. Больная была консультирована ЛОРврачом. Патологии не выявлено. Для уточнения расположения и исключения патологии со стороны сонной артерии и кавернозного синуса, была произведена каротидная ангиография. Патологии не выявлено. Произведена операция: стереотаксическая трансназальная, транссфеноидальная селективная криодеструкция аденомы гипофиза вышеописанным способом. Гистологически - базофильная аденома гипофиза. Послеоперационное течение гладкое. Под контролем гормонов крови проводилась гормональная коррекция, симптоматическая терапия. Через две недели после операции данные осмотра нейроофтальмолога следующие: VOD = 0,1, VOS = 1,0, битемпоральная гемианопсия (слева - 70 градусов, справа - 65 градусов). Диски зрительных нервов более розовые, чем до операции. В течении месяца снизилась масса тела. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Предлагаемый способ является топографо-анатомически и физиологически обоснованным, способствующим сохранению нормальной функциональной деятельности гипофиза. Предложенный способ криохирургического лечения опухолей гипофиза по сравнению с существующими обладает следующими преимуществами: позволяет произвести селективное и полное низкотемпературное разрушение опухоли гипофиза, находящегося в полости турецкого седла. Использование предложенного метода способствует сохранению анатомической целостности гипофиза и более быстрому восстановлению его функциональной деятельности.