Спосіб лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема, до флебології, і може бути використана при лікуванні гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок (ГТГВНК). ГТТВНК - це тромбоз в системі нижньої порожнистої вени, на долю якого припадає біля 95% всіх венозних тромбозів. ГТТВНК має великий ризик виникнення таких небезпечних станів як тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) та посттромботичний синдром (ПТС) [2,3]. ТЕЛА є причиною 6-9% усіх летальних наслідків у хірургічних хворих, а при ПТС поєднується клапанна недостатність та хронічна венозна обструкція, що веде до інвалідизації пацієнтів і є основною причиною появи виразок. Існує багато способів лікування ГТГВНК, але вони недостатньо повні і ефективні [4,5]. В якості прототипу [1] обрано спосіб лікування ТГВНК який включає введення стрептази (1,5млн. ОД), гепарину (800-1500ОД/кг), сінкумару. Недоліками прототипу є: стрептаза (тромболітичний препарат) вводиться у загальний кровотік тому часто виникають геморагічні ускладнення у вигляді кровотеч [6], а внутрішньомязеве введення нефракціонованого гепарину (НФГ) є високим ризиком виникнення гематом та некрозу шкіри у місцях ін'єкцій, окрім того побічною дією гепаринотерапії є тромбоцитопенія, гіперкалієемія, гїпертригліцеридемія, остеопороз [6]. Щоб уникнути ви щеназваних побічних ефектів та ускладнень гепаринотерапії необхідно постійно слідкувати за рівнем гемостазіологічних параметрів. Проте підбір адекватної дози прямих та непрямих антикоагулянтів у стаціонарних умовах не є гарантом уникнення коливань гемостазіограми після виписки пацієнта, що є ризиком виникнення ТЕЛА та рецидивів тромбозу. А неадекватно підібрані дози антикоагулянтів є причиною порушення процесів реканалізіції, що веде до порушення відтоку крові у хворих з ГТГВНК і є причиною виникнення ПТС. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу комплексного лікування хворих з ГТГВНК. Поставлена задача вирішується наступним чином. У вену стопи ушкодженої кінцівки дозовано (інфузоматом) вводиться урокіназа 4400МО/кг стр унно впродовж 15хв., потім 10год. зі швидкістю 4400МО/кг за 1год. при зовнішній компресії гомілки 80мм рт.ст. з наступним підшкірним введенням клексану 1мг/кг 6-8 днів з переходом на варварин та вживанням впродовж 2 місяців 2таб. фло гензиму 3 рази/день. Суть методики полягає у наступному: Проводиться зовнішня компресія гомілки (80мм рт.ст.), що буде сприяти потраплянню урокінази через комуніканти у глибокі вени стопи, потім проводиться постановка флексулі відповідного діаметру у поверхневу венозну систему стопи ураженої кінцівки, з наступним під'єднанням до інфузомату. Введення тромболітика проводиться з допомогою інфозомату. Доза урокінази вираховується в залежності від маси пацієнта: 4400МО/кг струйно впродовж 15хв., потім інфузія зі швидкістю 4400МО/кг/год - 10 годин. Після закінчення тромболітичної терапії починається прийом клексану впродовж 6-8 днів у дозі 1мг/кг маси пацієнта з переходом на варфарин, доза якого корегується в залежності від рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). З першого дня захворювання до 2 місяців приймається флогензим - 2таб. З рази на день, як препарат, що має фібринолітичні властивості. Результати. Під спостереженням заходилося 27 хворих, з них 14 жінок та 13 чоловіків, з діагнозом ГТГВНК і початком виникнення захворювання не більше 3 днів, Діагноз ГТГВНК підтверджувався відповідною клінікою, дуплексним скануванням вен нижніх кінцівок у різні терміни після виникнення захворювання. Оцінювались дані коагулограми (АЧТЧ, фібриноген, тромбіновий час, протромбіновий індекс, AT III, Ф XIII, МНВ, етаноловий тест), визначалась кількость тромбоцитів та наявність Д-димеру. Лікування пацієнтів проводилось за схемою: тромболітик (системне або місцеве введення) - прямий антикоагулянт – непрямий антикоагулянт дезагрегант. 13 пацієнтам провилась місцева тромболітична терапія урокіназою та 14 - системна тромболітична терапія. Місцеве введення урокінази проводилось у початковий відділ великої підшкірної вени на стопі при зовнішній компресії гомілки, а системне - у ліктьову вену. Доза урокінази розраховувалась згідно маси пацієнта: 4400МО/кг стр уйно впродовж 15хв., потім інфузія зі швидкістю 4400МО/кг за 1год. впродовж 10год. Усі пацієнти отримували адекватну дезагрегантну, знеболюючу, спазмолітичну терапію, препарати нікотинової кислоти, флеботоніки, препарати системної ензимотерапії, непрямі антикоагулянти. У пацієнтів, яким проводилась місцева тромболітична терапія, спостерігався швидкий регрес деяких клінічних симптомів. Так, вже на 2год. проведення терапії у 10 (76,9%) пацієнтів зникли розпираючі болі в ураженій кінцівці, у 8 (61,5%) пацієнтів зникли болі по ходу судинного пучка, навіть у 4 (30,7%) пацієнтів зменшився набряк. За цей проміжок часу у гр упі системного введення тромболітика такі клінічні зміни відзначались тільки у 5 (35,7%) пацієнтів. На 3 добу проведення терапії відсутній набряк, ціаноз, розпираючі болі, місцеве підвищення шкірної температури, біль по ходу судинного пучка - у 12 (92,3%) пацієнтів при місцевому введенні та при системному введенні урокінази у 11 (78,5%) пацієнтів. На 12 добу терапії при місцевому введенні тромболітика відсутність клініки спостерігалась у всіх пацієнтів. При системному введенні урокінази відсутність клінічних ознак спостерігалось у 11 (78,5%) пацієнтів. У 4 (30,7%) пацієнтів, яким проводилась місцева тромболітична терапія урокіназою при ультразвуковому дослідженні з кольоровим доплеровським картуванням спостерігалась повна дезобструкція вен з візуалізацією клапанів та фазністю кровотоку по судині. Приклад 1. Хворий К., 28 років, поступив у відділення судинної хірургії ОКЛ на 2 день захворювання з діагнозом гострий венозний тромбоз справа, іліофеморальний сегмент. Скарги при поступленні: розпираючий біль у правій нижній кінцівці, збільшення в об'ємі кінцівки, важкість при ходьбі. При об'єктивному обстеженні права нижня кінцівка з ціанотичним забарвленням, збільшена в об'ємі на 16см, болючість по ходу судинного пучка. Діагноз підтверджено дуплексним скануванням вен нижніх кінцівок. Отримав лікування згідно схеми. Через 6 год. після початку терапії зникли розпираючі болі, зменшився набряк на 7см. На 8 день терапії набряк на стегні 2см, нижче відсутній. Пацієнта виписано на 14 день захворювання без скарг, стегно збільшене в об'ємі на 1см, з адекватно підібраними дозами варфарину, флогензиму. При проведенні дуплексного сканування - повне відновлення венозної прохідності. Приклад 2. Хворий Д., 32 роки поступив у відділення судинної хірургії ОКЛ на 3 день захворювання з діагнозом гострий венозний тромбоз справа, стегново-підколінний сегмент. Скарги при поступленні: розпираючий біль у правій нижній кінцівці, збільшення в об'ємі кінцівки. При об'єктивному обстеженні права нижня кінцівка з ціанотичним забарвленням, збільшена в об'ємі на 11см. Діагноз підтверджено дуплексним скануванням вен нижніх кінцівок. Отримав лікування згідно схеми. Через 4год. після початку терапії зникли розпираючі болі, зменшився набряк на 5см. На 8 день терапії набряк відсутній. Пацієнта виписано на 14 день захворювання без скарг, з адекватно підібраними дозами варфарину, флогензиму. При проведенні дуплексного сканування - повне відновлення венозної прохідності. Загальний результат. У пацієнтів, яким проводилась місцева тромболітична терапія, спостерігався швидший регрес клінічної симптоматики, що покращило ефективність лікування пацієнтів з ГТГВ, тобто місцеве введення тромболітиків дозволяє більш ефективно та швидко відновити кровотік по глибоких венах у порівнянні з його системним введенням і цим знизити частоту розвитку та ступінь важкості ПТС у хворих з ГТГВ. Окрім того, використання місцевого тромболізису зменшує часто ту виникнення кровотеч та побічних явищ, що супроводжують системний тромболізис. Література 1. Тромбоз вен нижних конечностей. Лечение и профилактика /В.Г. Мишалов, А.И. Осадчий, В.М. Селюк //Хірургія України.-2002.-№2.-С92-94. 2. Оценка риска возникновения венозного тромбоза и эмболии у хирургических больных /Саенко В.Ф., Мазур А.П., Грубник В.В. и др. //Клінічна хірургія. - 2003.-№8.-С.5-8. 3. Острый тромбоз вен нижних конечностей. Факторы риска, методы профилактики и лечения /Губка Ф.В., Перцов В.И., Губка В.А. и др. //Клінічна хірургія.-2003.-№3.-С.44-48. 4. Тураев П.И., Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А. Венозный тромбоз нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. - К.: Феникс, 2002.-117с. 5. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики /Саенко В.Ф., С ухарев И.И., Гомоляко И.В. и др. //Клінічна хірургія. - 2001.-№4.-С.5-10. 6. Современное состояние проблемы тромболизиса в лечении тромбоэмболии легочной артерии /В.Г. Мишалов, Н.Ю. Литвинова, А.И. Осадчий IIХірургія України.-2006.-№1 .-С.96-101.