Спосіб лікування апендикулярного пілефлебіту

Спосіб лікування апендикулярного пілефлебіту, який включає апендектомію, локальне підведення антибіотиків у комплексі з димексидом, який відрізняє ться тим, що комплекс препаратів вводять заочеревинно в ілеоцекальну область. (19) (21) 2000095540 (22) 27.09.2000 (24) 15.05.2001 (33) UA (46) 15.05.2001, Бюл. № 4, 2001 р. (72) Короткий Валерій Миколайович, Колосович Ігор Володимирович 38780 розчин димексиду) у заочеревинний простір ілеоцекальної області, нами було поставлено гострий експеримент на 4 безпорідних собаках. У ньому тваринам заочеревинно замість антибіотика вводили барвник індиго-кармін у 10% розчині димексиду. Попередньо створювалась експериментальна модель пілефлебіту шля хом перев'язки прозору ворітної вени на 50% (тиск 250 мм вод. ст.). Кожні 5 хвилин виконували забори крові і з лімфи з відсепарованих нижньої порожнистої, портальної вен і з рудного лімфатичного протоку. Результати оцінювали електрофотоколориметрично (апарат КФК-2, СРСР). Отримали наступні дані: присутність барвника у лімфі виявили на 5±0,2 хвилині (максимальна концентрація - на 15±0,8 хвилині), появу його у загальній венозній системі - на 15,25±0,83 хвилині (максимальна концентрація на 30±1,2 хвилині), у портальній системі відповідно - на 14,5±1 хвилині (30±1,2 хвилині) після заочеревинною введення барвника з димексидом. Нами встановлено більш ранню появу барвника у портальній системі, ніж у загальній венозній, хоча градієнт тисків між ними досить великий (180-200 мм вод. ст.). На нашу думку, це зумовлено анатомічною будовою заочеревинною простору ілеоцекальної області. Димексид, введений заочеревинно в ілеоцекальну область у комплексі з барвником, попадає безпосередньо у судини оточини сліпої кишки (портальна система), проходячи через тонку фасцію Тольдта. Для того, щоб проникнути у систему нижньої порожнистої вени, димексид повинен подолати заочеревинну фасцію та потужний прошарок заочеревинної клітковини. Отже ні один з відомих шляхів введення лікарських препаратів в умовах апендикулярного пілефлебіту не забезпечував такого ефективного та швидкого проникнення їх у портальну систему. Крім того, нами у процесі клінічної апробації способу зареєстровано гіпокоагуляційні властивості 10% розчину димексиду, що важливо у патогенетичному лікуванні тромбозу вен портальної системи. Спосіб здійснюється наступним чином. Виконують лапаротомію за Волковичем-Д'яконовим та ревізію ілеоцекального кута. При наявності макроскопічних ознак пілефлебіту (ганіренозний аппендицит, ретроцекальне розташування червоподібного відростка на фоні перитоніту або периапендикулярною абсцесу, виявлення розширених, зеленуватого відтінку вен оточини відростка) у додаток до клініко-лабораторних (гіпертермія, озноб, прогресуюче погіршення стану хворого, біль у правому підребер'ї, збільшення печінки та селезінки, асцит, реактивний плеврит, жовтяниця, гіпербілірубінемія, гіперфібриногенемія та ін.) виконували типову апендектомію. Після проведення лаважа черевної порожнини тупим шляхом робили тунель у заочеревинній клітковині ілеоцекальної області та катетеризували його мікроіригатором. Черевну порожнину дренували трубчастим дренажем та ушивали. У післяопераційному періоді поряд з загальноприйнятими способами лікування пілефлебіту (інфузійна терапія) застосовували введення лікарських препаратів через мікроіригатор. Нами використовувалась наступна комбінація препаратів: антибіотики, переважно b-лактамні, в поєднанні з 10% розчином димексиду двічі на добу (курс до зникнення клініко-лабораторних проявів захво рювання). У випадку, коли ускладнення виникало через кілька днів після апендектомії, дренування заочеревинною простору ілеоцекальної області виконували під місцевою анестезією за допомогою троакара по гребеню здухвинної кістки, просуваючи останній на глибину 7-10 см, з наступним проведенням за провідником і поліхлорвінілового мікроіригатора. Приклади конкретного виконання. Приклад 1. Хворий Н., 42 роки, історія хвороби №12220. Діагноз: гострий гангренозний апендицит, тифліт, апендикулярний пілефлебіт, місцевий перитоніт. Поступив у клініку 30.11.90 p. зі скаргами на озноб, підвищення температури до 39°С, нудоту, блювоту, біль у животі, іктеричністю склер. Хворіє протягом 3-х діб. Лабораторні аналізи при госпіталізації: лейкоцити крові 22,0´109/л, протромбіновий індекс 103%, фібриноген 13,2 мкмоль/л, фібриноген В ++, толерантність плазми до шпарину 5хвил.12сек., білірубін - загальний 40 мкмоль/л, прямий 22 мкмоль/л. 30.11.90 p. хворому виконано операцію апендектомію, дренування черевної порожнини та заочеревинною простору. Під час операції гангренозно змінений відросток розташований ретроцекально, оточина його містить розширені зеленуваті вени. У післяопераційному періоді введення суміші лікарських препаратів заочеревинно здійснювали протягом 10 днів. Нормалізацію клінічних та лабораторних показників зареєстровано 10.12.90 p. Виписаний з стаціонару 20.12.90 p. (19 доба) у задовільному стані. Контрольні обстеження через 1 місяць, 6 місяців та 1 рік патології з боку портальної системи не виявлено. Враховуючи, що пілефлебіт найбільш часто зустрічається у хворих на деструктивний апендицит, розташований ретроцекально на фоні перитоніту або периапендикулярного абсцесу, а його розвиток та перебіг не завжди реєструється клініко-лабораторно (4), нами виділено групу ризику розвитку даного ускладнення, у лікуванні якої ми також використовували розроблений спосіб. Приклад 2. Хворий 3., 88 років, історія хвороби №1377. Діагноз: гострий гангренозний апендицит, місцевий перитоніт. Поступив до клініки 4.02.91 p. з скаргами на озноб, гіпертермію (до 39'С), біль у живої і, блювоту. Хворіє протягом 2-х діб. 4.02.91 p. хворому виконана операція: апендектомія, дренування черевної порожнини та заочеревинного простору. Під час операції гангренозно змінений відросток розташований ретроперитонеально, у черевній порожнині біля 150 мл серозною ексудату. Хворому не проводилось загальноприйняте лікування пілефлебігу. Введення антибіотиків з димексидом заочеревинно у ілеоцекальну область виконувалось протягом тижня. Динаміка лабораторних показників крові: 4.02.91 – лейкоцити - 15,0´109/л, фібрипоген - 12,8 мкмоль/л, фібриноген В ++, толерантність плазми до гепарину-4 хвил. 15сек., протромбіновий індекс - 105%, білірубін загальний - 27 та непрямий - 20 мкмоль/л. 11.02.91 - лейкоцити-5,8´109/л, фібриноген9,3мкмоль/л, фібриноген В -, толерантність плазми до гепарину-7хвил.15сек., протромбіновий індекс 2 38780 85%, білірубін загальний - 17 та непрямий - 17 мкмоль/л. Виписаний з клініки 14.02.91 p. (10 доба) у задовільному стані. Контроль через 2 місяць - патології з боку печінки та портальної системи не виявлено. Спосіб апробовано у 1-му та 2-му хірургічни х втіленнях МКЛ №4 м. Києва. За даною методикою прооперовано 5 хворих на пілефлебіт та 50 хворих групи ризику у період з 1990 до 2000 pp., середня тривалість спостереження за хворими - 5 років. Отримані результати порівнювались з результатами лікування хворих шля хом трансумбілікального введення лікарських препаратів. Згідно літературних даних, після використання прототипу летальність серед хворих складає 47,5% (з 40 хворих на пілефлебіт померло 19)(1). У той час, як застосування розробленого способу дозволило уникнути летальних випадків. У зв'язку з тим, що дана патологія зустрічається порівняно рідко і нами зареєстровано усього 5 випадків розвитку пілефлебіту, хоча лікування усіх випадків і дало позитивний ефект, ми можемо говорити тільки про тенденцію, але не про статистичну достовірність наведених даних по зменшенню летальності при пілефлебіті (Р>0,05). У той час, як статистична обробка результатів лікування хворих групи ризику вказує на те, що виконання даного способу забезпечує статистичне вірогідне зменшення летальності при апендикулярному пілефлебіті (Р