Спосіб резекції гортані

Изобретение относится к хирургии, а именно оториноларингологии, к способам щадящего хирургического лечения рака гортани. Теоретические обоснования возможности выполнения различных видов резекций гортани были подтверждены работами М.И.Светлакова (1964 г.), В.С.Погосова (1966 г.), А.И.Пачеса (1988 г.) и др. и в настоящее время являются общепризнанными. Вместе с тем, решения вопроса об объеме удаляемых тканей при различных локализациях опухолей, дискутируются до настоящего времени. По мнению А.И.Пачеса, при локализации опухоли в области 2/3 голосовой складки, передней комиссуры, возможно применение переднебоковой частичной резекции гортани. При выполнении переднебоковой резекции гортани, как правило, формируется ларингостома, что значительно удлиняет сроки лечения, -а также трудовую и социальную реабилитацию. В отдельных случаях не удается восстановить все функции гортани (дыхательную) из-за большого объема удаляемых тканей. Известен способ хирургического лечения рака гортани - хордэктомия, который выполняется при поражении одной голосовой складки с сохранением ее подвижности. Частичное удаление складки оправдано только при срединной локализации опухоли и экзофитном росте [1]. При локализации опухоли на голосовой складке, когда процесс занимает передние ее отделы или распространяется на комиссуру, как правило, выполняется переднебоковая резекция гортани [2]. Этот способ наиболее близок по техническому решению и достигаемому результату. Для осуществления способапрототипа во время операции обнажаются передний и боковой отделы щитовидного хряща на стороне поражения. Затем хрящ рассекают вертикально на менее пораженной стороне, отступя на 5-10 мм от средней линии. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей вместе с голосовой и вестибулярной складками и переднебоковыми отделами щитовидного хряща. Пластику просвета гортани осуществляют либо одномоментно с использованием наружной надхрящницы, либо формируют ларингостому. Таким образом, способ-прототип предусматривает удаление обширного объема ткани, что является травматичным. При этом становится проблематичным возможность деканюляции и восстановления всех функций пораженной гортани. При формировании ларингостомы сроки реабилитации удлиняются на 2-3 месяца. В основу изобретения поставлена задача восстановления всех функций гортани при значительном уменьшении объема резецируемых тканей с обязательным соблюдением принципов абластики и сокращении сроков реабилитации за счет расширения просвета гортани и ранней деканюляции. Поставленная задача решается тем, что при поражении злокачественной опухолью голосовой складки с переходом на комиссуру, резецируют фрагмент щитовидного хряща, включающий в себя передние и боковые его отделы с подлежащими мягкими тканями, согласно изобретению, в области комиссуры выпиливают переднебоковой фрагмент щитовидного хряща, размером 15-10 мм с поднадхрящичным удалением голосовой складки в одном блоке с комиссу-рой. Сохраненная часть щитовидного хряща является надежным каркасом. Пластику просвета гортани выполняют мобилизованной вестибулярной складкой. Способ осуществляется следующим образом. Под местной инфильтрационной анестезией на уровне 11-І II или II1-IV трахеальных полуколец образуют трахеостому по общепринятой методике, в которую вводят интубационную трубку с раздувной манжеткой и переводят больного на общую анестезию. Производят вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от уровня подъязычной кости до уровня верхнего края перстневидного хряща. Тупо раздвигают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы и обнажают передние отделы щитовидного хряща. Щитовидный хрящ рассекают при помощи электродисковой пилы до внутренней надхрящницы, отступя в непораженную сторону 5-7 мм. В области щитоперстневидной мембраны вскрывают просвет гортани. Далее рассекают наружную надхрящницу и слизистую оболочку гортани снизу вверх по линии распила (рис. 1). Через образованную ларингостому уточняют размеры опухоли и окончательно решают вопрос об объеме удаляемых тканей. В проекции комиссуры производят два горизонтальных надпила сверху и снизу параллельно пораженной голосовой складке, длиной 15 мм до внутренней надхрящницы на расстоянии 10 мм друг от друга. Затем рассекают хрящ вертикально, соединяя дистальные края надпилов (рис. 2). Таким образом, становится мобильным прямоугольный фрагмент щитовидного хряща. Поднахрящнично выделяются мягкие ткани соответственно голосовой складке подскладочного отдела и гортанного желудочка (рис. 3). Затем ножницами, под контролем зрения, с соблюдением принципов абластики рассекают мягкие ткани вместе с внутренней надхрящницей параллельно пораженной голосовой складке по гортанному желудочку либо по нижнему отделу вестибулярной складки и в подскладочной области. Складку отсекают у голосового отростка черпаловидного хряща (рис. 4). При необходимости голосовой отросток может быть резецирован в одном блоке с удаляемыми тканями. Мобилизованная вестибулярная складка подшивается к слизистой оболочке подскладочного отдела гортани. При этом, не в одном из случаев, не наблюдалось натяжение тканей. После тщательного гемостаза рана ушивается послойно. Примеры конкретного выполнения способа. Πример 1. Больной К, 38 лет поступил в ЛОР-клинику ДОЛ КО 10,01.94 с жалобой на охриплость. Болеет около двух месяцев. Ранее к врачам не обращался. Ларингоскопия: бугристая опухоль с экзофитным ростом занимает передние отделы левой голосовой складки, распространяясь на комиссуру. Обе половины гортани подвижны. 11.01.94 - взята биопсия опухоли гортани. При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак, 19.01.94 больной оперирован по предлагаемой методике. Под местной инфильтрационной анестезией на уровне яремной вырезки произведена трахеостомия, при которой рассечены II и III полукольца трахеи. В трахеостому введена интубационная трубка и больной переведен на общую анестезию. Произведен вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от уровня нижнего края подъязычной кости до уровня верхнего края перстневидного хряща. Тупо разведены грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. В области "киля" отделена наружная надхрящница. Щитовидный хрящ распилен, отступя на 1 см вправо от средней линии. Надсечена щитоперстневидная мембрана. По линии распила хряща рассечены мягкие ткани гортани. Осмотр гортани: бугристая опухоль занимает предние 2/3 левой голосовой складки, переходит на комиссуру и на 1-2 мм захватывает передний отдел правой голосовой складки. В проекции комиссуры произведены два горизонтальных надпила электродисковым бором параллельно голосовой складке, длиной 15 мм на расстоянии 10 мм друг от друга. Края надпилов соединены. Распатором поднадхрящнично отделены мягкие ткани в проекции голосовой складки и гортанного желудочка. Ножницами произведен разрез по гортанному желудочку и параллельно ему по мягким тканям подскладочной области. Пораженная голосовая складка отсечена, отступя на 2 мм от голосового отростка черпаловидного хряща. Тупо мобилизована левая вестибулярная складка и по всей длине подшита к краю раны слизистой оболочки подскладочной области. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко. Больной деканюлирован через сутки. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на седьмой день. Трахеостома зажила вторичным натяжением. На 12 день больной выписан из стационара и амбулаторно получил курс лучевого лечения (54 Гр). Через 7 недель от начала комбинированного лечения приступил к работе. Πример 2. Больной Н., 43 лет, поступил в ЛОР - клинику ДОЛКО 06.04.93 с жалобами на охриплость. Более около 2 месяцев. За две недели до поступления в клинику была взята биопсия в больнице по месту жительства и при гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак с ороговением. Ларингоскопия: обе половины гортани подвижны. Левая голосовая складка бугриста, инфильтрирована. Инфильтрат распространяется от комиссуры и не доходит до черпаловидного хряща на 2-3 мм. 08.04.93 произведена операция по предлагаемой методике. Под местной инфильтрационной анестезией сформирована трахеостома в области III-IV трахеальных полуколец. В трахеостому введена интубационная трубка. Наркоз. Вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от уровня подъязычной кости до уровня верхнего края перстневидного хряща. Передние мышцы шеи тупо разведены, обнажен "киль", Щитовидный хрящ распилен, отступя на 5 мм от средней линии вправо. Два горизонтальных надпила параллельно голосовой складке на расстоянии 10 мм, дистальные концы которых затем соединены вертикальным надпилом. Поднадхрящично выделена голосовая складка. Учитывая, что опухолевый инфильтрат находится на расстоянии 3 мм от голосового отростка черпаловидного хряща, разрез слизистой оболочки произведен в области черпаловидного хряща и голосовой отросток отсечен и оставлен на препарате. Пластика просвета гортани мобилизованными местными тканями. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки больной деканюлирован. Рана зажила первичным натяжением. На 10 день после операции больной направлен в горонкодиспенсер для проведения курса лучевого лечения. Через 1,5 месяца от момента начала комбинированного лечения больной приступил к работе. По предложенной методике прооперировано 9 больных. У всех получен положительный функциональный результат. При сроках наблюдения до 2 лет продолженного роста и рецидива опухоли не наблюдалось. Использование данного способа хирургического лечения рака гортани не поддается конкретному расчету и будет представлять собой главным образом социальный эффект, который складывается из восстановления всех функций пораженной гортани и сокращения сроков реабилитации больных. Больные через 6-7 недель от начала лечения могут приступить к привычной трудовой деятельности.