Спосіб ранньої діагностики неолігуричної форми гострої ниркової недостатності у пацієнток з прееклампсією

Спосіб ранньої діагностики неолігуричної форми гострої ниркової недостатності у пацієнток з прееклампсією, що включає вивчення концентраційної функції нирок на підставі визначення показників азотистого обміну, який відрізняється тим, що додатково досліджують водно-електролітний обмін, кліренс вільної води і при його значеннях 0,3 мл/хв та більше діагностують неолігуричну форму гострої ниркової недостатності. (19) (21) u200812505 (22) 24.10.2008 (24) 10.03.2009 (46) 10.03.2009, Бюл.№ 5, 2009 р. (72) ЧЕРНІЙ ВОЛОДИМИР ІЛЛІЧ, U A, КАБАНЬКО ТЕТЯНА ПАВЛІВН А, U A, КОЛЕСНІКОВА ТЕТЯНА ІВАНІВН А, U A, БАЛАЦЬКО ВІКТОРІЯ СЕРГІЇВНА, UA (73) ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО, U A 3 39797 рах), повністю очищеної від осмотичне активних речовин за 1 хвилину, по формулі: С осм = (V мл/хв * Осм с ) / Осм пл, де V мл/хв - швидкість сечовиділення, мл/хв Осмотичний кліренс є виділеною нирками в зовнішнє середовище частина позаклітинної рідини, що вміщає всі належні ренальній екскреції розчинені речовини. Кліренс вільної води (КВВ) є різницею між хвилинним діурезом і осмотичним кліренсом: КВВ = V мл/хв - С осм, тобто КВВ - об'єм кінцевої сечі, з якої нефрони видалили всі розчинені в ній речовини. При значеннях КВВ -0,3мл/хв та більш діагностується неолігурична ренальна форма ГНН, що свідчить про глибокі морфологічні пошкодження з втратою гипертонічності мозкової речовини нирок. Показники КВВ від -0,3мл/хв до -1,2мл/хв вказують на неолігуричну преренальну форму ГНН та на часткове збереження концентраційної функції нирок; зменшення цього показника до рівня нижче 1,2мл/хв свідчи ть про повне збереження концетраційної функції нирок. Наводимо конкретні приклади здійснення способу діагностики неолігуричної ренальної та преренальної форм порушення функції нирок у пацієнток з прееклампсією. Приклад 1. Вагітна А., 36 років, історія пологів №206, знаходилась на лікуванні у відділенні акушерської реанімації ДОКТМО з 10.01.2007 р. по 16.05.2007 p. з діагнозом при госпіталізації: Вагітність 2, 22-23 тижня. Вікова первородяща. Прееклампсія легкого ступеню. Вагітній проводилась комплексна терапія, яка включала вітаміни, седативну терапію (рослинні препарати), магнезіальну терапію, гіпотензивні препарати (згідно типу гемодинаміки), препарати, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції. На цьому етапі показники азотистого обміну були наступні: сечовина плазми 6,0ммоль/л, креатинін плазми - 0,060ммоль/л; загальний аналіз сечі: білок - 0,07г/л, відносна щільність 1015, мікроскопія без особливостей. Вивчення КВВ: осмолярність плазми - 286мОсм/л, осмолярність сечі - 380мОсм/л, І осм - 1,34, С осм - 1,86, КВВ=(-0,46мл/хв). З наведеного клінічного прикладу видно, що ні загальний аналіз сечі, ні показники азотистого обміну не відображають ні наявність, ні форму порушення функції нирок; хоча добовий діурез складав 2000мл, показник КВВ 0,46мл/хв свідчить про виражену преренальну неолігуричну форму ГНН при прееклампсії легкого ступеню. Вагітна надалі продовжувала отримувати комплексну інтенсивну терапію. При терміні вагітності 29 тижня добовий діурез складав 1500мл, хвилинний діурез 1,041мл/хв. Загальний аналіз сечі (12.02.2007): білок - відсутній, відносна щільність 1020, мікроскопія без особливостей. Проба Реберга: клубочкова фільтрація - 56мл/хв., клубочкова реабсорбція - 98%. Вивчення КВВ: осмолярність плазми - 297мОсм/л, осмолярність сечі 381мОсм/л, І осм - 1,28, С осм - 1,33, КВВ=(0,29мл/хв). Показник КВВ (-0,29мл/хв) чітко вказує на реальну неолігуричну форму ГНН. В динаміці загальний аналіз сечі: білок - 0,57г/л, відносна щільність 1012, циліндри гіалінові 0-1-1 в полі зо 4 ру; показники азотистого обміну: сечовина 3,2ммоль/л, креатинін - 0,060ммоль/л. Проба Реберга: клубочкова фільтрація - 40мл/хв., клубочкова реабсорбція - 97,8%. Вивчення КВВ: осмолярність плазми - 282мОсм/л, осмолярність сечі 303мОсм/л, І осм - 1,07, С осм - 1,62, КВВ=(0,1мл/хв). Результат вивчення КВВ (-0,1мл/хв) діагностує реальну неолігуричну форму ГНН та свідчить про глибокі морфологічні враження з утратою гіпертонічності мозкової речовини нирок, що клінічне проявляється порушенням концентраційної та фільтраційної функції нирок. Враховуючи дані клініко-лабораторних даних вивчення функції нирок було встановлено діагноз: Вагітність 2, 3233 тижня. Вікова первородяща. Прееклампсія середнього ступеню. 23.03.07 в загальному аналізу сечі білок склав: 1,02г/л - 2г/л; показники азотистого обміну: сечовина - 8,3ммоль/л, креатинін 0,102ммоль/л. Враховуючи відсутність ефекту від інтенсивної терапії прееклампсії середнього ступеню важкості, наростання протеїнурії, порушення функції нирок 23.03.07 було виконано кесарив розтин. З приведеного клінічного прикладу видно, що ні загальний аналіз сечі, ні показники азотного обміну не відображали порушення функції нирок у вагітної, а вивчення КВВ раніш за інших показників діагностує порушення концентраційної функції нирок. Приклад 2. Породілля З., 21 рік, історія пологів №871, знаходилася на лікуванні у відділенні акушерської реанімації ДОКТМО з 2.07.06 по 8.07.06 p. Діагноз: Вагітність 1, 32-33 тижнів. Багатоплідна вагітність: двійня. Важка Прееклампсія. Пологи 1, патологічні. Операція кесарив розтин. ГНН у стадії олігоанурії. Породіллі проводилася комплексна консервативна терапія ГНН. На цьому етапі показники азотистого обміну були наступними: сечовина плазми - 5,5ммоль/л, креатинін плазми 0,100ммоль/л, осмолярність плазми - 301мОсм/л, осмолярність сечі - 402мОсм/л, Na+ плазми 134ммоль/л, КВВ = (-0,251мл/хв). У наведеному прикладі видно, що показники сечовини та креатиніну не відображають ні наявність ГНН, ні її форму. Показник КВВ - 0,251мл/хв діагностує, що у породіллі ренальна неолігурична форма ГНН порушення функції нирок, що вимагає змін якості та способу лікування. Приклад 3. Породілля П., 27 рік, історія пологів №672, знаходилася на лікуванні у відділенні акушерської реанімації ДОКТМО з 30.05.06 по 2.06.06 р. Діагноз: Вагітність 2, 37-38 тижнів. Важка Прееклампсія. Пологи 1, патологічні. Операція кесарив розтин. Породіллі проводилася комплексна консервативна терапія, що включала: гіпотензивні препарати у відповідності з типом гемодинаміки, антибактеріальну терапію, препарати для поліпшення мікроциркуляції. На цьому етапі показники азотного обміну були наступними: сечовина плазми - 6,4ммоль/л, креатинін плазми 0,072ммоль/л, осмолярність плазми - 300мОсм/л, осмолярність сечі - 841мОсм/л, Na+ плазми 138ммоль/л, КВВ = -0,995мл/хв. У наведеному прикладі видно, що показники сечовини і креатиніну не відображають порушення функції нирок. По 5 39797 казник КВВ - 0,995мл/хв свідчить, що у породіллі преренальна неолігурична форма ГНН, що вимагає змін в якості та об'ємі інфузійної терапії. З приведених прикладів видно, що традиційне використовування показників для оцінки функції нирок (сечовина, креатинін) не відображають форму порушення нирок: преренальну або ренальну, що в клінічній практиці приводить до неправильного вибору засобів і методів лікування ГГН. Визначення КВВ на етапах лікування пацієнток з прееклампсією, ускладненою ГНН з гіпергідратацією, дозволяє клініцистам побудувати адекватну за якістю і об'єму інфузійну терапію, що надає можливість повноцінно реабілітувати функцію нирок та запобігти хронізації процесу. Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 6 Таким чином, перевагою даного способу ранньої діагностики неолігуричної форми ГНН порушення концентраційної функції нирок (ренальна або преренальна форма) у пацієнток з прееклампсією, ускладненої ГНН, полягає у тому, що вивчення водно-електролітного обміну з використанням показника кліренсу вільної води (КВВ) є надійнішим критерієм оцінки форми порушення функції нирок, що дозволяє клініцистам своєчасно обирати оптимальні препарати і засоби для лікування такого важкого ускладнення як ГНН. Джерела інформації: 1. Г.И. Назаренко, А.А. Кишк ун Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - Москва, « Медицина», 2000. - С. 210-219. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601