Спосіб лікування тупих травм гортані, що супроводжуються вивихом черпакуватих хрящів

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения травматических поражений гортани, приводящих к стенозу гортани вследствие парамедианного положения неподвижных голосовых связок, и может быть использовано при лечении вывихов черпаловидных хря щей. Известны способы лечения больных с тупыми травмами гортани, приводящими к парамедианному положению голосовых складок, обусловленному посттравматическим рубцовым стенозом и атрезией гортани, а также ее параличом, заключающиеся в восстановлении просвета гортани путем экстраларингеальной латерофикации голосовой складки [1] или подслизистой резекции голосовой складки [2], а также путем поднадхрящичного истончения пластинок щитовидного хряща с о формлением ларингостомы [3], поднадхрящичной окончатой резекции щитовидного хряща с пексией складок [3], удалением голосовой складки вместе с черпаловидным хрящом [3] или редрессацией щитовидного хряща [3]. Однако перечисленные способы лечения имеют ряд недостатков, так как они: 1 - направлены на восстановление только дыхательной функции гортани, в то время, как голосовая функция значительно страдает, т.к. 2 - восстановление просвета гортани обеспечивается за счет значительного изменения анатомического строения голосообразующего аппарата гортани (т.е. способы являются в некоторой степени калечущими); 3 - вмешательство на хряща х характеризуется высоким процентом нагноительных осложнений; 4 - осуществление вышеназванных способов лечения требует специального оснащения; 5 - в случае формирования плановой ларингостомы способ осуществляется многоэтапно. Кроме того, хотя показанием по всем этим способам лечения является парамедионное положение одной или обеих складок, при этом не принимается во внимание, что парамедианное положение голосовых складок может быть обусловлено вывихом черпаловидных хрящей гортани. Известен также способ лечения травм гортани, приводящих к парамедианному положению голосовых складок, заключающийся в удалении черпаловидного хряща - аритенэктомия [3], - взятый нами в качестве прототипа. Способ основан на устранении анатомической структуры, фиксирующей положение голосовой складки. К недостаткам этого способа относится: удаление функционально значимых образований, обуславливающее временное расстройство функции глотания, что повышает риск аспирационных осложнений; необходимость проведения хирургического вмешательства на подготовительном этапе (предварительная трахеотомия), что повышает травматичность способа, а значит, и вероятность послеоперационных осложнений; значительное нарушение голосовой функции; длительность восстановления физиологического глотания. Кроме того способ-прототип, принимая во внимание роль черпаловидного хряща в определении положения голосовой складки, не учитывает патологическое состояние черпаловидного хряща, вызванное его вывихом при тупой травме гортани. В то же время известно, что при тупой травме гортани (механизм - удар, удавление) чаще всего страдают хрящи и суставы гортани - происходят их переломы и вывихи [4]. В основу изобретения поставлена задача создания способа лечения тупых травм гортани, сопровождающихся вывихом черпаловидных хрящей, в котором обеспечивается вправление черпаловидного хряща в его естественное положение с сохранением анатомических структур гортани и за счет этого осуществляется восстановление полноценных дыхательной, голосообразующей и защитной функций травмированной гортани. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения тупой травмы гортани, сопровождающейся вывихом черпаловидных хрящей содержащем фиксированную ларингоскопию, инжекционную искусственную вентиляцию легких, согласно изобретению, черпаловидный хрящ смещают до установки его в нормальное физиологическое положение в черпало-перстневидном суставе. Способ осуществляется следующим образом. В положении больного лежа на спине на операционном столе с запрокинутой головой производят интубацию трахеи по общепринятой методике, с помощью прямого клинка ларингоскопа выводят надгортанник и фиксируют гортань с помощью фиксирующего устройства, на груди больного (фиксированная ларингоскопия по Клайнзассеру), удаляют интубационную трубку и через специальное отверстие в ларингоскопе проводят воздуховод для проведения инжекционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Под контролем зрения прямым зажимом Микулича мягким нажимом кзади и наружу смещают черпаловидный хрящ до установки его в нормальное физиологическое положение в черпаловидном суставе, затем удаляют воздуховод и проводят повторную интубацию трахеи, снимают фиксированный ларингоскоп и, уменьшая дозу миорелаксантов, контролируют положение и движение черпаловидного хряща. При полном восстановлении движений операцию заканчивают, при неуспехе вправления - ее повторяют. Способ основан на представлении о черпало-перстневидном сочленении, как истинном суставе, т.е. синовиальном соединении - прерывном, подвижном, - характеризующимся наличием суставных поверхностей, суставной полости и суставной сумки, участвующем в перемещении отдельных костных или хрящевых рычагов относительно друг друга [5]. Суставная капсула черпало-перстневидного сустава, сочленяющего суставные поверхности перстневидного и черпаловидного хрящей подкреплена задней перстне-черпаловидной связкой. Движения в черпало-перстневидном суставе возможны вокруг вертикальной оси, кнаружи-кнутри, назад-вперед [6]. Таким образом черпало-перстневидный сустав подчиняется законам синдесмологии (артрологии) и в случае травматического вывиха может подлежать вправлению. В основе всех действий по вправлению вывихов лежит достижение надежного расслабления мускулатуры, т.к. вторичная мышечная ретракция, наступающая вслед за вывихом, прочно удерживает вывихнутую кость (хрящ) в порочном положении, препятствуя устранению вывиха. Умение вправить вывих - это прежде всего умение надежно расслабить мускулатур у [7]. Наркоз обеспечивает полную релаксацию и, следовательно, наилучшие условия для вправления. Следует иметь в виду, что вправление вывиха относится к неотложным меропрятиям легче производится и дает наилучшие результаты при свежих вывиха х, особенно непосредственно после травмы. В застарелых случаях закрытое вправление оказывается успешным примерно в 40% случаев, а зачастую оно вообще неосуществимо, и приходится производить открытое вправление, а иногда и резекцию сустава [7]. Предлагаемый способ лечения тупых травм гортани, сопровождающихся вывихом черпаловидного хряща, учитывает возможность развития стеноза гортани при парамедианном положении голосовых складок, обусловленном вывихом черпало-перстневидного сустава, и соответствует всем требованиям к обеспечению вправления вывиха. Пример 1. Больной Белоус Н.Г., 42 лет поступил в ЛОР-отделение ОКБ им. Калинина г.Донецка 17.02.94г. с жалобами на охриплость, легкое затруднение дыхания при физической нагрузке. Анамнез заболевания: три недели назад был избит - получил травму лица, шеи и гр удной клетки. Сразу же отметил афонию, затрудненное дыхание при физической нагрузке (подъем по лестнице). Не лечился. Через несколько дней появился слабый, хриплый голос. При поступлении ларингоскопия: вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Правая голосовая складка находится в парамедианном положении, неподвижна. Правый черпаловидный хрящ вывихн ут - смещен кнутри и вперед. Дыхательная щель достаточна для дыхания в покое. 19.02.94 произведено вправление правого черпаловидного хряща по описанной методике. В послеоперационном периоде был предписан голосовой покой. На первые же сутки после операции восстановлено полноценное дыхание, голос чистый. Ларингоскопически: реактивных послеоперационных явлений нет, подвижность гортани в полном объеме. Пример 1. Больной Филюшин В.И. 43 лет поступил в ЛОР-отделение ОКБ им. Калинина г.Донецка 19.04.94г. с жалобами на тупую боль в области шеи, охриплость, затрудненный вдох, общую слабость. Анамнез заболевания: накануне подвергся попытке удавления. При поступлении ларингоскопия: вход в гортань не изменен, слизистая оболочка розовая, отечная в области черпаловидных хрящей, больше слева. Левый черпаловидный хрящ вывихн ут - ротирован и смещен кнутри. Левая голосовая складка неподвижна в парамедианном положении. 28.04.94 произведено вправление левого черпаловидного хряща. Через два часа после операции отмечено полное восстановление дыхания и голосообразования. Голос чистый. Преимущества заявленного способа заключаются в этиопатогенетическом восстановлении нормальной анатомии и физиологии травмированной гортани в случае тупой ее травмы, приводящей к стенозу гортани в связи с вывихом черпаловидного хряща, удерживающем голосовые складки в парамедианном положении. Вмешательство по заявленному способу лечения проводится одномоментно, причем: сохраняются анатомические структуры; восстанавливаются все функции гортани; не требуется специальное оснащение; не требуетсяоперативное вмешательство на подготовительном этапе; возможность эспирационных осложнений сводится практически к нулю. Предлагаемый способ лечения может быть внедрен в практику ЛОР-стационаров без дополнительных экономических затрат.