Спосіб одноетапного лікування жовчокам’яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом або стенозом великого дуоденального сосочка

Корисна модель стосується медицини, а саме хірургії, і може бути використаною у лікуванні жовчокам'яної хвороби, ускладненої холедохолі пазом. стенозом великого дуоденального сосочка Існують два тактичних підходи хір ургічного лікування жовчокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітазом, стенозом великого дуоденального сосочка, механічною жовтяницею, холангітом. Перший полягає В одномоментному проведенні холецистектомії в сполученні із втручанням на загальній жовчній протоці та великому дуоденальному сосочку - одноетапний спосіб. Двоетапна техніка операції припускає спочатку ендоскопічну папілосфінктеротомію, а потім (другий етап) виконання холецистектомії. Лікування хворих з ускладненим перебігом жовчокам'яної хвороби пов'язане з певними труднощами Ще більші утруднення виникають при лікуванні хворих з високим операційним ризиком. Це стосується пацієнтів літнього і старечого віку, а також хворих з важкою супутньою патологією незалежно від віку. Саме це і викликає необхідність розробки нових малоінвазивних способів лікування цієї патології у даної групи хворих. Відомий спосіб лікування холедохолітіаза і стенозу великого дуоденального сосочка, який полягає у виконанні лапароскопічної холецистектомії і папілосфінктеротомії шляхом антеградного введення папілотома через міхурову протоку в дванадцятипалу кишку з подальшим розміщенням його в робочому положенні при зворотній тракції під. контролем дуоденоскопа для здійснення папілотомії. [Заявка РФ 97105256, МПК6 A 61B 17/00- Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка // Изобретения- -1990]. Спільними суттєвими ознаками корисної моделі і винаходу, що заявляється. є такі: - виконання холецистектомії. - одномоментне проведення папілосфінктеротомії. Цей спосіб є недостатньо ефективним саме із-за ускладнень, спричинених етапом накладання напруженого пневмоперитонеуму при виконанні лапароскопічної холецистектомії, що може привести до важких не прогнозованих розладів у роботі серцево-судинної та дихальної систем пацієнтів літнього і старечого віку, а також у хвори х з важкою супутньою патологією незалежно від віку. Також антеградне введення папілотома через куксу міхурової протоки в дванадцятипалу кишку може бути неможливим при наявності вклиненого конкременту в дистальній частині холедоха або при наявності напіліту в зоні стенозу великого дуоденального сосочка. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається. є спосіб, який полягає у виконанні лапароскопічної холецистектомії, дуоденоскопії, папілосфінктеротомії з використанням голчастого папілотому Перед папілотомією через міхурову протоку вводять у дванадцятипалу кишку фторопластовий зонд, по якому і виконують папілотомію, і який захищає задню стінку ампули сосочка і панкреатичну протоку від термічного ураження, (Малков И С, Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите. // Хирургия - 2004. - №7. - с 19-22 ). Спільними суттєвими ознаками найближчого аналогу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - виконання холецистектомії; - катетеризація холедоха через куксу міхурової протоки; - проведення дуоденоскопії та ендоскопічної папілосфінктеротомії. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що при лапароскопічній холецистектомії здійснюється накладання напруженого пневмоперитонеуму, що викликає тяжкі розлади у роботі серцево-судинної та дихальної систем у хворих лі тнього та старечого віку при наявності важкої супутньої соматичної патології. Також виконання папілотомії голчастим папілотомом більш небезпечне щодо ятрогенного пошкодження стінки дванадцятипалої кишки. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення одноетапного способу лікування жовчокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом. стенозом великого дуоденального сосочка шляхом введення додаткових етапів діагностики та оперативного втручання, що забезпечить підвищення ефективності лікування і зменшить кількість ускладнень та рецидивів. Поставлена задача вирішується тим. що у способі одноетапного лікування ускладненої жовчокам'яної хвороби шляхом виконання холецистектомії, катетеризації холедоха через куксу міхурової протоки, дуоденоскотї та ендоскопічної папілосфінктеротомії, новим є те, що холецистектомію виконують з правостороннього мікролапаротомного трансректального доступу з довжиною розрізу 5-7см, додатково проводять інтраопераційну холангіографію, а ендоскопічну папілосфінктеротомію проводять боковим папілотомом з подальшою дігоексгракцією. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Виконання холецистектомії із мікролапаротомного правостороннього трансректального доступу дає можливість здійснювати оперативне втручання у пацієнтів з групи високого операційно-анестезіологічного ризику, при цьому зменшується ризик виникнення ускладнень з боку серцево-судинної та ди хальної систем порівняно з холецистектомією яку виконують лапароскопічним способом. Правосторонній трансректальний доступ дає можливість хірургу оперувати безпосередньо в зоні шийки жовчного міхура, що дозволяє диференціювати елементи гепатодуоденальної зони і уникнути ятрогенних пошкоджень, які зустрічаються при виконанні лапароскопічної холецистектомії. Довжина розрізу 5-7см по своїй травматичності приблизно дорівнює лапароскопічній холецистектомії. Важливе значення має своєчасна діагностика ятрогенних пошкоджень підчас оперативного втручання та їх усунення, тому при виникненні ятрогенного пошкодження холедоха або стінки дванадцятипалої кишки підчас виконання папілотомії їх можна вчасно помітити і ліквідувати при використанні мікролапаротомного доступу, що значно складніше зробити під час лапароскопічної операції. Катетеризація холедоха через куксу міхурової протоки, а потім виконання інтраопераційної холангіографії дає можливість провести верифікацію діагнозу: конкремент, їхня кількість, локалізація, діаметр холедоха, наявність та ступінь стенозу великого дуоденального сосочка, а також дозволяє після папілотомії переконатись у відсутності резидуальних конкрементів та дослідити пасаж контрасту через великий дуоденальний сосок у дванадцятипалу кишку в післяопераційному періоді. Катетеризація холедоха дозволяє вводити в його просвіт забарвлену рідину (наприклад, фурацилін), що допомагає ендоскопісту в проведенні ретроградної канюляції великого дуоденального сосочка, а також введення антисептичних розчинів в просвіт холедоха є засобом санації його при наявності холангіту. Якщо катетер, введений в холедох, не проходить у дванадцятипалу кишку (стеноз, вклинений конкремент), то він випинає та фіксує великий дуоденальний сосочок, що дає можливість ендоскопісту провести спочатку діагностичну папілотомію голчастим папілотомом. а потім доповнити її за допомогою бокового папілотому на адекватну довжину. Знаходження катетера в загальній жовчній протоці дає можливість ендоскопісту зорієнтуватись у положенні папілотома щодо панкреатичної протоки та напрямку розрізу, що дає можливість зменшити кількість ускладнень з боку підшлункової залози та її протока. Використання бокового папілотома дає можливість виконати більш дозований, контрольований та лінійний розріз, ніж при використанні гольчастого папілотома, що зменшує вірогідність виникнення ятрогенних пошкоджень стінки дванадцятипалої кишки. Проведения літоекстракції дозволяє завершити оперативне втручання видаленням конкременту або конкрементів холедоха. то дає можливість переконатись у адекватності оперативного втручання. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить підвищити ефективність лікування та прискорити одужання хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком, знизити кількість ускладнення та рецидивів. Спосіб здійснюють таким чином. Усі пацієнти обстежуються за розробленим алгоритмом: стандартні загальноклінічні аналізи, ультразвукове дослідження. відеоезофагогастродуоденоскопія з оглядом великого дуоденального сосочка, комп'ютерна томографія, оцінка операційно-анестезіологічного ризику за ASА. Розріз виконують трансректально в проекції шийки жовчного міхура довжиною 5-7см під комбінованим внутрішньовенним наркозом з ШВЛ через ларингеальну маску. Під час виконання холецистектомії використовують допоміжне локальне освітлення за допомогою спеціального пристрою. Після етапу холецистектомії виконують дренування холедоха через куксу міхурової протоки поліхлорвініловим дренажем у напрямку дванадцятипалої кишки. Проводять інтраопераційну холангіографію: верифікація холедохолітіазу. стенозу великого дуоденального сосочка, діаметра холедоха. На цьому етапі виконують фібродуоденоскопію (дуоденоскоп TJF-30 фірми "Olympus"), оцінюють стан великого дуоденального сосочка. Якщо зонд проходить у дванадцятипалу кишку, то по ньому здійснюють канюляцію великого дуоденального сосочказ подальшою ендоскопічною папілосфінктеротомією боковим папілотомом. Якщо зонд не проходить у дванадцятипалу кишку то виконують спочатку діагностичну папілотомію голчастим папілотомом. Визначити місце проведення діагностичної папілотомії допомагає фіксація великого дуоденального сосочка введеним в нього під напругою зондом. Після проведення діагностичної папілотомії виконують папілотомію за допомогою бокового папілотому. Наступним етапом виконують літоекстракцію за допомогою корзинки Дорміа, одночасно проводять ревізію холедоха антеградно через куксу міхурової протоки зондом або катетером. На заключному етапі здійснюють контрольну інтраопераційну холангіографію для оцінки стану жовчних протоків та пасажу контрасту через великий дуоденальний сосочок. Завершують оперативне втручання дренуванням холедоха за Піковським та дренуванням підпечінкового простору. Приклад, Хвора Романько А.П., 1939 р.н., була госпіталізована в хірургічне відділення медсанчастини "Запоріжсталь" 23-03.2004р. з діагнозом: жовчокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітаз, стеноз великого дуоденального сосочка, рецидивуючий панкреатит. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба ІІІ ст., дисциркуляторна енцефалопатія. церебральний атеросклероз ІІІ ст. (і шемічний інсульт 2003р.), цистопієлонефрит в ст. загострення. Історія хвороби № 2276. Початок захворювання: біль в верхній частині живота, нудота, блювання. Дані обстежень: амілаза крові - 84г/г*л: В-фібриноген - "++": лейкоцити –8,1. ФЕГДС: гастродуоденіт, папіліт, жовч у дванадцятипалу кишку не надходить. УЗД: жовчний міхур S-образної форми, 75х40мм. стінка 4мм. конкременти середнього та малого калібру, холодок - 5мм, контури підшлункової залози нерівні, паренхіма підвищеної ехогенності, в нирках – мікроліти. Діагнози супутніх за хворювань підтверджено консультаціями терапевта. невропатолога, уролога. Операційно-анестезіологічний ризик за ASA – ІІІ ст. 5.4.2004р. здійснено оперативне втручання за способом, що пропонується, а саме: розріз виконують трансректально в проекції шийки жовчного міхура довжиною 5-7см під комбінованим внутрішньовенним наркозом з ШВЛ через ларингеальну маску Під час виконання холецистектоми використовують допоміжне локальне освітлення за допомогою спеціального пристрою. Після етапу холецистектомії виконують дренування холедоха через куксу міхурової протоки поліхлорвініловим дренажем у напрямку дванадцятипалої кишки. Проводять інтраопераційну холангіографію: верифікація холедохолітіазу, стенозу великого дуоденального сосочка, діаметра холедоха. На цьому етапі виконують фібродуоденоскопію (дуоденоскоп TJF-30 фірми "Olympus"), оцінюють стан великого дуоденального сосочка. По зонду здійснюють канюляцію великого дуоденального сосочка з подальшою ендоскопічною папілосфінктеротомією боковим папілотомом. Наступним етапом виконують ревізію холедоха за допомогою корзинки Дорміа, одночасно проводять ревізію холедоха антеградно через куксу міхурової протоки зондом або катетером. На заключному етапі здійснюють контрольну інтраопераційну холангіографію для оцінки стану жовчних протоків та пасажу контрасту через великий дуоденальний сосочок. Завершують оперативне втручання дренуванням холедоха за Піковським та дренуванням підпечінкового простору. Хвора була виписана у задовільному стані після нормалізації клініко-лабораторних показників.