Спосіб лікування ексудативного плевриту

1. Спосіб лікування ексудативного плевриту, який включає обробку операційного поля, виконання торакотомного розтину, видалення плевральної рідини й виконання торакоскопії 3 28876 лазерной и пучковой технологии// Итоги науки и техники. -М.: ВИНИТИ, 1989. - Т. 4. - С.44-48; Клебанов Г.И. Влияние перекисного окисления липидов на структуру и функционирование мембран и липопротеидов: Дис. ... д-ра биолог, наук. -М, 1991. 327с.]. Крім того, низькоінтенсивне лазерне випромінювання в адекватних режимах стимулює рецепторний апарат іммунокомпетентних кліток [Милованов О.В., Евстигенеев А.Р. Иммуномодулирующий эффект лазерного излучения// Имунология. 1988.- №4. - С.88-90]. У сукупності ці два механізми забезпечують більш швидке в порівнянні з відомими методами, склеювання плевральних листків один з одним і формування плевральних зрощень, що веде до скорочення строків лікування зазначеного захворювання. Спосіб здійснюється таким чином: операційне поле тричі обробляють розчином антисептика. У плевральну порожнину вводять торакопорти, так, щоб вони утворили трикутник, причому вершина уявлюваного трикутника спрямовано до голови пацієнта, а основа - до його ніг. Два порти встановлюють на міжребер’ї. Третій порт (для відеокамери) на три міжребер’я нижче й ледь попереду. Через один з портів за допомогою відсмоктувача евакуюють плевральну рідину й направляють її на цитологічне дослідження. Після повної евакуації ексудата через інший порт вводять видеокамеру й оглядають плевральну порожнину, при виявленні на плеврі патологічних змін з ураженої ділянки беруть біопсію. Після відеоторакоскопії й евакуації рідини в один з торакопортів уводиться ендоскопічній твердий затиск, за допомогою якого захоплюють ділянку париєнтальної плеври в зоні найбільш виражених патологічних змін. Далі, через інший торакопорт уводять 5 - мм металеву трубку - напрямовувач, через яку до зони операції підводять моноволоконий кварцовий світловід 400нм із оголеним торцем. Після контакту світловоду з париетальною плеврою через світловід подається ІФ-лазерне випромінювання довжиною хвилі 1,064мкм, генеруєме неодимовим А1Г-лазером. Потужність використовуваного для розсічення тканини випромінювання становить 20-39Вт. Шляхом послідовних впливів світловодом на париєтальну плевру висікають ділянку у вигляді квадрата розміром 6-8см. Розсічену плевру витягають через троакар за допомогою біопсійних щипців і направляють на дослідження. Потім у безконтактному режимі за допомогою того ж світловода коагулюють дефект париєнтальної плеври при щільності потужності 40-50Вт. Середня доза операції, що поглинає в час, енергії становить 10000-12000Дж. Плевральна порожнина дренується двома ПВХ тр убками, один із плевральних отворів ушивається. Дренажі включають на активну аспірацію. На 2-3 день видаляють трубки. Пацієнта виписують на 3-4 добу, масивні плевральні зрощення розвиваються на 5-7 добу. Залежно від етнології ЕП при встановленому діагнозі пацієнт одержує специфічну терапію. 4 Приводимо приклади конкретного виконання способу. Приклад 1. Хворий К., 1947 року народження, історія хвороби №1324/ТХ надійшов у відділення торакальної хірургії ОКБ зі скаргами на болі у грудя х праворуч, кашель із отхождением слизуватого мокротиння, задуху при незначному фізичному навантаженні, підвищення температури тіла до 39°С. Вважає себе хворим протягом 1 місяця, коли, зі слов хворого, з’явилися вище перераховані скарги. Перебував на амбулаторному лікуванні у терапевта районної поліклініки. Хворому була діагностована правобічна позалікарняна пневмонія. Одержував антибактеріальну, протизапальну, відхаркувальну та симптоматичну терапію. На фоні проведеного лікування стан хворого трохи покращився. На цьому фоні хворий припинив приймати призначене лікування, після чого стан знову погіршився. До вище перерахованих симптомів додалася задуха у спокої. Була виконана рентгенографія органів грудної клітки та виявлений правобічний субто тальний гідроторекс. Хворий направлений на консультацію до торакального хірурга ОКЛ, госпіталізований з діагнозом: правостороння нижньодолева пневмонія, правобічний субто тальний екссудативний плеврит. У день надходження пацієнтові виконали плевральну пункцію, вилучено близько 3 літрів серозної рідини. За результатами цитологічного дослідження атипічні клітки і БК не виявлені. Після пункції стан хворого покращився, значно зменшилася задуха, понизилася температура. Була призначена антибактеріальна, протизапальна, відхаркувальна та симптоматична терапія. На контрольній рентгеноскопії органів грудної клітки: кількість рідини в правій плевральній порожнині зменшилася до IV ребра, інфільтрація легеневої тканини в нижній частці збережена. Пацієнтові була виконана фібробронхоскопія, за даними якої виявлений ендобронхіт. На 2-гу добу виконали відеоторакоскопію з біопсією плеври й наступної лазерної відеоторакоскопической плеврэктомией. В умовах операційної пацієнтові виконана стандартна відеоторакоскопія, вилучена плевральна рідина, що залишилася, в обсязі 1,5л. Оглянуто плевральну порожнину, на париєнтальній плеврі є відкладення фібрину, легені в задніх відділах фіксовано до грудної стінки. Патологічних утворень не виявлено, лімфвоузли в середостінні не збільшені. Спайки розсічені, легені розправлені, фібрин вилучений, відправлений на дослідження. Дані експрес-біопсії: неспецифічне запалення. Для профілактики виникнення экссудативного плевриту надалі, вирішено виконати лазерну плевректомію. АІГнеодимовим лазером виконана плевректомія парие-тальної плеври на ділянці 6-8см по вище описаній методиці. На третю добу після операції дренажі вилучені, кількість рідини, що виділилася, - близько 350мл. У післяопераційному періоді одержував призначену раніше терапію. При контрольній рентгеноскопії органів грудної клітки на шосту добу: рідини не виявлено, тканина 5 28876 легенів фіксована до грудної стінки. Пацієнт виписаний для проходження амбулаторного лікування на 8 добу. При контрольному дослідженні через 1, 3, 6 місяців: рідини немає, видно плевральні зрощення. Отримано стійкий лікувальний ефект. Приклад 2. Пацієнт Д., 1938 року народження, історія хвороби №1735/ТХ Надійшов у відділення торакальной хірургії ОКЛ зі скаргами на болі в грудній клітці ліворуч, задуху при незначному фізичному навантаженні, кашель із кров’яним мокротинням. Відзначаються також періодичні підвищення темпратуры до 38,5°С. Вважає себе хворим протягом 6 місяців, коли, зі слів хворого, уперше з’явилися кашель, біль в грудній клітці ліворуч, а також підвищення температури. Через кілька місяців хворий почав відхаркувати мокротиння з домішкою крові. За медичною допомогою не звертався, лікувався самостійно. За останні два тижня стан різко погіршився, підсилилися болі, збільшилася кількість відокремлюваної крові. З’явилася задуха навіть при незначному навантаженні, температура значно підвищувалася. Хворий був спрямований на консультацію до торакального хірурга. При рентгенографії органів грудної клітки виявлена тінь із нечіткими контурами в корені лівої легені, а також рівень рідини до IV ребра. Призначена фібробронхоскопія: в отвірі лівого нижнедолевого бронха - пухлина, екзофітний ріст, контактно кровоточить. Узято ділянку пухлини на дослідження. Цитологія: дрібноклітинний рак. Для виявлення подальшої тактики рекомендовано виконати відеоторакоскопію з біопсією. Виконано стандартну відеоторакоскопію, вилучено 1,5 літра серозної рідини, в якій виявлені атипові клітини. На париєнтальній плеврі візіалізуються крейди до 5мм у діаметрі, диссемінати. Експресс-біопсія: mts дрібноклітинного раку. Виявлено збільшені лімфовузли в середостінні. Виконана лазерна плевректомія за вищевказаною методикою. Трубки вилучені на третій день, у плевральну порожнину введено блеоцин, 30мг. Пацієнт спрямований на подальше лікування в онкодишансер для проходження ад’ювантної хіміотерапії. При контрольному дослідженні через 2 тижні, 1 місяць, 3 місяці півроку, 1 рік - рецидивів плевриту не виявлено. Даний спосіб лікування був застосований в 50 хворих. 6