Спосіб хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначений для хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітки (ЛДГК) у дітей. Лійкоподібна деформація грудної клітки є тяжким вродженим захворюванням, яке характеризується западанням грудини та передніх відділів ребер, зменшенням об'єму грудної клітки, стисканням життєво важливих органів - серця та легень і порушенням їх життєдіяльності. Дана аномалія не є фатальною, але вона проявляється як косметичними, так і функціональними розладами з боку серцево-судинної та дихальної систем, а також змінами обмінних процесів. Крім того, ЛДГК є такою патологією, яка може відобразитися на психічному стані дитини, на соціальних контактах, поведінці, взаємовідносинах з іншими дітьми. Лійкоподібна деформація є найчастішою вадою розвитку грудної клітки і зустрічається в межах 0,13-3,5% [1]. Основним методом лікування ЛДГК є хірургічний. Для її корекції запропоновано багато методів, але всі вони мають один виражений і суттєвий недолік - велику травматичність, що пов'язано з широким відшаруванням шкірних клаптів, видаленням всіх де формованих хрящів, стернотомією, відсіченням реберних дуг, значною крововтратою. Приблизно в 15% випадків розвивається пневмоторакс [2]. В 1987 році Donald Nuss запропонував спосіб хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей, який полягає в передньому розрізі грудної клітки, формуванні тунелю шля хом тупого розведення тканин під западанням в комбінації з проведенням дуги-пластини, яка розправляє лійкоподібну деформацію [З]. Однак, передній розтин грудної клітки є досить травматичною процедурою, супроводжується значною крововтратою, а формування тунелю та проведення дуги-пластини при такій операції часто призводять до появи пневмотораксу. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є операція, удосконалена Donald Nuss [4], при якій після поперечних розтинів по середньо-аксилярній лінії з обох боків, між ними формують тунель шляхом тупого розведення тканин під западанням, по ходу якого проводять дугу-пластину з розворотом її на 180°. Дугупластину в правильному положенні фіксують до ребер в поперечних розтинах. Такий спосіб хірургічного лікування є менш інвазійним, ніж попередній, але травматичність під час його виконання залишається неприйнятне високою, бо досить часто виникає не тільки пневмоторакс, але й можливе пошкодження серця та магістральних судин. Крім того, фіксація дуги-пластини під час такої операції є недостатньо надійною, що може призвести до її зміщення. Винахід, що заявляється, вирішує задачу створення оптимальних умов для менш травматичного формування тунелю під западанням грудної клітки та проведення дуги-пластини під ним за рахунок виконання додаткового субксифоїдального розтину по лінії передбачуваного тунелю під западанням. Отриманий технічний результат зводиться до зниження травматичності при хірургічному лікуванні лійкоподібної грудної клітки у дітей. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей, що включає виконання поперечних розтинів по середньоаксилярній лінії з обох боків, формування тунелю між ними шляхом тупого розведення тканин під западанням, проведення по ходу тунелю дуги-пластини з розворотом її на 180°, та наступної фіксації дуги-пластини до ребер в поперечних розтинах, згідно винаходу, додатково виконують поздовжній розтин в субксифоїдальному полі, тунель починають формувати з цього субксифоїдального розтину в бік поперечних розтинів по середньоаксилярній лінії, а дугупластину після розвороту в сформованому тунелі та фіксації до ребер додатково фіксують до ксифоїдального відростка. Відмінними ознаками винаходу є те, що додатково в субксифоїдальному полі виконують поздовжній розтин, з якого починають формувати тунель в бік поперечних розтинів, виконаних по середньоаксилярній лінії. Дугупластину після проведення по ходу тунелю та розвороту на 180° фіксують до ксифоїдального відростка. Саме ці технічні особливості операції знижують травматичність хірургічного лікування ЛДГК. Крім того, при цій операції досягають мінімальної крововтрати, ранньої активізації пацієнтів і більш надійної стабілізації грудної клітки. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок врахування анатомо-фізіологічних особливостей органів грудної клітки при цій патології. За доступними літературними даними такий спосіб хірургічної корекції лійкоподібної деформації грудної клітки невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: В положенні пацієнта лежачи на спині обидві його руки розводять в сторони для доступу до бокових поверхонь грудної клітки. Остаточно згинають до потрібної форми підготовлену раніше металічну дугу-пластину. Білатеральне по середньоаксилярній лінії поперечними розтинами довжиною до 4см розсікають м'які тканини до ребер в проекції IV міжребір'я. Також проводять поздовжній розтин такої ж довжини у субксифоїдальному полі. Мобілізують загрудинний простір під "лійкою". Через сформований тунель проводять затискач Kelly, доки він не з'явиться з протилежного боку. За допомогою цього затискача проводять направляючу стрічку. Цим же шляхом, вже за допомогою стрічки, проводять металічну дугу-пластину випуклістю донизу. Після того пластину повертають на 180°, щоб її випуклість була спрямована догори, піднімаючи грудину і передню стінку грудної клітки до необхідного положення. Пластину фіксують до ребер в бокових розтинах та додатково до ксифоїдального відростка. Рани пошарово зашивають із залишенням мікроіригатора за грудиною. Через 2 роки дугу необхідно видаляти. Приклад втілення винаходу. Хлопчик К., 2 роки, поступив 17.02.2002 року в клініку з діагнозом: ЛДГК ІІІ-го ступеня, симетрична форма, гіпоплазія лівої легені, лівобічний пазовий крипторхізм. В 2-денному віці прооперований за місцем проживання в ОДЛ з приводу лівобічної несправжньої діафрагмальної грижі. Протягом всього життя дитину турбували часті простудні захворювання (бронхіти, пневмонії) - до 3-4 раз на рік. До останньої госпіталізації дитина двічі поступала в клініку для корекції ЛДГК, але в зв'язку з гострою вірусною інфекцією виписувалась. 26.02.2002 року виконана операція за описаною методикою. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пневмотораксу не було. На 2-гу добу після операції дитина стала ходити. На 9-ту добу знято шви, а на 10-ту - в задовільному стані та з добрим косметичним ефектом хлопчик виписаний додому. Оглянутий повторно через 3 і 12 місяців після операції. Росте і розвивається добре. Косметичних і функціональних дефектів немає. У клініці дитячої хірургії НМУ з 2001 до 2003 року проведено 6 операцій за способом, що заявляється, при лікуванні лійкоподібної деформації грудної клітки. Відмічено, що операція стала менш травматичною: крововтрата під час її виконання не перевищувала 10мл, пневмотораксу та випадків пошкодження інших органів не було. Ретроспективний аналіз результатів 72 операцій, виконаних іншими способами показав високу частоту інтраопераційних ускладнень. Крововтрата досягала 200мл, у 5 із 72 дітей були випадки пневмотораксу. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов для формування тунелю під западанням грудної клітки та проведення дуги-пластини, операція стала менш травматичною. Додаткова фіксація дуги-пластини забезпечила надійну стабільність її. Список літератури. 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирур гия. Т.2. -СПб., Хардфорд, 1996. -С.168-184. 2. Fonkalsrud E. Surgical Management of Chest Wall Malformations in Childhood // Surg. Childh. Intern. -1996. Vol.4, No.2. -P.77-82. 3. Nuss D., Kelly, Jr. R.E., Croitoru D.P., Katz M.E. A 10-year re view of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // J. Pediatr. Surg. -1998. -Vol.33, No.4. -P.545-552. 4. Herba A., Swoveland В., Tagge E.P., Georgeson K., Othersen, Jr.H.B., Nuss D. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: Review of 251 cases // J. Pediatr. Surg. -2000. -Vol.35, No.2. -P.252-258.